Item 280 - Ascite 🔥

Question 1

Définiton Ascite

Answer 1

• épanchement libre dans la cavité péritonéale
• L’hémopéritoine est exclu de cette définition.

Question 2

Les 2 causes les + fréquentes d’ascite sont

Answer 2

• Cirrhose compliquée d’HTP
• Carcinose péritonéale

Question 3

Caractéristiques de liquide d’ascite

Answer 3

• Macroscopie
  
  • normalement citrin
  • aspect chyleux = compression lymphatique
  • ascite hémorragique = ascite néoplasique
  • mais l’aspect macroscopique est très peu Sp
• Analyse biochimique
  
  • taux de protides
    
    • si > 25g/L = exsudat = inflammation et vaisseaux lésées
    • si < 25 g/L = transsudat = ↑P_{hydrostatique} ☞ ↑Perméabilité veineuse
      
      • L’ascite de la cirrhose est habituellement pauvre en protides.
  • Gradient d’albumine
    
    • Δ entre le taux plasmatique d’albumine et le taux en protéines de l’ascite
    • si Δ > 11 g/L = ascite de cirrhose +++
• Comptage des cellules
  
  • Systématique
  • Pour écarter une infection spontanée
  • Seule l’ascite de la cirrhose peut s’infecter spontanément.
  • ☠️ Pronostic vital
  • Si PNN > 250/mm³ ☞ diagnostic ✅ d’infection
  • En cas de liquide hémorragique
    
    • doser l’Ht qui écarte un hémopéritoine
    • Un taux très élevé de PNN (plusieurs milliers/mm³) devra faire rechercher une perforation d’organe creux.
• Analyse 🧫
  
  • Flacons d’hémocultures ☞ ATB si germe identifié (40% des cas)

Question 4

connaître les étapes de la démarche diagnostique clinique et paraclinique

Answer 4

Démarche diagnostique

• Étape 1 : ascite présente ou absente ?
  
  • Examen clinique si distension abdominale visible
    
    • Matité déclive dans les flancs dont la sensibilité et la spécificité ne sont toutefois que de 70% environ pour le diagnostic d’ascite et dont la présence témoigne d’un volume d’ascite d’au moins 1500 mL.
    • Chez le patient obèse, la mise en évidence de ces signes peut être difficile. Les diagnostics différentiels à évoquer sont un globe vésical (matité́ hypogastrique à limite supérieure concave vers le bas et non mobile) et un volumineux kyste (ovarien, rénal ou hépatique).
    • En cas de volumineuse ascite, une hernie abdominale peut apparaître. Il existe un risque d’étranglement et de rupture d’une éventuelle hernie ombilicale.
• Étape 2 : mécanisme et cause ?
  
  • On retiendra
    
    • exsudat = étiologie cardiaque (ICD💙, péricardite🔥)
    • transsudat = étiologie de cirrhose, thrombose porte

Question 5

Éléments sémiologiques d’orientation étiologique face à une ascite

Entre cirrhose et carcinose

Answer 5

Question 6

Connaitre les examens d’imagerie de première intention devant une ascite

Answer 6

• échographie abdominale en 1ère intention
• Si la cause n’est pas connue et si l’échographie ne la met pas en évidence
  
  • compléter par un TDM IV+
  • ou IRM IV+ (IRM hépatique peut être demandée)