Item 285 - Diarrhée chronique 🔥

Question 1

Connaître la définition d’une diarrhée chronique

Answer 1

• Selon OMS : > 3 selles / jour molles à liquides
• Si doute diagnostique : selles > 300 g/24h (sur 3 jours consécutifs)
• La chronicité est définie par une durée supérieure à 4 semaines.

Question 2

Les ③ ΔΔ

Answer 2

• ① Un syndrome rectal
• ② L’incontinence fécale
• ③ La fausse diarrhée du constipé
  
  • émissions glaireuses associées à des selles dures (scybales)

Question 3

Citer les ⑤ mécanismes classiques de diarrhée

Answer 3

1. Sécrétoire
2. Motrice
3. Osmotique
4. Malabsorption = stéatorrhée
5. Lésionnelle

Question 4

diarrhée sécrétoire

Answer 4

• En cas de diarrhée sécrétoire
  
  • sécrétions digestives > capacités d’absorption hydroélectrolytique de l’intestin grêle et/ou du côlon.
  • Selles très liquides
  • Volume très variable (parfois importan)
  • Avec un risque de déshydratation et d’hypokaliémie*.
• L’hypokaliémie* est une complication commune aux vomissements et à la diarrhée.
  
  • Vomissements ☞ hypokaliémie + alcalose hypochlorémique + IRf (hypovolémie)
  • Diarrhées ☞ hypokaliémie + acidose hypochlorémique + IRf (hypovolémie)

Question 5

La diarrhée motrice

Answer 5

La diarrhée motrice est II^aire à une accélération du transit intestinal.

• L’interrogatoire sur le volume et l’horaire des émissions est très important.
• La diarrhée motrice est souvent constituée de selles fréquentes fractionnées le matin et PP*
• Pouvant contenir des résidus d’aliments ou des médicaments ingérés < 8h avant
• Les ralentisseurs du transit (cf 📸) sont souvent efficaces.
• ⦰ AEG IIaire à la diarrhée (toutefois, l’étiologie de la diarrhée peut causer un amaigrissement comme l’hyperthyroïdie)

PP* : post prandial

Question 6

La diarrhée osmotique

Answer 6

La diarrhée osmotique est secondaire à la présence de molécules peu ou non absorbables dans la lumière intestinale et à fort pouvoir osmotique, responsables d’une séquestration hydrique luminale.

• Les manifestations cliniques de la diarrhée osmotique dépendent de l’agent osmotique en cause.
• Les selles sont souvent
  
  • liquides
  • mousseuses
  • signe associé : météorisme abdominal
  • signe associé : flatulence en cas d’agent fermentescible
    
    • (intolérance au lactose ou fréquemment aux FODMAPs, cf. item 284)
• Cessent immédiatement à l’arrêt de l’ingestion de l’agent responsable (médicament ou aliment). Il n’y a pas de retentissement sur l’état général.

Question 7

Malabsorption : la stéatorrhée

Answer 7

La diarrhée par malabsorption se caractérise en partie par un défaut d’absorption des graisses à l’origine d’une stéatorrhée.

• L’absorption des graisses nécessite
  
  • sels biliaires pour la solubilisation micellaire
  • des enzymes pancréatiques
  • une muqueuse intestinale trophique
  • un pH adéquat
• On distingue la maldigestion
  
  • d’origine bilio-pancréatique
  • dûe à la malabsorption vraie (pathologie du grêle)
• Les patients décrivent l’émission de « bouses » grasses, collantes, souvent malodorantes.
• Cette diarrhée est fréquemment associée aux conséquences de la malabsorption à savoir des signes de fermentation excessive, de dénutrition et de carences
  
  • amaigrissement
  • œdèmes
  • anasarque (à cause de l’hypo-albuminémie)
  • cassure de la croissance staturo-pondérale chez l’enfant
  • carence en vitamines liposolubles
    
    • vitamine A - trouble de la vision crépusculaire
    • vitamine K - syndrome hémorragique
    • vitamine D - ostéomalacie
• syndrome anémique (fer, folates, B12)
• glossite (folates, vitamine B12)
• aménorrhée chez la femme …

Question 8

La diarrhée lésionnelle

Answer 8

Secondaire à une altération de la muqueuse intestinale du grêle ou du côlon (inflammation, ulcérations, lymphangiectasies) à l’origine d’une exsudation plasmatique.

• Certaines exsudations sont purement lymphatiques.
• Une diarrhée de mécanisme sécrétoire est souvent associée en cas de lésions muqueuses.
• Une malabsorption peut aggraver la fuite protidique.
• En cas de lésions muqueuses notamment rectosigmoïdiennes, les selles peuvent être glairo-sanglantes.
• Selon la cause, il peut exister un sd rectal ou un sd dysentérique (= évacuation afécale = glaire/sang), des douleurs abdominales, un amaigrissement, de la fièvre.

Question 9

Connaître les éléments d’interrogatoire et d’examen clinique permettant de s’orienter vers le mécanisme de la diarrhée

Answer 9

1- Confirmer la diarrhée chronique

Par l’interrogatoire (en éliminant les ΔΔ). Un examen périnéal sera nécessaire pour évaluer la statique pelvienne et éliminer une lésion anorectale ou un fécalome.

2- Rechercher une cause évidente/fréquente

• Prise d’un 💊 connu pour son retentissement digestif
• Consommation de lait (intolérant ☞ diarrhée osmotique)
• Hyperthyroïdie
• Voyage récent dans une zone d’endémie parasitaire
• Chirurgie digestive

3- S’orienter selon la sémiologie

• On distingue souvent les diarrhées
  
  • glairo-sanglantes (lésionnelles)
  • stéatorrhées
  • diarrhées hydriques/aqueuses (« ni sang ni pus ni glaires »)
    
    • y sont incluses : osmotique, motrice, sécrétoire

Question 10

Connaître les 💊 fréquemment responsables d’une diarrhée chronique

Answer 10

• ATB
  
  • par ↓ de la fermentation intra-colique des glucides à l’origine de diarrhées osmotique
• IPP, AINS, IRS, les veinotoniques
  
  • ☞ colites microscopiques
• Colchicine
  
  • ☞ diarrhée sécrétoir
• Metformine
  
  • ↑ synthèse hépatique des acides biliaires
• Olmésartan** et **mycophénolate mofétil (immunosuppresseur)
  
  • entéropathie avec atrophie villositaire
• Immunothérapie (anti-CTLA-4, anti-PD1)
  
  • colite auto-immune avec exsudation digestive

Question 11

Signes cliniques à rechercher devant une diarrhée chronique

Answer 11

Question 12

Connaître les examens biologiques et morphologiques de 1^ère intention face à une diarrhée chronique

Answer 12

• 🔎 Biologie
  
  • Evaluation du retentissement
    
    • NFS (anémie carentielle)
    • ionogramme S
    • créatininémie
    • calcémie
    • phosphorémie (THE),
    • TP (carence en vitamine K)
    • EPS (hypo-albuminémie par exsudation ou dénutrition)
    • Ferritinémie, vitamine B12 et folates sériques
  • Recherche étiologique
    
    • CRP (atteinte inflammatoire)
    • Glycémie (diabète ☞ dysautonomie végétative)
    • TSH (hyperthyroïdie ☞ diarrhée motrice)
    • Parasitologique des selles (giardiase)
• 🔎 Morphologique
  
  • EOGD
  • Iléo-coloscopie
  • Des biopsies systématiques seront faites
    
    • estomac (gastrite atrophique)
    • duodénum (atrophie)
    • côlon (colite microscopique)
    • iléon terminal

Question 13

Exploration de la cause de la diarrhée

TABLEAU RÉCAP

Answer 13

Question 14

SAVOIR INTERPRÉTER LES RÉSULTATS DU FÉCALOGRAMME

Answer 14

• ① Stéatorrhée ☞ ✅ malabsorption
• ② ↓ élastase fécale ☞ ✅ IPEx
• ③ ↑ CL_{α-1 antitrypsine} ☞ ✅ entéropathie exsudative
  
  • dosage 🩸et 💩
• ④ Test au rouge carmin consiste à mesurer le temps séparant l’ingestion de rouge carmin (colorant rouge) et l’apparition de la première selle rouge ☞ ✅ diarrhée motrice si la selle rouge sort vite

Question 15

Connaître la stratégie d’exploration d’une diarrhée chronique

Answer 15

• ① L’interrogatoire est l’élément le + important car il oriente vers le mécanisme et approche la cause de la diarrhée.
• ② Examens biologiques + morphologiques (EOGD + iléo-coloscopie)
  
  • notamment
    
    • en cas de signes d’alarme (rectorragie, AEG, modification récente et inexpliquée du transit)
    • d’un  > 50
• ③ En seconde intention sera réalisé le TDM AP
• ④ En troisième intention, le fécalogramme

Question 16

Connaître les caractéristiques et les causes fréquentes d’une diarrhée motrice

Answer 16

• Caractéristiques des selles
  
  • diurnes
  • matinales
  • fractionnées
  • PP
  • peu abondantes (< 500 g/j)
  • bien tolérées (car la cause est souvent fonctionnelle)
  • avec parfois aliments non digérés.
  • Cède au jeûne
  • Sensible aux freinateurs du transit intestinal
• CAUSES FRÉQUENTES
  
  • colopathie fonctionnelle
  • dysautonomie (diabète)
  • éthylisme chronique
  • hyperthyroïdie (classique mais moins fréquente)

Question 17

Connaître les caractéristiques et les causes fréquentes d’une diarrhée osmotique

Answer 17

• Signes fonctionnels
  
  • selles liquides
  • douleurs abdominales
    
    • météorisme
    • borborygmes
    • flatulences
• CAUSES
  
  • Intolérance au lactose
    
    • confirmation diagnostique : test respiratoire au lactose
    • en pratique : arrêt de la diarrhée à l’arrêt du lait de vache
  • Intolérance aux FODMAPs
  • Causes rares
    
    • iatrogènes
    • mannitol, sorbitol (bonbons, chewing gum)
    • laxatif osmotique
    • magnésium
    • antiacides (oxyde et hydroxyde de magnésie)

Question 18

Connaître les caractéristiques et les causes fréquentes de malabsorption et de maldigestion

Answer 18

• CAUSE 👑 : La maladie cœliaque
• AUTRES CAUSES :
  
  • IPEx : PCC (principalement alcoolique), mucoviscidose, résections pancréatiques, cancer du pancréas.
  • ↓ sécrétion sels biliaires : cholestase, fistules biliaires avec drainage biliaire externe, traitement par chélateurs des sels biliaires (colestyramine)
  • Pullulation microbienne en cas de stase du liquide digestif dans l’intestin grêle : la maldigestion est secondaire à la déconjugaison des sels biliaires.

Question 19

Connaître les caractéristiques cliniques et biologiques et les causes d’une diarrhée sécrétoire

Answer 19

Les selles sont souvent très aqueuses et peuvent être abondantes avec un risque de déshydratation (IRf), d’hypokaliémie et d’acidose métabolique. Le trou osmotique est normal. La diarrhée résiste au jeûne. La coloscopie est indispensable. Les causes principales sont les suivantes

• Les colites microscopiques sont responsables d’une diarrhée sécrétoire, aqueuse. Cette maladie reste rare (fréquence proche de celle des MICI) et sont souvent liées à un 💊. La présentation associe une diarrhée aqueuse (de début brutal dans 50% des cas) à un aspect endoscopique normal de la muqueuse colique. Le diagnostic est fait sur les biopsies coliques.
  
  • ∃ ② entités
    
    • ① colite collagène
      
      • ↑ épaisseur de la bande collagène sous-épithéliale
    • ② colite lymphocytaire
      
      • ↑ nombre des lymphocytes intraépithéliaux
  • L’arrêt du médicament s’impose lorsque son imputabilité est suspectée et permet l’arrêt définitif et rapide de la diarrhée. Les formes primitives sont souvent observées dans un contexte auto-immun. Dans ce cas, lorsque les symptômes sont modérés, les traitements symptomatiques (ralentisseurs du transit type lopéramide, cholestyramine – résine chélatrice des acides biliaires), peuvent être efficaces mais sont souvent insuffisants.
• La malabsorption primitive des acides biliaires est due à un défaut de réabsorption des acides biliaires par l’iléon terminal, fonctionnelle anatomique (ex. après résection iléo-colique droite). Il n’existe pas d’examen diagnostique disponible en France et le diagnostic repose sur un soulagement très rapide (test thérapeutique) par la cholestyramine.
• Les adénomes villeux ou les ADK coliques : peuvent engendrer une hypersécrétion de mucus responsable d’une diarrhée.
• Iatrogènes : nombreux médicaments, laxatifs irritants, colchicine

Question 20

Connaître l’épidémiologie, les FDR et le terrain de la maladie cœliaque

Answer 20

Cause la plus fréquente de malabsorption de l’adulte et de l’enfant.

• Définition
  
  • Liée à une intolérance digestive à des fragments de protéines contenues dans le gluten des céréales (seigle, blé, orge) : la gliadine.
  • C’est une MAI
• FDR
  
  • 🧬 : avoir une molécule du système HLA de classe II de type DQ2 ou DQ8.
  • Cette condition génétique est nécessaire mais insuffisante pour développer une maladie cœliaque puisque cette expression du HLA est constatée chez 20 à 30 % des sujets sains.
• Prévalence
  
  • Il s’agit d’une affection fréquente
  • entre 1/100 et 1/300 dans les populations caucasiennes.
  • plus fréquente chez les femmes (x2) et dans les populations caucasiennes.
  • Elle est de 10 à 20% chez les apparentés au premier degré.
  • Il existe deux pics diagnostiques, dans la petite enfance (après l’introduction de gluten) et chez les adultes jeunes (20-40 ans).

Question 21

Connaître les symptômes et les signes cliniques et biologiques, digestifs et extra-digestifs, de la maladie cœliaque

Answer 21

• Cas typiques
  
  • douleurs abdominales PP
  • diarrhée par malabsorption
  • Cassure de la courbe staturopondérale chez l’enfant
• Formes atypiques
  
  • Cas pauci symptomatiques (diagnostiqués SII)
  • Anémie par carence martiale est devenue une des circonstances les plus fréquentes.
  • Le diagnostic peut être difficile, ou à l’occasion d’une complication de la maladie intestinale ou une complication extra-intestinale
    
    • la dermatite herpétiforme (rare) étant l’atteinte la plus typique.
• Association fréquente avec d’autres MAI
  
  • DT1
  • Biermer
  • Thyroïdite auto-immune (TAI)

Question 22

Connaître les éléments du diagnostic ✅ de la maladie cœliaque

Answer 22

• 🔍 Morphologique
  
  • EOGD : atrophie villositaire du duodénum
• 🔍 Anapath : ④ signes
  
  1. augmentation des lymphocytes intraépithéliaux
  2. atrophie villositaire totale ou subtotale
  3. hypertrophie des cryptes
  4. infiltrat lymphoplasmocytaire du chorion
• 🔍 Biologique
  
  • Dosage IgA anti-transglutaminase
    
    • dosage pondéral des IgA concomitant en raison de la possibilité d’un déficit en IgA associé
    • Se et Sp +++

Question 23

Connaître l’association rare au déficit en IgA, source de faux négatif des sérologies

Answer 23

En cas de déficit en IgA (3 à 5% des patients avec maladie cœliaque), les Ac antitransglutaminase de type IgA sont négatifs. Les Ac anti-transglutaminase de type IgG seront dosés en association avec les biopsies duodénales.

Question 24

Connaître les principes du traitement de la maladie cœliaque

Answer 24

• Régime sans gluten à vie !
  
  • excluant totalement seigle, blé, orge
  • Ce régime, difficile à suivre, parfois vécu comme une exclusion sociale en cas de diagnostic tardif, doit faire l’objet de mesures d’accompagnement par une diététicienne. Il est important de communiquer au patient les coordonnées des associations de patients.
• Ce n’est pas une maladie reconnue par l’ALD. Après déclaration à la sécurité sociale, les patients peuvent prétendre à une aide financière mensuelle pour achat de produits alimentaires sans gluten.
• Les carences doivent être recherchées et corrigées notamment au diagnostic de la maladie.
• Une ostéoporose doit être recherchée par ostéodensitométrie (fréquence 50% au diagnostic chez l’adulte) et traitée.

Question 25

Connaître :

• les complications de la maladie cœliaque
• les éléments de surveillance

Answer 25

• Les complications (en dehors des carences) de la maladie cœliaque sont la Sprue réfractaire de type 1 ou 2 (entité pré-lymphomateuse)
  
  • Lymphome du grêle et certains cancers épithéliaux (œsophage, pharynx, grêle)
• Le suivi de la maladie cœliaque se fera par la répétition annuelle des IgA anti transglutaminase, dont la négativation est habituellement obtenue à 1 an en cas de respect du régime sans gluten.
• Les biopsies duodénales de contrôle sont recommandées à 1-2 ans pour s’assurer de la disparition des anomalies histologiques sur les biopsies.
• En cas de récidive des symptômes malgré un régime sans gluten considéré bien mené par le patient, il faut chercher :
• En premier lieu, une mauvaise observance du régime sans gluten (nouvelles biopsies duodénales, nouveau dosage des IgA anti-transglutaminase, interrogatoire par diététicienne),
• Une remise en cause du diagnostic de maladie cœliaque (ΔΔ d’une atrophie villositaire) ou l’association à une autre maladie comme une colite microscopique pouvant être associée à la maladie coeliaque et qui peut expliquer une diarrhée persistante ou récidivante, une néoplasie du grêle (lymphome, adénocarcinome, sprue réfractaire).