Item 303 - Tumeur de l'estomac 🔥

Question 1

Examen clinique pour une tumeur de l’estomac

Answer 1

En cas de lésion localisée non compliquée, l’examen physique est le plus souvent normal.

• Recherche :
  
  • d’un épanchement abdominal (matité des flancs)
  • d’une masse palpable épigastrique
  • d’une HMG dure nodulaire (métastases)
• Palpation des aires ganglionnaires (sus-claviculaires +++)
• Évaluation de l’état nutritionnel
  
  • poids et sa cinétique sur les 6 derniers mois
  • taille
• Recherche d’autres pathologies associées (co-morbidités)

Question 2

Définition des tumeurs de l’estomac

Answer 2

• Les tumeurs de l’estomac sont majoritairement bénignes
  
  • polype hyperplasique
  • polype adénomateux
• Il existe 4 tumeurs malignes de l’estomac.
  
  • ① ADK
    
    • Se localise :
      
      • Soit dans la partie proximale
        
        • Jonction oeso-gastrique (cardia)
        • Corps de l’estomac
      • Soit dans la partie distale
        
        • antre
        • pylore
    • Est classé en 4 catégories selon les altérations moléculaires +++ (statut HER2, statut MSI….)
      
      • ​importance thérapeutique
• Les 3 autres types ont un pronostic plus favorable
  
  • ② Tumeurs endocrines
  • ③ Lymphomes du MALT
  • ④ Tumeurs stromales (GIST : Gastro-Intestinal Stromal Tumor)

Question 3

Epidémiologie descriptive: incidence et prévalence

Answer 3

• Incidence de l’ADK de l’estomac
  
  • en ↓ régulière en France
  • 6500 nouveaux cas par an
  • Âge moyen de survenue : 70 ans
    
    • 👉 ∃ existe des formes du sujet jeune en particulier prédisposé 🧬

Question 4

FDR de tumeur gastrique

Answer 4

FDR EXTERNES À L’INDIVIDU

• ① HP (65 à 80% des ADK)
  
  • ① infection chronique de la muqueuse gastrique
  • ② réaction inflammatoire
  • ① + ② ☞ gastrite chronique atrophique
    
    • = état précancéreux
  • Éapes suivantes
    
    • métaplasie
    • dysplasie
• ② Tabac
  
  • RR
    
    • 1,6 chez 🚹
    • 1,2 chez 🚺
• ③ Infection virale : EBV +++

FDR INTERNES À L’INDIVIDU

• ① ATCD gastrectomie partielle
  
  • Risque élevé à qd > 10 ans post-chir
  • Le mécanisme est lié au reflux de liquide digestif dans le moignon gastrique
• ② Ulcère gastrique (UG)
• ③ Maladie de Biermer
• ④ Prédispositions 🧬
  
  • ☞ K chez le sujet jeune (<40 ans):
    
    • Sd de Lynch (gènes du système MMR)
    • Polypose adénomateuse familiale (gène APC)
    • K gastrique diffus héréditaire (gène CDH1)

Nécessité d’une surveillance endoscopique gastrique en cas de facteur de risque

Question 5

2 types d’ADK : carcinogenèse gastrique, lésions prédisposantes

Answer 5

2 TYPES d’ADK gastrique

(classification anatomopathologique de Lauren)

• ① ADK de type intestinal glandulaire
• ② ADK de type diffus à cellules indépendantes avec un aspect en « bague à chaton »

CARCINOGENÈSE

• Σ anomalies anatomopathologiques
  
  • gastrite chronique atrophique (svt HP 🧫 +++)
  • métaplasie intestinale
  • dysplasie
• Σ anomalies fonctionnelles
  
  • hypochlorhydrie ☞ pullulation bactérienne + production nitrosamine
• Gastrite chronique atrophique
  
  • Condition favorisant la survenue du K gastrique
  • Facteurs favorisant la transformation de la gastrite chronique atrophique en K gastrique de type intestinal.
    
    • sel
    • tabagisme
    • ↓ aliments antioxydants
• Un mot sur l’ADK de type diffus à cellules indépendantes
  
  • Processus de carcinogenèse moins connus
  • On connait toutefois le gène CDH1 (mais c’est tout)
    
    • forme familiale

Helicobacter pylori est classé par l’OMS comme carcinogène de classe 1 ☞ éradication +++

Question 6

Infection bactérienne : indications de la recherche d’HP

Answer 6

• À rechercher chez patients porteurs d’un ADK gastrique
• Recommandé de rechercher et éradiquer HP chez tous les apparentés au 1er degré d’un patient atteint
  
  • d’un ADK
  • ou d’un lymphome de l’estomac (MALT)

Question 7

Différents types de tumeursn : évolution naturelle

Answer 7

ADK

• Survie à 5 ans chez le patient opéré (maladie localisée) : 40 %
• Si métastase : 12 à 16 mois
  
  • grandes variations individuelles +++

TE (tumeurs endocrines)

• Souvent bien différenciées et peu agressives
• Évolution lente
• Faiblement métastatique

LYMPHOME

• Plusieurs types
  
  • Le + fréquent : un lymphome peu agressif
    
    • TT 1ère intention
      
      • éradication d’HP ☞ suffit à guérir (le + svt)

TUMEURS STROMALES (GIST)

• Évolution dépend de leur taille au diagnostic
  
  • si < 2 cm ☞ aggressivité limitée

Question 8

Circonstances de découverte

③

Answer 8

① DES SYMPTÔMES

• Fonction du siège
  
  • Cardia
    
    • dysphagie
    • régurgitations
  • Corps gastrique
    
    • douleur épigastrique
    • souvent asymptomatique
  • Antre-pylore
    
    • sd occlusif haut
      
      • vomissements alimentaires
      • pas de niveaux hydro-aériques
  • Hémorragie digestive quel que soit le siège de la tumeur
• Symptômes généraux
  
  • Triple A : AAA
  • TVP des MI ou MS
  • Adénopathie sus-claviculaire gauche (ganglion de Troisier)
  • Ascite néoplasique
  • HMG tumorale métastatique

② Bilan d’une anémie ferriprive (situation fréquente)

③ Dépistage de sujets à risque par endoscopie

Question 9

Bilan biologique

Answer 9

Il n’y a pas d’examen biologique utile au diagnostic positif

• On évalue juste le retentissement de la maladie :
  
  • ① NFS (anémie)
    
    • car hémorragies digestives TJRS en cas de K_gastrique
  • ② Albuminémie (état nutritionnel nutrition)
    
    • Rappel, N : 40 à 50 g/L

Question 10

indications des examens endoscopiques et paracliniques

Answer 10

Sont indiqués pour le diagnostic de certitude et le bilan d’extension du K gastrique

• EOGD avec biopsies de la tumeur
  
  • examen indispensable au diagnostic
  • précise le siège exact
    
    • topographie
    • description
    • mesures
• Scanner TAP avec injection de pdc +++
  
  • examen principal et indispensable
  • Au mieux il doit être réalisé avec ingestion d’eau pour mieux préciser l’extension pariétale
• Autres examens non systématiques dépendent :
  
  • de la taille de la lésion
  • des symptômes
    
    • Cœlioscopie à la recherche d’une carcinose péritonéale
    • TDM cérébral/scintigraphie osseuse

Question 11

Diagnostic différentiel

Answer 11

• ① L’ADK ulcéré qui peut passer pour un UG bénin
  
  • ​c’est pour ça qu’il faut biopsier les berges +++
• ② LA LINITE GASTRIQUE
  
  • forme macroscopique d’ADK gastrique
  • constitué de ⊄ indépendantes dites « en bague à chaton »
  • envahissant les ≠ couches de la paroi gastrique (muqueuse respectée)
  • parfois difficile à diagnostiquer (biopsies superficielles neg)
• ③ LES AUTRES types anatomopathologiques de tumeurs gastriques sont les suivants (généralement bien diagnostiqués / EOGD) :
  
  • TNE
  • GIST (issue de la musuleuse)
  • Lymphome gastrique primitif
  • Métastases gastriques (rein, poumon… ☞ RARE)
• ④ LES TUMEURS BÉNIGNES (généralement bien diagnostiquées en EOGD)
  
  • Polype glandulo-kystiques
    
    • généralement localisé au niveau du fundus
    • associé à la prise d’IPP au long court
  • Polype adénomateux
    
    • lésion pré-cancéreuse
    • rare
  • Polype hyperplasique
• ⑤ GASTRITE À GROS PLIS de Ménétrier (exceptionnelle)
  
  • aspect cérébriforme
  • gastrite HP-