Item 167 - Hépatites virales 🔥

Question 1

Connaître la définition d’une hépatite

Answer 1

Hépatite = désigne une 🔥 inflammation🔥 du foie

• Dans le cas le plus fréquent,
  
  • c’est une cytolyse hépatique avec ↑ transaminases sériques ☞ nécrose des hépatocytes.
  • Cependant, certaines hépatites sont révélées par une cholestase voire une forme mixte cytolytique et cholestatique.

HÉPATITE AIGÜE VS HÉPATITE CHRONIQUE

• 1^ère étape dans la démarche diagnostique ☞ déterminer s’il s’agit d’une hépatite aiguë ou d’une hépatite chronique.
• L’hépatite aiguë : inflammation < 6 mois. Les transaminases sont fréquemment > 10 N. Ce terme ne doit être utilisé que si le foie est antérieurement sain.
• L’ hépatite chronique : inflammation > 6 mois.

Question 2

Les virus responsables d’hépatites

Généralités

Answer 2

• Les virus responsables d’hépatite sont nombreux. Les plus fréquents sont les virus hépatotropes A, B, C, D et E (nommés VHA, VHB, VHC, VHD et VHE). Ces virus n’ont pas d’action directement cytopathogène. C’est la réponse immunitaire de l’hôte qui est responsable des lésions hépatiques.
• Le VHA n’est responsable que d’hépatite aiguë et il n’y a pas de forme chronique. Les autres virus peuvent être responsable d’hépatite aiguë ou d’hépatite chronique.
• D’autres virus peuvent être responsables d’hépatite, uniquement aiguë. Les plus fréquents sont les virus du groupe herpès comme les virus Herpès simplex, EpsteinBarr, cytomégalovirus, varicelle-zona.

Question 3

VHA

Answer 3

• Le VHA est un virus à ARN.
• Mode de contamination
  
  • entérique féco-orale.
  • se transmet donc en l’ingérant
    
    • soit par des eaux ou aliments souillés
    • soit par une personne infectée dans l’entourage.
• Prévalence
  
  • au niveau 🌍 : d’autant + forte que le niveau socioéconomique du pays est faible
  • en 🇫🇷 : moins de 50% de la population a été infectée par le VHA à l’âge de 50 ans
• En 🇫🇷, les personnes à risque de contamination sont
  
  • Les voyageurs en zone d’endémie
  • Les sujets en précarité
  • Les HSH
• L’hépatite aiguë A fait l’objet d’une déclaration obligatoire, par le médecin biologiste ou le clinicien qui fait le diagnostic.

Question 4

VHE

Answer 4

• Le VHE est un virus à ARN.
• Mode de contamination
  
  • est différent en fonction du génotype qui infecte l’hôte
  • transmission zoonotique = en mangeant des aliments contaminés par le VHE
    
    • viandes de porc mal cuites
    • gibiers
• En 🇫🇷
  
  • cause la plus fréquente des hépatites aiguës virales.
• Les zones dites hyper-endémiques
  
  • Des génotypes spécifiques y circulent (Inde, Égypte…)
  • Sont responsables de 25 à 50% des cas d’hépatites aiguës.
  • La transmission de ces génotypes se fait par voie féco-orale comme pour le VHA

Question 5

VHB

Answer 5

• VHB est un virus à ADN
• 4 modes de contamination :
  
  • ① Sexuel
  • ② Périnatal
    
    • Vertical au moment de l’accouchement ou transplacentaire si la charge virale maternelle est élevée
  • ③ Horizontal
    
    • Allaitement (mère infectée et enfant non vacciné)
    • Familles ou collectivités : salive, partage d’objets de toilette, lésions cutanées
  • ④🩸et dérivés du 🩸
    
    • Actes médicaux avec défaut d’hygiène : transfusion (sécurisée dans les pays occidentaux), chirurgie, hémodialyse, actes invasifs, acupuncture, soins dentaires, utilisation de matériel recyclé
    • Toxicomanie IV, tatouage ou piercing (si défaut de stérilisation du matériel)
• 4 gènes composent le virus.
  
  • Gène S code HBs
    
    • = la protéine de surface qui enveloppe la particule virale formée
  • Gène C code HBc
    
    • = la protéine de la capside sous l’enveloppe
• Problème de santé publique 🌍
  
  • ⅓ de la population mondiale est ou a été infecté
  • 250 millions de personnes ont une hépatite chronique B
  • Surtout Asie du Sud-Est, Afrique subsaharienne, Chine et Amazonie
• 🇫🇷
  
  • 7% de la population générale a été en contact
  • dont 280 000 infections chroniques.

Question 6

VHD

Answer 6

• Le VHD = virus défectif qui dépend de l’hépatite B
• Il s’agit d’un virus à ARN.
• Mode de contamination
  
  • Voie sexuelle
  • Voie sanguine
• Toute infection par le VHB conduit de façon systématique au dépistage de l’infection par le VHD.
• Comme infection sexuellement transmissible, elle doit également conduire au dépistage de l’infection par le VIH et la syphilis.

Question 7

VHC

Answer 7

• Le VHC est un virus à ARN.
• Modes de contamination
  
  • Sanguin
    
    • Transfusion sanguine avant 1992
    • Toxicomanie intraveineuse et nasale
  • Muqueux
    
    • HSH
    • Pratiques sexuelles à risque
  • Materno-fœtal
    
    • Risque faible de l’ordre de 4%
• Problème de santé publique 🌍
  
  • 1% de la population mondiale a une infection chronique par le VHC.
• 🇫🇷
  
  • ↓ prévalence avec moins de 100 000 personnes

Question 8

RÉSUMÉ

VHA/B/C/D/E

Answer 8

Question 9

Connaître les principales causes d’élévation des transaminases en dehors de l’infection virale

Answer 9

• En dehors d’une infection virale, une élévation des transaminases dans le sang peut avoir ② grandes causes :

① LES CAUSES HÉPATIQUES

• Agression des hépatocytes
  
  • Toxique (médicament, alcool, champignons, autres..)
  • Hépatite auto immune
  • Hémochromatose et maladie de Wilson (surcahrge en Cuivre)
  • Stéatose
• Mise en pression des hépatocytes
• Hyperpression du système biliaire (calcul, compression)
• Hyperpression vasculaire :
  
  • du système sus hépatique : état de choc, insuffisance cardiaque, thrombose des veine sus hépatiques (= sd de Budd-Chiari)
  • du système porte (thrombose)

② LES CAUSES EXTRA-HÉPATIQUES

• Les transaminases sont également des enzymes musculaires
• Toutes les atteintes des muscles sont susceptibles de provoquer une augmentation des transaminases sériques
  
  • effort prolongé
  • souffrance musculaire
  • myopathie
  • souffrance myocardique

Question 10

Comment faire le diagnostic d’une hépatite aiguë ?

Answer 10

Symptômes généraux + élévation des transaminases (> 10N) = hépatite aiguë jusqu’à preuve du contraire

🔎 CLINIQUE

• Généralement asymptomatiques
• Le diagnostic ✅ d’une hépatite aiguë repose sur des symptômes aspécifiques
  
  • asthénie
  • céphalée
  • nausée
  • douleurs abdominales/articulaires.
• Symptômes/signes cliniques orientent vers une cause 🦠
  
  • fièvre
  • sd pseudo-grippal
  • ADP
  • éruption cutanée
  • peut survenir ensuite un ictère (rare)

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

• Réaliser un bilan hépatique complet
• Une échographie-doppler hépatique doit être systématiquement réaliser pour éliminer une hépatopathie chronique sous-jacente et rechercher certaines causes.

Question 11

Une fois le diagnostic positif fait, il faudra dans le même temps déterminer la cause (et la gravité de l’hépatite aiguë MAIS ce n’est pas le sujet de cette FC)

Quelles causes doit-on rechercher ?

Answer 11

② CAUSES À RECHERCHER

• ① TOUJOURS rechercher la prise d’un Xénobiotique
  
  • cause directe : paracétamol +++ (cause toxique)
  • cause indirecte : RIA (réaction immuno-allergique)
  • recherche aussi :
    
    1. drogues (ectasy, cocaïne)
    2. champignons (lépiotes, amanites phalloïdes)
    3. compléments alimentaires
    4. phytothérapie
    5. alcool dans le cadre d’une hépatite alcoolique aiguë (= décompensation aiguë d’une hépatopathie chronique liée à la prise d’alcool)
• ② TOUJOURS rechercher des infections 🦠
  
  • voir marqueurs sanguin dans le tableau (📸)
  • Confusion possible entre une infection VHB aiguë et une réactivation pouvant survenir chez n’importe quel individu ayant été en contact avec le VHB. La PEC est différente.

Question 12

Quels sont les principaux DD des hépatites virales ?

Answer 12

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

• ① Éliminer une cause vasculaire ou biliaire par écho-doppler
  
  • Migration lithiasique dans VBP
    
    • lorsque le diagnostic est fait précocement, peut conduire à une élévation importante des transaminases, qui souvent prédomine sur les ASAT
  • Thrombose vasculaire veineuse
    
    • veine porte
    • veines hépatiques (rare syndrome de Budd-Chiari)
  • Hépatite hypoxémique
    
    • lors d’une hypovolémie, un état de choc, une insuffisance cardiaque aigue
    • ☞ cytolyse très importante prédominant sur les ASAT avec atteinte d’autres organes notamment le rein.
    • Il s’agit dans ce cas d’une inadéquation entre les apports et les besoins en oxygène du foie
• ② Rechercher les maladies plus rares (si bilan de 1ère intétion négatif)
  
  • Hépatite auto-immune (HAI)
    
    • l’évoquer rapidement chez 🚺
    • Les marqueurs sont une forte augmentation des IgG et la positivité des anticorps anti-nucléaires et anti-tissus (anti-muscle lisse, anti-LKM).
  • Hémochromatose
  • Maladie de Wilson (surcharge génétique en cuivre)
    
    • ↑ cuprurie des 24H
    • ↑ cuivre sérique échangeable
    • ↓ céruloplasmine sérique
  • Les hépatites aiguës survenant en cours de grossesse
    
    • qui doivent faire rechercher un syndrome HELLP (= complication de la pré-éclampsie)
    • ou une stéatose aiguë gravidique
  • Les infiltrations tumorales du foie (principalement hémopathie malignes) qui miment parfois une hépatite aiguë

Question 13

Comment faire le diagnostic d’une hépatite chronique ?

Answer 13

↑Transaminases > 5N pdt > 6 mois

• Il existe parfois une cholestase associée.

Question 14

Causes des hépatites chroniques

Answer 14

Rechercher ces 6 causes sytématiquement : plusieurs causes coexistent souvent

• ① L’alcool
  
  • En 🇫🇷, la 1^ère cause est la consommation excessive et chronique d’alcool. Un interrogatoire « policier » sur le mode, le type et la fréquence des consommations doit être réalisé.
• ② La stéato-hépatite métabolique (= NASH pour non-alcoholic steato-hepatitis)
  
  • 2^ème cause la plus fréquente.
  • On doit l’évoquer devant la présence d’un sd métabolique, notamment d’un diabète (souvent incomplet)
• ③ VHB, D et C
• ④ L’hémochromatose
• ⑤ Les hépatites auto-immunes (HAI)
• ⑥ Les maladies 🧬 rares
  
  • déficit en 𝝰-1-antitrypsine
  • maladie de Wilson

Question 15

Quels sont les signes de gravité d’une hépatite chronique

Answer 15

La gravité d’une hépatite chronique est représentée par

• Le degré de fibrose
  
  • c’est-à-dire par le degré de cicatrice fibreuse du parenchyme hépatique, dont le stade ultime est la cirrhose
• Le degré d’activité de l’hépatite
  
  • qui n’est pas un signe de gravité immédiate
  • mais qui représente l’importance de l’inflammation et donc augmente les risques d’aboutir rapidement à un stade de fibrose avancée

Méthodes d’évaluation de la fibrose

• Biopsie hépatique permettant d’évaluer un score de fibrose.
  
  • Cette méthode permet également l’évaluation de l’activité histologique de l’hépatite.
• 5 Marqueurs sanguins Fibro-Test (**a2macroglobuline, GGT, bilirubine, apoA1, et haptoglobine)
• Mesure de l’élastométrie hépatique

Question 16

connaitre les manifestations extra hépatiques des hépatites chroniques

Answer 16

• Toutes les hépatites virales chroniques peuvent être associées à des manifestations extra-hépatiques. La plus fréquente et la plus difficile à traiter est l’asthénie, parfois associée à un sd dépressif.

Manifestations extra-hépatiques du VHB

• Elles sont nombreuses mais rares :
  
  • La vascularite de type périartérite noueuse (PAN) qui se manifeste précocement au cours de l’infection par le VHB
  • L’atteinte rénale, de plusieurs types : glomérulonéphrite extra-membraneuse (GEM, la plus fréquente), glomérulonéphrite membrano-proliférative.

Manifestations extra-hépatiques du VHC

• La plus fréquente est une cryoglobulinémie mixte dont la prévalence se situe entre 20 et 50%. La plupart sont asymptomatiques. La triade classique associe purpura, arthralgies et asthénie.
• Une glomérulonéphrite membrano-proliférative peut aussi en résulter chez 20% des patients.

Question 17

Connaitre les signes de gravité d’une hépatite aigue

Answer 17

• L’hépatite aiguë devient sévère ou grave quand elle est associée à FII < 50% + FV < 50
• L’hépatite est fulminante quand apparaît en plus une encéphalopathie hépatique. L’encéphalopathie hépatique se traduit par une somnolence, un astérixis, un état d’agitation,et des troubles de la conscience.
• Une hépatite fulminante peut conduire à une dysfonction de plusieurs autres organes en particulier la fonction rénale, pulmonaire et circulatoire.

Examens clinico-biologiques à réaliser en urgence pour évaluer la gravité d’une hépatite aiguë

1. Constantes hémodynamiques, signes de choc
2. Etat de vigilance, astérixis
3. Glycémie
4. Lactate
5. FII, FV, INR
6. Créatininémie (=> DFG)

Question 18

Connaitre le mode évolutif des hépatites virales aigues

Answer 18

Les hépatites virales sont majoritairement asymptomatiques et bénignes.

Question 19

Connaitre le mode évolutif des

Hépatites virales chroniques

Answer 19

La plupart des hépatites chroniques (virales et non virales) peuvent évoluer vers la cirrhose et le cancer primitif du foie

Question 20

Évolution naturelle d’une hépatite chronique virale B

Answer 20

• Évolution non linéaire dans le temps.
  
  • lésions hépatiques liées au statut immunitaire de l’hôte
  • ☞ évolution naturelle dépend de l’âge à la contamination
    
    • Contamination à la naissance
      
      • asymptomatique et plus de 90% des nourrissons évoluent vers une infection chronique
    • Contamination a lieu à l’âge adulte
      
      • seuls 5-10% des patients développent une infection chronique
• Plusieurs marqueurs sanguins :
  
  • Ag HBs
    
    • marqueur de la présence du virus, qu’il s’agisse d’une infection aiguë ou chronique.
    • si ✅ > 6 mois ☞ infection chronique
    • si Ag HBs disparaît ☞ résolution de l’infection (réactivation tjrs possible)
  • Ac anti-HBs
    
    • apparaissent en cas de résolution de l’infection
    • 💉 Marqueur du VACCIN 💉
  • Ag HBe et Ac anti-HBe
    
    • marqueur de la contagiosité
    • si ✅ HBe et ❌ Ac anti-HBe ☞ forte contagiosité (primo-infection ou réactivation)
    • si ✅ HBe et ✅ Ac anti-HBe ☞ moindre contagiosité, en voie de résolution
  • Charge virale mesurée par PCR qualitative ou quantitative
    
    • détecte directement niveau de réplication

Question 21

Évolution naturelle d’une hépatite chronique virale C

Answer 21

L’infection par le VHC peut être aiguë et environ 20% des patients vont guérir spontanément

• Les 80% restants = chronique
  
  • risque de progression vers la fibrose puis cirrhose dans 10 à 20% des cas après 20 ans d’évolution.
  • risque ↑↑↑ qd ∃ des cofacteurs :
    
    • 🦠 VHB, VIH
    • 🍻 consommation d’alcool
    • 🍔 sd métabolique

Question 22

Connaitre le principe des traitements de l’hépatite aigue

Answer 22

• Le traitement d’une hépatite aiguë est symptomatique avant toute chose.
• Il faut contre-indiquer tous les facteurs aggravants
  
  • médicaments hépatotoxiques : paracétamol
  • les médicaments potentiellement sédatifs dont les antiémétiques
• Lorsque l’hépatite aiguë est sévère avec un FII < 50 %
  
  • le patient doit être adressé dans un centre de transplantation hépatique sans délai.
  • Le seul TT de l’hépatite fulminante est la transplantation 🟤

Question 23

Hépatite virale chronique

Mesures générales du traitement quelque soit le 🦠

Answer 23

• Éliminer tous les facteurs aggravants
  
  • consommation d’alcool
  • sd métabolique
• Rechercher, prévenir et traiter les complications des patients ayant une cirrhose
• Vacciner les patients contre les autres virus hépatotropes (VHA et VHB)
• Mettre en place la PEC à 100% dans le cadre de l’ALD

Question 24

Principes du traitement du VHB et du VHD

Answer 24

Il n’y a généralement pas d’indication de traitement d’une hépatite B aiguë.

Le traitement d’une infection chronique par le VHB repose sur la prise quotidienne d’un antiviral à action directe qui agit en bloquant la réplication virale mais qui n’a un effet que suspensif sans guérison. Tous les malades ne nécessitent pas de traitement. L’indication est portée par un spécialiste.

En 2020, on ne guérit pas d’une infection chronique au VHB (il peut y avoir résolution mais pas guérison)

Question 25

Principes du traitement du VHC

Answer 25

• En cas d’infection virale C aiguë ou chronique, une guérison virologique est obtenue dans plus de 95% des cas grâce à des combinaisons d’ARV à action directe.
• Les patients guéris vont garder une sérologie positive (Ac) et ils ne sont pas protégés contre une nouvelle infection.

Question 26

Prévention du VHA et vaccination

Answer 26

• Prévention = mesures d’hygiène simples
  
  • lavage des mains
  • respect des circuits alimentaires.
• Vaccination recommandée dans les situations suivantes :
  
  • Les sujets à risque de faire une infection sévère (présence d’une maladie chronique du foie ou mucoviscidose) ou de disséminer le VHA
  • Les personnels exposés professionnellement
  • Les personnes au contact d’un cas diagnostiqué
  • Les voyageurs en pays de forte endémie
  • HSH

Question 27

Prévention du VHE

Answer 27

Pour les génotypes dont la transmission est entérique, en zone hyper-endémique, la prévention repose sur l’application des mesures d’hygiène.

Pour les génotypes dont la transmission est zoonotique comme en France, la prévention repose sur l’information des personnes à risque travaillant avec des animaux, sur la cuisson des aliments mais aussi le dépistage des PSL lorsque ces produits sont délivrés à des patients immunodéprimés.

Question 28

Prévention du VHB et du VHD et vaccination

Answer 28

• Prévention du VHB = ② principes
  
  • ① utilisation des préservatifs, du matériel à usage unique (soin et toxicomanie) et le dépistage des donneurs (sang, organes)
  • ② vaccination selon un schéma par 3 injections
• La vaccination universelle des nourrissons est dorénavant obligatoire (intervalle de 0, 2, 7 mois). Les nouveau-nés de mère ayant une infection par le VHB ont une sérovaccination (injection d’immunoglobulines anti-HBs en plus de la vaccination).
• Il faut également vacciner les adolescents entre 11 et 15 ans n’ayant pas été vaccinés, et les sujets à risque élevé de contamination ou de forme grave :
  
  • Personnes handicapées, vivant en collectivité
  • Partenaires sexuels multiples
  • Usagers de drogue
  • Personnes détenues
  • Dialysés, transfusés, candidats à la greffe d’organe, hépatopathie chronique
  • Sujets contact d’une hépatite B aigue ou chronique

Question 29

Prévention du VHC

Answer 29

• La prévention du VHC repose sur ② principes
  
  • ① lutte contre la transmission
    
    • préservatifs, du matériel à usage unique (soin et toxicomanie), la sécurisation des dons de sang et d’organes en dépistant les donneurs.
  • ② le dépistage
    
    • Population : carcérale, toxicomanes, HSH
  • ⦰ vaccin.