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Externat - HĂ©pato-gastro-entĂ©rologie (HGE) > Item 167 - HĂ©patites virales đŸ”„ > Flashcards

Item 167 - HĂ©patites virales đŸ”„ Flashcards

1
Q

ConnaĂźtre la dĂ©finition d’une hĂ©patite

A

HĂ©patite = dĂ©signe une đŸ”„ inflammationđŸ”„ du foie

  • Dans le cas le plus frĂ©quent,
    • c’est une cytolyse hĂ©patique avec ↑ transaminases sĂ©riques ☞ nĂ©crose des hĂ©patocytes.
    • Cependant, certaines hĂ©patites sont rĂ©vĂ©lĂ©es par une cholestase voire une forme mixte cytolytique et cholestatique.

HÉPATITE AIGÜE VS HÉPATITE CHRONIQUE

  • 1Ăšre Ă©tape dans la dĂ©marche diagnostique ☞ dĂ©terminer s’il s’agit d’une hĂ©patite aiguĂ« ou d’une hĂ©patite chronique.
  • L’hĂ©patite aiguĂ« : inflammation < 6 mois. Les transaminases sont frĂ©quemment > 10 N. Ce terme ne doit ĂȘtre utilisĂ© que si le foie est antĂ©rieurement sain.
  • L’ hĂ©patite chronique : inflammation > 6 mois.
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2
Q

Les virus responsables d’hĂ©patites

Généralités

A
  • Les virus responsables d’hĂ©patite sont nombreux. Les plus frĂ©quents sont les virus hĂ©patotropes A, B, C, D et E (nommĂ©s VHA, VHB, VHC, VHD et VHE). Ces virus n’ont pas d’action directement cytopathogĂšne. C’est la rĂ©ponse immunitaire de l’hĂŽte qui est responsable des lĂ©sions hĂ©patiques.
  • Le VHA n’est responsable que d’hĂ©patite aiguĂ« et il n’y a pas de forme chronique. Les autres virus peuvent ĂȘtre responsable d’hĂ©patite aiguĂ« ou d’hĂ©patite chronique.
  • D’autres virus peuvent ĂȘtre responsables d’hĂ©patite, uniquement aiguĂ«. Les plus frĂ©quents sont les virus du groupe herpĂšs comme les virus HerpĂšs simplex, EpsteinBarr, cytomĂ©galovirus, varicelle-zona.
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3
Q

VHA

A
  • Le VHA est un virus Ă  ARN.
  • Mode de contamination
    • entĂ©rique fĂ©co-orale.
    • se transmet donc en l’ingĂ©rant
      • soit par des eaux ou aliments souillĂ©s
      • soit par une personne infectĂ©e dans l’entourage.
  • PrĂ©valence
    • au niveau 🌍 : d’autant + forte que le niveau socioĂ©conomique du pays est faible
    • en đŸ‡«đŸ‡· : moins de 50% de la population a Ă©tĂ© infectĂ©e par le VHA Ă  l’ñge de 50 ans
  • En đŸ‡«đŸ‡·, les personnes Ă  risque de contamination sont
    • Les voyageurs en zone d’endĂ©mie
    • Les sujets en prĂ©caritĂ©
    • Les HSH
  • L’hĂ©patite aiguĂ« A fait l’objet d’une dĂ©claration obligatoire, par le mĂ©decin biologiste ou le clinicien qui fait le diagnostic.
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4
Q

VHE

A
  • Le VHE est un virus Ă  ARN.
  • Mode de contamination
    • est diffĂ©rent en fonction du gĂ©notype qui infecte l’hĂŽte
    • transmission zoonotique = en mangeant des aliments contaminĂ©s par le VHE
      • viandes de porc mal cuites
      • gibiers
  • En đŸ‡«đŸ‡·
    • cause la plus frĂ©quente des hĂ©patites aiguĂ«s virales.
  • Les zones dites hyper-endĂ©miques
    • Des gĂ©notypes spĂ©cifiques y circulent (Inde, Égypte
)
    • Sont responsables de 25 Ă  50% des cas d’hĂ©patites aiguĂ«s.
    • La transmission de ces gĂ©notypes se fait par voie fĂ©co-orale comme pour le VHA
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5
Q

VHB

A
  • VHB est un virus Ă  ADN
  • 4 modes de contamination :
    • ① Sexuel
    • ② PĂ©rinatal
      • Vertical au moment de l’accouchement ou transplacentaire si la charge virale maternelle est Ă©levĂ©e
    • ⑱ Horizontal
      • Allaitement (mĂšre infectĂ©e et enfant non vaccinĂ©)
      • Familles ou collectivitĂ©s : salive, partage d’objets de toilette, lĂ©sions cutanĂ©es
    • â‘ŁđŸ©žet dĂ©rivĂ©s du đŸ©ž
      • Actes mĂ©dicaux avec dĂ©faut d’hygiĂšne : transfusion (sĂ©curisĂ©e dans les pays occidentaux), chirurgie, hĂ©modialyse, actes invasifs, acupuncture, soins dentaires, utilisation de matĂ©riel recyclĂ©
      • Toxicomanie IV, tatouage ou piercing (si dĂ©faut de stĂ©rilisation du matĂ©riel)
  • 4 gĂšnes composent le virus.
    • GĂšne S code HBs
      • = la protĂ©ine de surface qui enveloppe la particule virale formĂ©e
    • GĂšne C code HBc
      • = la protĂ©ine de la capside sous l’enveloppe
  • ProblĂšme de santĂ© publique 🌍
    • ⅓ de la population mondiale est ou a Ă©tĂ© infectĂ©
    • 250 millions de personnes ont une hĂ©patite chronique B
    • Surtout Asie du Sud-Est, Afrique subsaharienne, Chine et Amazonie
  • đŸ‡«đŸ‡·
    • 7% de la population gĂ©nĂ©rale a Ă©tĂ© en contact
    • dont 280 000 infections chroniques.
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6
Q

VHD

A
  • Le VHD = virus dĂ©fectif qui dĂ©pend de l’hĂ©patite B
  • Il s’agit d’un virus Ă  ARN.
  • Mode de contamination
    • Voie sexuelle
    • Voie sanguine
  • Toute infection par le VHB conduit de façon systĂ©matique au dĂ©pistage de l’infection par le VHD.
  • Comme infection sexuellement transmissible, elle doit Ă©galement conduire au dĂ©pistage de l’infection par le VIH et la syphilis.
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7
Q

VHC

A
  • Le VHC est un virus Ă  ARN.
  • Modes de contamination
    • Sanguin
      • Transfusion sanguine avant 1992
      • Toxicomanie intraveineuse et nasale
    • Muqueux
      • HSH
      • Pratiques sexuelles Ă  risque
    • Materno-fƓtal
      • Risque faible de l’ordre de 4%
  • ProblĂšme de santĂ© publique 🌍
    • 1% de la population mondiale a une infection chronique par le VHC.
  • đŸ‡«đŸ‡·
    • ↓ prĂ©valence avec moins de 100 000 personnes
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8
Q

RÉSUMÉ

VHA/B/C/D/E

A
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9
Q

ConnaĂźtre les principales causes d’élĂ©vation des transaminases en dehors de l’infection virale

A
  • En dehors d’une infection virale, une Ă©lĂ©vation des transaminases dans le sang peut avoir ② grandes causes :

① LES CAUSES HÉPATIQUES

  • Agression des hĂ©patocytes
    • Toxique (mĂ©dicament, alcool, champignons, autres..)
    • HĂ©patite auto immune
    • HĂ©mochromatose et maladie de Wilson (surcahrge en Cuivre)
    • StĂ©atose
  • Mise en pression des hĂ©patocytes
  • Hyperpression du systĂšme biliaire (calcul, compression)
  • Hyperpression vasculaire :
    • du systĂšme sus hĂ©patique : Ă©tat de choc, insuffisance cardiaque, thrombose des veine sus hĂ©patiques (= sd de Budd-Chiari)
    • du systĂšme porte (thrombose)

② LES CAUSES EXTRA-HÉPATIQUES

  • Les transaminases sont Ă©galement des enzymes musculaires
  • Toutes les atteintes des muscles sont susceptibles de provoquer une augmentation des transaminases sĂ©riques
    • effort prolongĂ©
    • souffrance musculaire
    • myopathie
    • souffrance myocardique
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10
Q

Comment faire le diagnostic d’une hĂ©patite aiguĂ« ?

A

SymptĂŽmes gĂ©nĂ©raux + Ă©lĂ©vation des transaminases (> 10N) = hĂ©patite aiguĂ« jusqu’à preuve du contraire

🔎 CLINIQUE

  • GĂ©nĂ©ralement asymptomatiques
  • Le diagnostic ✅ d’une hĂ©patite aiguĂ« repose sur des symptĂŽmes aspĂ©cifiques
    • asthĂ©nie
    • cĂ©phalĂ©e
    • nausĂ©e
    • douleurs abdominales/articulaires.
  • SymptĂŽmes/signes cliniques orientent vers une cause 🩠
    • fiĂšvre
    • sd pseudo-grippal
    • ADP
    • Ă©ruption cutanĂ©e
    • peut survenir ensuite un ictĂšre (rare)

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

  • RĂ©aliser un bilan hĂ©patique complet
  • Une Ă©chographie-doppler hĂ©patique doit ĂȘtre systĂ©matiquement rĂ©aliser pour Ă©liminer une hĂ©patopathie chronique sous-jacente et rechercher certaines causes.
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11
Q

Une fois le diagnostic positif fait, il faudra dans le mĂȘme temps dĂ©terminer la cause (et la gravitĂ© de l’hĂ©patite aiguĂ« MAIS ce n’est pas le sujet de cette FC)

Quelles causes doit-on rechercher ?

A

② CAUSES À RECHERCHER

  • ① TOUJOURS rechercher la prise d’un XĂ©nobiotique
    • cause directe : paracĂ©tamol +++ (cause toxique)
    • cause indirecte : RIA (rĂ©action immuno-allergique)
    • recherche aussi :
      1. drogues (ectasy, cocaĂŻne)
      2. champignons (lépiotes, amanites phalloïdes)
      3. compléments alimentaires
      4. phytothérapie
      5. alcool dans le cadre d’une hĂ©patite alcoolique aiguĂ« (= dĂ©compensation aiguĂ« d’une hĂ©patopathie chronique liĂ©e Ă  la prise d’alcool)
  • ② TOUJOURS rechercher des infections 🩠
    • voir marqueurs sanguin dans le tableau (📾)
    • Confusion possible entre une infection VHB aiguĂ« et une rĂ©activation pouvant survenir chez n’importe quel individu ayant Ă©tĂ© en contact avec le VHB. La PEC est diffĂ©rente.
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12
Q

Quels sont les principaux DD des hépatites virales ?

A

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

  • ① Éliminer une cause vasculaire ou biliaire par Ă©cho-doppler
    • Migration lithiasique dans VBP
      • lorsque le diagnostic est fait prĂ©cocement, peut conduire Ă  une Ă©lĂ©vation importante des transaminases, qui souvent prĂ©domine sur les ASAT
    • Thrombose vasculaire veineuse
      • veine porte
      • veines hĂ©patiques (rare syndrome de Budd-Chiari)
    • HĂ©patite hypoxĂ©mique
      • lors d’une hypovolĂ©mie, un Ă©tat de choc, une insuffisance cardiaque aigue
      • ☞ cytolyse trĂšs importante prĂ©dominant sur les ASAT avec atteinte d’autres organes notamment le rein.
      • Il s’agit dans ce cas d’une inadĂ©quation entre les apports et les besoins en oxygĂšne du foie
  • ② Rechercher les maladies plus rares (si bilan de 1Ăšre intĂ©tion nĂ©gatif)
    • HĂ©patite auto-immune (HAI)
      • l’évoquer rapidement chez đŸšș
      • Les marqueurs sont une forte augmentation des IgG et la positivitĂ© des anticorps anti-nuclĂ©aires et anti-tissus (anti-muscle lisse, anti-LKM).
    • HĂ©mochromatose
    • Maladie de Wilson (surcharge gĂ©nĂ©tique en cuivre)
      • ↑ cuprurie des 24H
      • ↑ cuivre sĂ©rique Ă©changeable
      • ↓ cĂ©ruloplasmine sĂ©rique
    • Les hĂ©patites aiguĂ«s survenant en cours de grossesse
      • qui doivent faire rechercher un syndrome HELLP (= complication de la prĂ©-Ă©clampsie)
      • ou une stĂ©atose aiguĂ« gravidique
    • Les infiltrations tumorales du foie (principalement hĂ©mopathie malignes) qui miment parfois une hĂ©patite aiguĂ«
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13
Q

Comment faire le diagnostic d’une hĂ©patite chronique ?

A

↑Transaminases > 5N pdt > 6 mois

  • Il existe parfois une cholestase associĂ©e.
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14
Q

Causes des hépatites chroniques

A

Rechercher ces 6 causes sytématiquement : plusieurs causes coexistent souvent

  • ① L’alcool
    • En đŸ‡«đŸ‡·, la 1Ăšre cause est la consommation excessive et chronique d’alcool. Un interrogatoire « policier » sur le mode, le type et la frĂ©quence des consommations doit ĂȘtre rĂ©alisĂ©.
  • ② La stĂ©ato-hĂ©patite mĂ©tabolique (= NASH pour non-alcoholic steato-hepatitis)
    • 2Ăšme cause la plus frĂ©quente.
    • On doit l’évoquer devant la prĂ©sence d’un sd mĂ©tabolique, notamment d’un diabĂšte (souvent incomplet)
  • ⑱ VHB, D et C
  • ④ L’hĂ©mochromatose
  • â‘€ Les hĂ©patites auto-immunes (HAI)
  • â‘„ Les maladies 🧬 rares
    • dĂ©ficit en 𝝰-1-antitrypsine
    • maladie de Wilson
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15
Q

Quels sont les signes de gravitĂ© d’une hĂ©patite chronique

A

La gravitĂ© d’une hĂ©patite chronique est reprĂ©sentĂ©e par

  • Le degrĂ© de fibrose
    • c’est-Ă -dire par le degrĂ© de cicatrice fibreuse du parenchyme hĂ©patique, dont le stade ultime est la cirrhose
  • Le degrĂ© d’activitĂ© de l’hĂ©patite
    • qui n’est pas un signe de gravitĂ© immĂ©diate
    • mais qui reprĂ©sente l’importance de l’inflammation et donc augmente les risques d’aboutir rapidement Ă  un stade de fibrose avancĂ©e

MĂ©thodes d’évaluation de la fibrose

  • Biopsie hĂ©patique permettant d’évaluer un score de fibrose.
    • Cette mĂ©thode permet Ă©galement l’évaluation de l’activitĂ© histologique de l’hĂ©patite.
  • 5 Marqueurs sanguins Fibro-Test (**a2macroglobuline, GGT, bilirubine, apoA1, et haptoglobine)
  • Mesure de l’élastomĂ©trie hĂ©patique
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16
Q

connaitre les manifestations extra hépatiques des hépatites chroniques

A
  • Toutes les hĂ©patites virales chroniques peuvent ĂȘtre associĂ©es Ă  des manifestations extra-hĂ©patiques. La plus frĂ©quente et la plus difficile Ă  traiter est l’asthĂ©nie, parfois associĂ©e Ă  un sd dĂ©pressif.

Manifestations extra-hépatiques du VHB

  • Elles sont nombreuses mais rares :
    • La vascularite de type pĂ©riartĂ©rite noueuse (PAN) qui se manifeste prĂ©cocement au cours de l’infection par le VHB
    • L’atteinte rĂ©nale, de plusieurs types : glomĂ©rulonĂ©phrite extra-membraneuse (GEM, la plus frĂ©quente), glomĂ©rulonĂ©phrite membrano-prolifĂ©rative.

Manifestations extra-hépatiques du VHC

  • La plus frĂ©quente est une cryoglobulinĂ©mie mixte dont la prĂ©valence se situe entre 20 et 50%. La plupart sont asymptomatiques. La triade classique associe purpura, arthralgies et asthĂ©nie.
  • Une glomĂ©rulonĂ©phrite membrano-prolifĂ©rative peut aussi en rĂ©sulter chez 20% des patients.
17
Q

Connaitre les signes de gravitĂ© d’une hĂ©patite aigue

A
  • L’hĂ©patite aiguĂ« devient sĂ©vĂšre ou grave quand elle est associĂ©e Ă  FII < 50% + FV < 50
  • L’hĂ©patite est fulminante quand apparaĂźt en plus une encĂ©phalopathie hĂ©patique. L’encĂ©phalopathie hĂ©patique se traduit par une somnolence, un astĂ©rixis, un Ă©tat d’agitation,et des troubles de la conscience.
  • Une hĂ©patite fulminante peut conduire Ă  une dysfonction de plusieurs autres organes en particulier la fonction rĂ©nale, pulmonaire et circulatoire.

Examens clinico-biologiques Ă  rĂ©aliser en urgence pour Ă©valuer la gravitĂ© d’une hĂ©patite aiguĂ«

  1. Constantes hémodynamiques, signes de choc
  2. Etat de vigilance, astérixis
  3. Glycémie
  4. Lactate
  5. FII, FV, INR
  6. Créatininémie (=> DFG)
18
Q

Connaitre le mode évolutif des hépatites virales aigues

A

Les hépatites virales sont majoritairement asymptomatiques et bénignes.

19
Q

Connaitre le mode Ă©volutif des

HĂ©patites virales chroniques

A

La plupart des hépatites chroniques (virales et non virales) peuvent évoluer vers la cirrhose et le cancer primitif du foie

20
Q

Évolution naturelle d’une hĂ©patite chronique virale B

A
  • Évolution non linĂ©aire dans le temps.
    • lĂ©sions hĂ©patiques liĂ©es au statut immunitaire de l’hĂŽte
    • ☞ Ă©volution naturelle dĂ©pend de l’ñge Ă  la contamination
      • Contamination Ă  la naissance
        • asymptomatique et plus de 90% des nourrissons Ă©voluent vers une infection chronique
      • Contamination a lieu Ă  l’ñge adulte
        • seuls 5-10% des patients dĂ©veloppent une infection chronique
  • Plusieurs marqueurs sanguins :
    • Ag HBs
      • marqueur de la prĂ©sence du virus, qu’il s’agisse d’une infection aiguĂ« ou chronique.
      • si ✅ > 6 mois ☞ infection chronique
      • si Ag HBs disparaĂźt ☞ rĂ©solution de l’infection (rĂ©activation tjrs possible)
    • Ac anti-HBs
      • apparaissent en cas de rĂ©solution de l’infection
      • 💉 Marqueur du VACCIN 💉
    • Ag HBe et Ac anti-HBe
      • marqueur de la contagiositĂ©
      • si ✅ HBe et ❌ Ac anti-HBe ☞ forte contagiositĂ© (primo-infection ou rĂ©activation)
      • si ✅ HBe et ✅ Ac anti-HBe ☞ moindre contagiositĂ©, en voie de rĂ©solution
    • Charge virale mesurĂ©e par PCR qualitative ou quantitative
      • dĂ©tecte directement niveau de rĂ©plication
21
Q

Évolution naturelle d’une hĂ©patite chronique virale C

A

L’infection par le VHC peut ĂȘtre aiguĂ« et environ 20% des patients vont guĂ©rir spontanĂ©ment

  • Les 80% restants = chronique
    • risque de progression vers la fibrose puis cirrhose dans 10 Ă  20% des cas aprĂšs 20 ans d’évolution.
    • risque ↑↑↑ qd ∃ des cofacteurs :
      • 🩠 VHB, VIH
      • đŸ» consommation d’alcool
      • 🍔 sd mĂ©tabolique
22
Q

Connaitre le principe des traitements de l’hĂ©patite aigue

A
  • Le traitement d’une hĂ©patite aiguĂ« est symptomatique avant toute chose.
  • Il faut contre-indiquer tous les facteurs aggravants
    • mĂ©dicaments hĂ©patotoxiques : paracĂ©tamol
    • les mĂ©dicaments potentiellement sĂ©datifs dont les antiĂ©mĂ©tiques
  • Lorsque l’hĂ©patite aiguĂ« est sĂ©vĂšre avec un FII < 50 %
    • le patient doit ĂȘtre adressĂ© dans un centre de transplantation hĂ©patique sans dĂ©lai.
    • Le seul TT de l’hĂ©patite fulminante est la transplantation đŸŸ€
23
Q

HĂ©patite virale chronique

Mesures gĂ©nĂ©rales du traitement quelque soit le 🩠

A
  • Éliminer tous les facteurs aggravants
    • consommation d’alcool
    • sd mĂ©tabolique
  • Rechercher, prĂ©venir et traiter les complications des patients ayant une cirrhose
  • Vacciner les patients contre les autres virus hĂ©patotropes (VHA et VHB)
  • Mettre en place la PEC Ă  100% dans le cadre de l’ALD
24
Q

Principes du traitement du VHB et du VHD

A

Il n’y a gĂ©nĂ©ralement pas d’indication de traitement d’une hĂ©patite B aiguĂ«.

Le traitement d’une infection chronique par le VHB repose sur la prise quotidienne d’un antiviral Ă  action directe qui agit en bloquant la rĂ©plication virale mais qui n’a un effet que suspensif sans guĂ©rison. Tous les malades ne nĂ©cessitent pas de traitement. L’indication est portĂ©e par un spĂ©cialiste.

En 2020, on ne guĂ©rit pas d’une infection chronique au VHB (il peut y avoir rĂ©solution mais pas guĂ©rison)

25
Q

Principes du traitement du VHC

A
  • En cas d’infection virale C aiguĂ« ou chronique, une guĂ©rison virologique est obtenue dans plus de 95% des cas grĂące Ă  des combinaisons d’ARV Ă  action directe.
  • Les patients guĂ©ris vont garder une sĂ©rologie positive (Ac) et ils ne sont pas protĂ©gĂ©s contre une nouvelle infection.
26
Q

Prévention du VHA et vaccination

A
  • PrĂ©vention = mesures d’hygiĂšne simples
    • lavage des mains
    • respect des circuits alimentaires.
  • Vaccination recommandĂ©e dans les situations suivantes :
    • Les sujets Ă  risque de faire une infection sĂ©vĂšre (prĂ©sence d’une maladie chronique du foie ou mucoviscidose) ou de dissĂ©miner le VHA
    • Les personnels exposĂ©s professionnellement
    • Les personnes au contact d’un cas diagnostiquĂ©
    • Les voyageurs en pays de forte endĂ©mie
    • HSH
27
Q

Prévention du VHE

A

Pour les gĂ©notypes dont la transmission est entĂ©rique, en zone hyper-endĂ©mique, la prĂ©vention repose sur l’application des mesures d’hygiĂšne.

Pour les gĂ©notypes dont la transmission est zoonotique comme en France, la prĂ©vention repose sur l’information des personnes Ă  risque travaillant avec des animaux, sur la cuisson des aliments mais aussi le dĂ©pistage des PSL lorsque ces produits sont dĂ©livrĂ©s Ă  des patients immunodĂ©primĂ©s.

28
Q

Prévention du VHB et du VHD et vaccination

A
  • PrĂ©vention du VHB = ② principes
    • ① utilisation des prĂ©servatifs, du matĂ©riel Ă  usage unique (soin et toxicomanie) et le dĂ©pistage des donneurs (sang, organes)
    • ② vaccination selon un schĂ©ma par 3 injections
  • La vaccination universelle des nourrissons est dorĂ©navant obligatoire (intervalle de 0, 2, 7 mois). Les nouveau-nĂ©s de mĂšre ayant une infection par le VHB ont une sĂ©rovaccination (injection d’immunoglobulines anti-HBs en plus de la vaccination).
  • Il faut Ă©galement vacciner les adolescents entre 11 et 15 ans n’ayant pas Ă©tĂ© vaccinĂ©s, et les sujets Ă  risque Ă©levĂ© de contamination ou de forme grave :
    • Personnes handicapĂ©es, vivant en collectivitĂ©
    • Partenaires sexuels multiples
    • Usagers de drogue
    • Personnes dĂ©tenues
    • DialysĂ©s, transfusĂ©s, candidats Ă  la greffe d’organe, hĂ©patopathie chronique
    • Sujets contact d’une hĂ©patite B aigue ou chronique
29
Q

Prévention du VHC

A
  • La prĂ©vention du VHC repose sur ② principes
    • ① lutte contre la transmission
      • prĂ©servatifs, du matĂ©riel Ă  usage unique (soin et toxicomanie), la sĂ©curisation des dons de sang et d’organes en dĂ©pistant les donneurs.
    • ② le dĂ©pistage
      • Population : carcĂ©rale, toxicomanes, HSH
    • ⊰ vaccin.

Externat - Hépato-gastro-entérologie (HGE) (44 decks)

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