Item 167 - HĂ©patites virales đ„ Flashcards
ConnaĂźtre la dĂ©finition dâune hĂ©patite
HĂ©patite = dĂ©signe une đ„ inflammationđ„ du foie
- Dans le cas le plus fréquent,
- câest une cytolyse hĂ©patique avec â transaminases sĂ©riques â nĂ©crose des hĂ©patocytes.
- Cependant, certaines hépatites sont révélées par une cholestase voire une forme mixte cytolytique et cholestatique.
HĂPATITE AIGĂE VS HĂPATITE CHRONIQUE
- 1Ăšre Ă©tape dans la dĂ©marche diagnostique â dĂ©terminer sâil sâagit dâune hĂ©patite aiguĂ« ou dâune hĂ©patite chronique.
- LâhĂ©patite aiguĂ« : inflammation < 6 mois. Les transaminases sont frĂ©quemment > 10 N. Ce terme ne doit ĂȘtre utilisĂ© que si le foie est antĂ©rieurement sain.
- Lâ hĂ©patite chronique : inflammation > 6 mois.
Les virus responsables dâhĂ©patites
Généralités
- Les virus responsables dâhĂ©patite sont nombreux. Les plus frĂ©quents sont les virus hĂ©patotropes A, B, C, D et E (nommĂ©s VHA, VHB, VHC, VHD et VHE). Ces virus nâont pas dâaction directement cytopathogĂšne. Câest la rĂ©ponse immunitaire de lâhĂŽte qui est responsable des lĂ©sions hĂ©patiques.
- Le VHA nâest responsable que dâhĂ©patite aiguĂ« et il nây a pas de forme chronique. Les autres virus peuvent ĂȘtre responsable dâhĂ©patite aiguĂ« ou dâhĂ©patite chronique.
- Dâautres virus peuvent ĂȘtre responsables dâhĂ©patite, uniquement aiguĂ«. Les plus frĂ©quents sont les virus du groupe herpĂšs comme les virus HerpĂšs simplex, EpsteinBarr, cytomĂ©galovirus, varicelle-zona.
VHA
- Le VHA est un virus Ă ARN.
-
Mode de contamination
- entérique féco-orale.
- se transmet donc en lâingĂ©rant
- soit par des eaux ou aliments souillés
- soit par une personne infectĂ©e dans lâentourage.
-
Prévalence
- au niveau đ : dâautant + forte que le niveau socioĂ©conomique du pays est faible
- en đ«đ· : moins de 50% de la population a Ă©tĂ© infectĂ©e par le VHA Ă lâĂąge de 50 ans
- En đ«đ·, les personnes Ă risque de contamination sont
- Les voyageurs en zone dâendĂ©mie
- Les sujets en précarité
- Les HSH
- LâhĂ©patite aiguĂ« A fait lâobjet dâune dĂ©claration obligatoire, par le mĂ©decin biologiste ou le clinicien qui fait le diagnostic.
VHE
- Le VHE est un virus Ă ARN.
-
Mode de contamination
- est diffĂ©rent en fonction du gĂ©notype qui infecte lâhĂŽte
- transmission zoonotique = en mangeant des aliments contaminés par le VHE
- viandes de porc mal cuites
- gibiers
-
En đ«đ·
- cause la plus fréquente des hépatites aiguës virales.
-
Les zones dites hyper-endémiques
- Des gĂ©notypes spĂ©cifiques y circulent (Inde, ĂgypteâŠ)
- Sont responsables de 25 Ă 50% des cas dâhĂ©patites aiguĂ«s.
- La transmission de ces génotypes se fait par voie féco-orale comme pour le VHA
VHB
- VHB est un virus Ă ADN
-
4 modes de contamination :
- â Sexuel
-
⥠Périnatal
- Vertical au moment de lâaccouchement ou transplacentaire si la charge virale maternelle est Ă©levĂ©e
-
âą Horizontal
- Allaitement (mÚre infectée et enfant non vacciné)
- Familles ou collectivitĂ©s : salive, partage dâobjets de toilette, lĂ©sions cutanĂ©es
-
âŁđ©žet dĂ©rivĂ©s du đ©ž
- Actes mĂ©dicaux avec dĂ©faut dâhygiĂšne : transfusion (sĂ©curisĂ©e dans les pays occidentaux), chirurgie, hĂ©modialyse, actes invasifs, acupuncture, soins dentaires, utilisation de matĂ©riel recyclĂ©
- Toxicomanie IV, tatouage ou piercing (si défaut de stérilisation du matériel)
-
4 gĂšnes composent le virus.
- GĂšne S code HBs
- = la protéine de surface qui enveloppe la particule virale formée
- GĂšne C code HBc
- = la protĂ©ine de la capside sous lâenveloppe
- GĂšne S code HBs
-
ProblĂšme de santĂ© publique đ
- â de la population mondiale est ou a Ă©tĂ© infectĂ©
- 250 millions de personnes ont une hépatite chronique B
- Surtout Asie du Sud-Est, Afrique subsaharienne, Chine et Amazonie
-
đ«đ·
- 7% de la population générale a été en contact
- dont 280 000 infections chroniques.
VHD
- Le VHD = virus dĂ©fectif qui dĂ©pend de lâhĂ©patite B
- Il sâagit dâun virus Ă ARN.
- Mode de contamination
- Voie sexuelle
- Voie sanguine
- Toute infection par le VHB conduit de façon systĂ©matique au dĂ©pistage de lâinfection par le VHD.
- Comme infection sexuellement transmissible, elle doit Ă©galement conduire au dĂ©pistage de lâinfection par le VIH et la syphilis.
VHC
- Le VHC est un virus Ă ARN.
-
Modes de contamination
-
Sanguin
- Transfusion sanguine avant 1992
- Toxicomanie intraveineuse et nasale
-
Muqueux
- HSH
- Pratiques sexuelles Ă risque
-
Materno-fĆtal
- Risque faible de lâordre de 4%
-
Sanguin
-
ProblĂšme de santĂ© publique đ
- 1% de la population mondiale a une infection chronique par le VHC.
-
đ«đ·
- â prĂ©valence avec moins de 100 000 personnes
RĂSUMĂ
VHA/B/C/D/E
ConnaĂźtre les principales causes dâĂ©lĂ©vation des transaminases en dehors de lâinfection virale
- En dehors dâune infection virale, une Ă©lĂ©vation des transaminases dans le sang peut avoir ⥠grandes causes :
â LES CAUSES HĂPATIQUES
-
Agression des hépatocytes
- Toxique (médicament, alcool, champignons, autres..)
- HĂ©patite auto immune
- HĂ©mochromatose et maladie de Wilson (surcahrge en Cuivre)
- Stéatose
- Mise en pression des hépatocytes
- Hyperpression du systĂšme biliaire (calcul, compression)
- Hyperpression vasculaire :
- du systÚme sus hépatique : état de choc, insuffisance cardiaque, thrombose des veine sus hépatiques (= sd de Budd-Chiari)
- du systĂšme porte (thrombose)
⥠LES CAUSES EXTRA-HĂPATIQUES
- Les transaminases sont Ă©galement des enzymes musculaires
- Toutes les atteintes des muscles sont susceptibles de provoquer une augmentation des transaminases sériques
- effort prolongé
- souffrance musculaire
- myopathie
- souffrance myocardique
Comment faire le diagnostic dâune hĂ©patite aiguĂ« ?
SymptĂŽmes gĂ©nĂ©raux + Ă©lĂ©vation des transaminases (> 10N) = hĂ©patite aiguĂ« jusquâĂ preuve du contraire
đ CLINIQUE
- Généralement asymptomatiques
- Le diagnostic â
dâune hĂ©patite aiguĂ« repose sur des symptĂŽmes aspĂ©cifiques
- asthénie
- céphalée
- nausée
- douleurs abdominales/articulaires.
-
SymptĂŽmes/signes cliniques orientent vers une cause đŠ
- fiĂšvre
- sd pseudo-grippal
- ADP
- éruption cutanée
- peut survenir ensuite un ictĂšre (rare)
EXAMENS COMPLĂMENTAIRES
- Réaliser un bilan hépatique complet
- Une Ă©chographie-doppler hĂ©patique doit ĂȘtre systĂ©matiquement rĂ©aliser pour Ă©liminer une hĂ©patopathie chronique sous-jacente et rechercher certaines causes.
Une fois le diagnostic positif fait, il faudra dans le mĂȘme temps dĂ©terminer la cause (et la gravitĂ© de lâhĂ©patite aiguĂ« MAIS ce nâest pas le sujet de cette FC)
Quelles causes doit-on rechercher ?
⥠CAUSES à RECHERCHER
-
â TOUJOURS rechercher la prise dâun XĂ©nobiotique
- cause directe : paracétamol +++ (cause toxique)
- cause indirecte : RIA (réaction immuno-allergique)
- recherche aussi :
- drogues (ectasy, cocaĂŻne)
- champignons (lépiotes, amanites phalloïdes)
- compléments alimentaires
- phytothérapie
- alcool dans le cadre dâune hĂ©patite alcoolique aiguĂ« (= dĂ©compensation aiguĂ« dâune hĂ©patopathie chronique liĂ©e Ă la prise dâalcool)
- ⥠TOUJOURS rechercher des infections đŠ
- voir marqueurs sanguin dans le tableau (đž)
- Confusion possible entre une infection VHB aiguĂ« et une rĂ©activation pouvant survenir chez nâimporte quel individu ayant Ă©tĂ© en contact avec le VHB. La PEC est diffĂ©rente.
Quels sont les principaux DD des hépatites virales ?
DIAGNOSTICS DIFFĂRENTIELS
-
â Ăliminer une cause vasculaire ou biliaire par Ă©cho-doppler
-
Migration lithiasique dans VBP
- lorsque le diagnostic est fait précocement, peut conduire à une élévation importante des transaminases, qui souvent prédomine sur les ASAT
-
Thrombose vasculaire veineuse
- veine porte
- veines hépatiques (rare syndrome de Budd-Chiari)
-
Hépatite hypoxémique
- lors dâune hypovolĂ©mie, un Ă©tat de choc, une insuffisance cardiaque aigue
- â cytolyse trĂšs importante prĂ©dominant sur les ASAT avec atteinte dâautres organes notamment le rein.
- Il sâagit dans ce cas dâune inadĂ©quation entre les apports et les besoins en oxygĂšne du foie
-
Migration lithiasique dans VBP
-
⥠Rechercher les maladies plus rares (si bilan de 1Úre intétion négatif)
-
HĂ©patite auto-immune (HAI)
- lâĂ©voquer rapidement chez đș
- Les marqueurs sont une forte augmentation des IgG et la positivité des anticorps anti-nucléaires et anti-tissus (anti-muscle lisse, anti-LKM).
- HĂ©mochromatose
-
Maladie de Wilson (surcharge génétique en cuivre)
- â cuprurie des 24H
- â cuivre sĂ©rique Ă©changeable
- â cĂ©ruloplasmine sĂ©rique
-
Les hépatites aiguës survenant en cours de grossesse
- qui doivent faire rechercher un syndrome HELLP (= complication de la pré-éclampsie)
- ou une stéatose aiguë gravidique
- Les infiltrations tumorales du foie (principalement hémopathie malignes) qui miment parfois une hépatite aiguë
-
HĂ©patite auto-immune (HAI)
Comment faire le diagnostic dâune hĂ©patite chronique ?
âTransaminases > 5N pdt > 6 mois
- Il existe parfois une cholestase associée.
Causes des hépatites chroniques
Rechercher ces 6 causes sytématiquement : plusieurs causes coexistent souvent
- â Lâalcool
- En đ«đ·, la 1Ăšre cause est la consommation excessive et chronique dâalcool. Un interrogatoire « policier » sur le mode, le type et la frĂ©quence des consommations doit ĂȘtre rĂ©alisĂ©.
- ⥠La stéato-hépatite métabolique (= NASH pour non-alcoholic steato-hepatitis)
- 2Úme cause la plus fréquente.
- On doit lâĂ©voquer devant la prĂ©sence dâun sd mĂ©tabolique, notamment dâun diabĂšte (souvent incomplet)
- âą VHB, D et C
- ⣠LâhĂ©mochromatose
- †Les hépatites auto-immunes (HAI)
- ℠Les maladies 𧏠rares
- dĂ©ficit en đ°-1-antitrypsine
- maladie de Wilson
Quels sont les signes de gravitĂ© dâune hĂ©patite chronique
La gravitĂ© dâune hĂ©patite chronique est reprĂ©sentĂ©e par
- Le degré de fibrose
- câest-Ă -dire par le degrĂ© de cicatrice fibreuse du parenchyme hĂ©patique, dont le stade ultime est la cirrhose
- Le degrĂ© dâactivitĂ© de lâhĂ©patite
- qui nâest pas un signe de gravitĂ© immĂ©diate
- mais qui reprĂ©sente lâimportance de lâinflammation et donc augmente les risques dâaboutir rapidement Ă un stade de fibrose avancĂ©e
MĂ©thodes dâĂ©valuation de la fibrose
- Biopsie hĂ©patique permettant dâĂ©valuer un score de fibrose.
- Cette mĂ©thode permet Ă©galement lâĂ©valuation de lâactivitĂ© histologique de lâhĂ©patite.
- 5 Marqueurs sanguins Fibro-Test (**a2macroglobuline, GGT, bilirubine, apoA1, et haptoglobine)
- Mesure de lâĂ©lastomĂ©trie hĂ©patique
connaitre les manifestations extra hépatiques des hépatites chroniques
- Toutes les hĂ©patites virales chroniques peuvent ĂȘtre associĂ©es Ă des manifestations extra-hĂ©patiques. La plus frĂ©quente et la plus difficile Ă traiter est lâasthĂ©nie, parfois associĂ©e Ă un sd dĂ©pressif.
Manifestations extra-hépatiques du VHB
- Elles sont nombreuses mais rares :
- La vascularite de type pĂ©riartĂ©rite noueuse (PAN) qui se manifeste prĂ©cocement au cours de lâinfection par le VHB
- Lâatteinte rĂ©nale, de plusieurs types : glomĂ©rulonĂ©phrite extra-membraneuse (GEM, la plus frĂ©quente), glomĂ©rulonĂ©phrite membrano-prolifĂ©rative.
Manifestations extra-hépatiques du VHC
- La plus fréquente est une cryoglobulinémie mixte dont la prévalence se situe entre 20 et 50%. La plupart sont asymptomatiques. La triade classique associe purpura, arthralgies et asthénie.
- Une glomérulonéphrite membrano-proliférative peut aussi en résulter chez 20% des patients.
Connaitre les signes de gravitĂ© dâune hĂ©patite aigue
- LâhĂ©patite aiguĂ« devient sĂ©vĂšre ou grave quand elle est associĂ©e Ă FII < 50% + FV < 50
- LâhĂ©patite est fulminante quand apparaĂźt en plus une encĂ©phalopathie hĂ©patique. LâencĂ©phalopathie hĂ©patique se traduit par une somnolence, un astĂ©rixis, un Ă©tat dâagitation,et des troubles de la conscience.
- Une hépatite fulminante peut conduire à une dysfonction de plusieurs autres organes en particulier la fonction rénale, pulmonaire et circulatoire.
Examens clinico-biologiques Ă rĂ©aliser en urgence pour Ă©valuer la gravitĂ© dâune hĂ©patite aiguĂ«
- Constantes hémodynamiques, signes de choc
- Etat de vigilance, astérixis
- Glycémie
- Lactate
- FII, FV, INR
- Créatininémie (=> DFG)
Connaitre le mode évolutif des hépatites virales aigues
Les hépatites virales sont majoritairement asymptomatiques et bénignes.
Connaitre le mode Ă©volutif des
HĂ©patites virales chroniques
La plupart des hépatites chroniques (virales et non virales) peuvent évoluer vers la cirrhose et le cancer primitif du foie
Ăvolution naturelle dâune hĂ©patite chronique virale B
-
Ăvolution non linĂ©aire dans le temps.
- lĂ©sions hĂ©patiques liĂ©es au statut immunitaire de lâhĂŽte
- â Ă©volution naturelle dĂ©pend de lâĂąge Ă la contamination
-
Contamination Ă la naissance
- asymptomatique et plus de 90% des nourrissons Ă©voluent vers une infection chronique
-
Contamination a lieu Ă lâĂąge adulte
- seuls 5-10% des patients développent une infection chronique
-
Contamination Ă la naissance
-
Plusieurs marqueurs sanguins :
-
Ag HBs
- marqueur de la prĂ©sence du virus, quâil sâagisse dâune infection aiguĂ« ou chronique.
- si â > 6 mois â infection chronique
- si Ag HBs disparaĂźt â rĂ©solution de lâinfection (rĂ©activation tjrs possible)
-
Ac anti-HBs
- apparaissent en cas de rĂ©solution de lâinfection
- đ Marqueur du VACCIN đ
-
Ag HBe et Ac anti-HBe
- marqueur de la contagiosité
- si â HBe et â Ac anti-HBe â forte contagiositĂ© (primo-infection ou rĂ©activation)
- si â HBe et â Ac anti-HBe â moindre contagiositĂ©, en voie de rĂ©solution
-
Charge virale mesurée par PCR qualitative ou quantitative
- détecte directement niveau de réplication
-
Ag HBs
Ăvolution naturelle dâune hĂ©patite chronique virale C
Lâinfection par le VHC peut ĂȘtre aiguĂ« et environ 20% des patients vont guĂ©rir spontanĂ©ment
-
Les 80% restants = chronique
- risque de progression vers la fibrose puis cirrhose dans 10 Ă 20% des cas aprĂšs 20 ans dâĂ©volution.
- risque âââ qd â des cofacteurs :
- đŠ VHB, VIH
- đ» consommation dâalcool
- đ sd mĂ©tabolique
Connaitre le principe des traitements de lâhĂ©patite aigue
- Le traitement dâune hĂ©patite aiguĂ« est symptomatique avant toute chose.
- Il faut contre-indiquer tous les facteurs aggravants
- médicaments hépatotoxiques : paracétamol
- les médicaments potentiellement sédatifs dont les antiémétiques
-
Lorsque lâhĂ©patite aiguĂ« est sĂ©vĂšre avec un FII < 50 %
- le patient doit ĂȘtre adressĂ© dans un centre de transplantation hĂ©patique sans dĂ©lai.
- Le seul TT de lâhĂ©patite fulminante est la transplantation đ€
HĂ©patite virale chronique
Mesures gĂ©nĂ©rales du traitement quelque soit le đŠ
- Ăliminer tous les facteurs aggravants
- consommation dâalcool
- sd métabolique
- Rechercher, prévenir et traiter les complications des patients ayant une cirrhose
- Vacciner les patients contre les autres virus hépatotropes (VHA et VHB)
- Mettre en place la PEC Ă 100% dans le cadre de lâALD
Principes du traitement du VHB et du VHD
Il nây a gĂ©nĂ©ralement pas dâindication de traitement dâune hĂ©patite B aiguĂ«.
Le traitement dâune infection chronique par le VHB repose sur la prise quotidienne dâun antiviral Ă action directe qui agit en bloquant la rĂ©plication virale mais qui nâa un effet que suspensif sans guĂ©rison. Tous les malades ne nĂ©cessitent pas de traitement. Lâindication est portĂ©e par un spĂ©cialiste.
En 2020, on ne guĂ©rit pas dâune infection chronique au VHB (il peut y avoir rĂ©solution mais pas guĂ©rison)
Principes du traitement du VHC
- En cas dâinfection virale C aiguĂ« ou chronique, une guĂ©rison virologique est obtenue dans plus de 95% des cas grĂące Ă des combinaisons dâARV Ă action directe.
- Les patients guéris vont garder une sérologie positive (Ac) et ils ne sont pas protégés contre une nouvelle infection.
Prévention du VHA et vaccination
- PrĂ©vention = mesures dâhygiĂšne simples
- lavage des mains
- respect des circuits alimentaires.
- Vaccination recommandée dans les situations suivantes :
- Les sujets Ă risque de faire une infection sĂ©vĂšre (prĂ©sence dâune maladie chronique du foie ou mucoviscidose) ou de dissĂ©miner le VHA
- Les personnels exposés professionnellement
- Les personnes au contact dâun cas diagnostiquĂ©
- Les voyageurs en pays de forte endémie
- HSH
Prévention du VHE
Pour les gĂ©notypes dont la transmission est entĂ©rique, en zone hyper-endĂ©mique, la prĂ©vention repose sur lâapplication des mesures dâhygiĂšne.
Pour les gĂ©notypes dont la transmission est zoonotique comme en France, la prĂ©vention repose sur lâinformation des personnes Ă risque travaillant avec des animaux, sur la cuisson des aliments mais aussi le dĂ©pistage des PSL lorsque ces produits sont dĂ©livrĂ©s Ă des patients immunodĂ©primĂ©s.
Prévention du VHB et du VHD et vaccination
- Prévention du VHB = ⥠principes
- â utilisation des prĂ©servatifs, du matĂ©riel Ă usage unique (soin et toxicomanie) et le dĂ©pistage des donneurs (sang, organes)
- ⥠vaccination selon un schéma par 3 injections
- La vaccination universelle des nourrissons est dorĂ©navant obligatoire (intervalle de 0, 2, 7 mois). Les nouveau-nĂ©s de mĂšre ayant une infection par le VHB ont une sĂ©rovaccination (injection dâimmunoglobulines anti-HBs en plus de la vaccination).
- Il faut Ă©galement vacciner les adolescents entre 11 et 15 ans nâayant pas Ă©tĂ© vaccinĂ©s, et les sujets Ă risque Ă©levĂ© de contamination ou de forme grave :
- Personnes handicapées, vivant en collectivité
- Partenaires sexuels multiples
- Usagers de drogue
- Personnes détenues
- DialysĂ©s, transfusĂ©s, candidats Ă la greffe dâorgane, hĂ©patopathie chronique
- Sujets contact dâune hĂ©patite B aigue ou chronique
Prévention du VHC
- La prévention du VHC repose sur ⥠principes
- â lutte contre la transmission
- prĂ©servatifs, du matĂ©riel Ă usage unique (soin et toxicomanie), la sĂ©curisation des dons de sang et dâorganes en dĂ©pistant les donneurs.
- ⥠le dépistage
- Population : carcérale, toxicomanes, HSH
- ⊰ vaccin.
- â lutte contre la transmission