Hy: Magproblem hos barn Flashcards
FÖRSTOPPNING
Vanligt?
Förstoppning är ett vanligt tillstånd och drabbar cirka 10 % av alla förskolebarn och en tredjedel av alla barn mellan 6-12 år.
Efter spädbarnsåret är celiaki det vanligaste bakomliggande tillståndet som ger förstoppningsproblematik, varför detta är viktigt att utesluta.
Normal avförings frekvens är vadå?
Normalvariationen för avföringsfrekvens varierar stort, beroende på ålder och individ. Helammande spädbarn kan i princip inte bli förstoppade (stämmer ej). Avföring från 10 gånger dagligen till 1 gång var tionde dag anses normalt under amningsperioden, så länge barnet är opåverkat.
Efter 4 års ålder behåller ofta barnet i stort sett sina avföringsvanor. Det är normalt att bajsa upp till 3 gånger om dagen eller fler än 3 gånger per vecka.
Diagnoskriterier för förstoppning hos barn
orsaker och diff till förstoppning
Man delar upp det i funktionella orsaker, och andra orsaker (diffdiagnoser).
FUNKTIONELLA
Ofta flera faktorer. Ses oftast efter åldern 1-2 år.
Övergå till pure-mat
För lite fiber och vätska
Lite aktivitet
Stress
Uttorkning
DIFF
Anatomiska – anorektal missbildning
Födoämne – mjölk, laktos eller celiaki
Metaboliska – hyperkalcemi eller hypokalemi
Inflammatoriska- IBD (ska misstänkas vid rektala blödningar eventuellt med slem, allmänpåverkan, avvikande inflammatoriska parametrar i provsvar samt ev hereditet.
Neurologisk/muskulär
Cerebral pares
Morbus Hirschprungs (kongenital aganglionos/megacolon congenitum) beror på avsaknad av ganglieceller i tarmen och finns hos ca 1/5 000 nyfödda barn. Vanligare hos pojkar.
Andra tillstånd kan vara Downs syndrom och barn med hjärtmissbildningar.
Psykiska – autism eller depression
Endokrin – Hypotyreos eller diabetes-intorkning
symtom förstioppning
Diffa symtom vid långa besvär, så som buksmärta efter mat, avförningsläckage, fekalom kan ge diarre och många små avförningar (fekalom gör att rektum töjs ut).
Ofta gles och hård avföring, vilket kan leda till smärtsam eller besvärande tarmtömning. En ond cirkel uppstår ofta då barnet försöker hålla sig.
Klart ljusrött blod kan finnas i eller utanpå avföringen på grund av ytliga fissurer. Blod i avföringen kan även ses vid komjölksproteinallergi och celiak.
anamnes förstoppning
Symtomdebut, vid diet, ålder mm
AT – illamående och aptit, feber och trötthet, kräkningar och blod mm.
Avföring – frekvens, konsistens, utsende, smärtor, blod. Avgått gaser är viktigt!
Miktion – även det viktigt med urgency och inkontinens.
Tidigare sjukdom – så som allergi och vikt/längd.
Graviditet – ska ha bajsat inom 48 timmar, annars misstänkas hicharsprung eller anal-defekt.
Ärftlighet – förstoppning och GI sjukdomar. Mjölkallergi!
Psyk – hur mår barnet
undersökningar förstopppning
Vikt- och längdkurva
Brukar inte se påverkan och avfläknings bör tänka diffdiagnos.
Buk-status där uppsänd buk ofta ses, även utfyllnad i vä foss.
Inte glömma bråck för diff
Invagation inte så vanligt, men alltid röd flagga vid symtom för det
Tillväxtskurva.
Inspektion, anus och ryggslut, sprickor/fisurer.
PR med hård avförning. Lös avförning ger misstanke om Hirschsprung.
Lab behövs inte i börja, men kan gå vidare med blodstatus, CRP, f-Calprotectin, TSH, fritt T4, samt provtagning för celiaki (gliadin-antikroppar - AGA - hos barn under 2 år, i övrigt S-transglutaminas - TGA).
behadnling förstoppning
Behandling kan skötas hemma och i primärvård. Behandlar i steg och tar lång tid.
Rutiner med avförning 1-2 g/d, gärna efter måltid. Låt barnet ta tid på sig och helst med fotstöd.
Fysiskt aktivitet är bra
Kost - Regelbunden, varierad och allsidig kost varje mål är viktigt. Begränsa gärna intaget av stoppande mat som vitt ris/pasta/bröd och ägg, banan, blåbär samt stora mängder mjölkprodukter. Öka istället mängden fiberrika produkter innehållande fullkorn, samt råa grönsaker och frukt (t ex katrinplommon, kiwi) gärna flera gånger dagligen. Mycket fibrer kräver dock rikligt med vätskeintag för att inte ge motsatt effekt.
Sen testar man med mjukgörande tarmmedel. Tar lång tid att få effekt. Kan testa:
Laktulos
Movicol junior
Lavemang – där man aldrig få ge vattenlavemag till barn. T.e.x Resulax dagligen i en veckan, sedan varannan dag.
Smärtlindring, Xylocain ges ibland också.
uppföljning försoppning
Återbesök alternativt telefonuppföljning rekommenderas inom 4-6 veckor. Vanliga fallgropar i behandlingen är för låga behandlingsdoser, för kort behandlingstid, utebliven uppföljning och oregelbunden medicinering
vad är celiaki?
vanligt?
GRUND
Vad är det?
Celiaki/glutenintolerans är en vanligt förekommande sjukdom som innebär en T-cellsmedierad autoimmun reaktion mot gluten, som finns i vete, råg och korn. Celiaki leder till en kronisk inflammation i tunntarmen med villusatrofi.
vanligt - 2-3%
celiaki, risk och orsak
Risk – hereditet och folk med IgA-brist, diabetes 1, hypothyros och down.
Orsak – Man saknar protes för gliadin och Celiaki innebär en reaktion mot gliadin (ett protein som återfinns i gluten) i födan, som leder till inflammation och atrofi av tunntarmsslemhinnan.
Gliadin kan till största del degraderas, men en 33-aminosyror-lång peptid kvarstår då människan saknar proteaser för degradering av denna peptid. Den 33-aminosyror långa peptiden transporteras över tarmslemhinnan. Här deaminerar transglutaminas glutamin, vilket gör peptiden mer negativt laddad. Den negativa laddningen underlättar makrofagernas upptag och presentation av peptiden på MHC klass II. Det möjliggör produktion av glutenspecifika T- och B-celler, och senare även transglutaminas-specifika antikroppar.
Slemhinnan skadas och atrofierar av den cytokinmiljö immuncellerna ger upphov till. Det medför slutligen tarmdestruktion där bl.a. tunntarmsvilli försvinner, vilket leder till malabsorption
symtom celiaki
Asymptomatisk och vaga symtom vanligt,
GI-symtom med diarre som ofta är fett, samt upplåsthet och buksmärta. Även förstoppning kan ses.
Malabsorbtion – främst järnbrist och folsyrebrist då det tas upp i proximala tunntarm och duodenum där celiaki finns.
è ger trötthet, anemi och avmagring med tillväxthämning med t.ex. tunna extremiteter
(ej lika vanligt med symtom hos mindre barn då vällning inte innehåller gluten längre)
diagnostik celikai
Ett barn med celiakimisstänkta symtom bör remitteras till barnläkare för utredning och definitiv diagnos. Det är mycket viktigt att barnet fortsätter med gluteninnehållande mat tills utredningen är klar. En för tidigt insatt glutenfri diet försvårar eller omöjliggör korrekt diagnostik.
Antikroppar som man använder:
IgA-tTG för barn över 2 år. IgA-tTG kan i början vara negativt. Vid behov kan det därför vara av värde att komplettera med antikroppar mot endomysium (EMA).
IgA mot endomysium (EMA) - IgA antikroppar mot EMA kan vara av värde för att öka specificiteten hos individer med låga nivåer av TGA
Mätning av HLA-Dq2/8 kan också göras, det ihop med nedanstående ger diagnos:
Kliniska symptom och vävnadstransglutaminas (tTG-IgA) antikroppar 10x normalvärdet vid 2 tillfällen samt respons på glutenfri kost.
Tunntarmsbiopsi m.h.a. gastroskop - Gold standard för att bekräfta diagnos och bör utföras om diagnos inte kan bekräftas serologiskt. Tunntarmsbiopsi är också av värde för fortsatt uppföljning. Vid celiaki visar biopsi inflammation och villiatrofi. Observera att patienten inte får införa glutenfri kost innan undersökning!
Övrig lab är anemi, fosfat, Ca och leverprover.
behadnling celiaki
Den enda effektiva behandlingen är glutenfri diet. Detta betyder kost fri från vete, råg och korn. Senare års studier har visat att de flesta glutenintoleranta tål specialodlat, vetefritt havre, som alltså kan inkluderas i den glutenfria kosten.
Den enda effektiva behandlingen är glutenfri diet. Detta betyder kost fri från vete, råg och korn. Senare års studier har visat att de flesta glutenintoleranta tål specialodlat, vetefritt havre, som alltså kan inkluderas i den gluAtt vara tvungen att äta glutenfri kost innebär fördyrade omkostnader. För barn som är yngre än 16 år får vissa glutenfria produkter förskrivas på livsmedelsanvisning och utlämnas via apotek.
LAKTOSINTOLERANS
GRUND
Vad är det?
två former
när ses symtomen?
Vad är det?
Brist på enzymet laktas gör att laktos inte kan spjälkas till glukos och galaktos. Detta leder till bukbesvär med diarré, gaser och smärtor vid intag av laktos.
Blir en gasbildning och osmotisk diarre
Två former
Primär, vanligt globalt och är genetiskt.
Sekundär, vanligaste i Sverige och kan ge skador på tunntarm och tarminfektion.
När ses laktosintolerans?
Först under skolåldern!
symtom och undersökning vid laktointolernas
behadnling
Symtom – kommer efter mat och ger smärta, gas och diarre.
Undersökningar
Laktosfri kost i 2 veckor - Oftast tillräckligt för att kunna ställa diagnosen. Mängden laktos i kosten reduceras under 2 veckors tid, varpå mejeriprodukter återintroduceras under 2 veckor.
Laktosbelastning – Patienten får dricka laktos motsvarande ca 1 liter mjölk, om blodsockret inte stiger inom 3 timmar saknar patienten laktas.
Genotypning för primär laktasbrist – Om utfallet av reduktion och provokation är svårvärderat kan genotypning användas som ett komplement.
Behandling – laktoreducerad kost, laktasenzymer. Även D-vitmain och kalcium ges till de som inte dricker mjölk.
MJÖLKPROTEIN
Vad är det?
Vid mjölkproteinallergi/komjölksallergi utvecklar den drabbade individen antikroppar mot mjölkproteinerna vassle och kasein. Tillståndet är vanligast bland spädbarn som kan få symptom även om de helammas då dessa proteiner även kan föras över från modern om hon druckit komjölk eller ätit t.ex. ost.
Brukar växa bort.
symtom och undersökning vid mjölkprotein?
Symtom
Magsmärta, Urtikaria, diarré och dålig viktuppgång.
Undersök – uteslut mjölkprodukter, även pricktest.
Uteslutning av mjölkprodukter minst ett par veckor → symptomfrihet – sedan återinförande → symtomen återkommer
Även IgE-blodprov kan tas för födoämne.
diff och behadnling mjölkprotin
komplikaitoner
Diff – Laktosintolerans, men dessa patienter kan till skillnad från mjölkproteinallergiker äta laktosfria mjölkprodukter
Ev kalk och D-vitamin tillskott
Behandling – undvik komjölk. Om patienten äter komjök och får en anafylaxi (grad 3) ger man: Adrenalin inj im (0.1 mg/10 kg), ger antihistamin po och ev kortison enteralt eller parenteralt.OBS, detta ger man ju bara vid anafylax -
Komplikationer – kalciumbrist och även eksem och annan allergi och astma.
Komplikationer – kalciumbrist och även eksem och annan allergi och astma.
GASTROENTERIT
Vad är det?
benämningar
Vad är det?
Orsaken är oftast viral gastroenterit. I de allra flesta fall behöver man inte ta blodprover eller utföra fecesanalyser. Vid kraftigare dehydrering kan inneliggande sjukhusvård behövas.
Benämningar – diarre definieras som tre eller fler lösa eller vattniga avföringar per dygn, alternativt som att avföringskonsistensen är lösare eller vattnigare än normalt. Diarré som pågår längre än 14 dagar benämns kronisk
etilogi gastroenteri
Virusetiologi är betydligt vanligare än bakteriell. Tidigare var rotavirus den dominerande patogenen men sedan rotavirusvaccin införts är norovirus nu vanligare. Medan virusorsak är vanligare hos barn under 2 år drabbar bakteriell gastroenterit oftast äldre barn där cirka hälften av fallen beror på utlandssmitta.
Virus – Rota, nop, adeno, astro, entrovirus
Bakterier – Salmonella, Campylobacter, Shigella, Yersinia, Closteridium efter ab, EHEC.
symtom gastroentriet
Man skiljer på bakteriell och viral genes:
Viral
Ej blod i avföring!
Diarre och Kräkningar
Feber
Uppspändhet och ömhet i buken
Rotavirus ger en hög feber och mycket diarre, ofta med dubbelinfektion och har en ökad risk för dehydrering! Har en inkubationstid på 1-5 dagar.
Bakteriell genes
Blod och slemtillblandad
Buksmärta
Feber
Kortare inkubation, men längre duration
KOMPLIKATIONER gastroentrit
Dehydrering och chock
Hypo- eller hypernatremi med kramper och hjärnpåverkan
Hemolytiskt uremiskt syndrom - EHEC och Shigella kan orsaka HUS (hemolytiskt uremiskt syndrom med njursvikt, hemolytisk anemi och trombocytopeni p.g.a. verotoxin. Behandlas med dialys, 99 % tillfrisknar)
Sepsis vid salmonella
Toxisk megakolon vid yersinia eller closteridium (vid kraftig inflammation slutar musklerna kontrahera → gas ansamlas → tarmen spänns upp och kan brista → sepsis, peritonit m.m)
Febrila kramper
diff gastroenritet
I samband med febrila infektioner, såsom t ex influensa, otit, pneumoni och tonsillit, förekommer kräkning och diarré i högre utsträckning hos barn än hos vuxna.
Även Sepsis kan ha diarre
Appendicit ger nästan alltid symtom från magtarmkanalen i form av matleda, illamående, kräkning och/eller lös avföring/diarré.
Vid distala fekalom kan lös avföring passera fekalomet och därför ge upphov till diarré.
IBD drabbar oftast barn i tonåren med blodtillblandad diarré och smygande insjuknande.
anamnes gastroenritet
Anamnes
Epidemiologi över magsjuka och utomlands
Symtom
Diarré
Blod
Kräkning
Feber
Buksmärta
Vätska och urin är viktigt
Föda
Andra sjukdomar
Tidigare diarré
Lm nyligen (antibiotika
status gastroentiret
Bedöma AT – med hjärta, lungor och hud mm, även feber och lymfkörtlar och Mos. Även anus.
Bukstatus – ofta normalt eller lätt ömhet på vänster sida. Diffa emot app eller peritonit.
Dehydreringsbedömning
Dehydrering indelas i lindrig (3-5 % vätskefölust), måttlig (6-9 %) och svår (≥ 10 %). Bästa måttet är att jämföra aktuell vikt med tidigare vikt.
Ultraljud eller buköversikt vid appendicit eller fekalom misstanke.
vad skiljer lindring och svår dehydroerning vid status?
lab gastroenrit
LAB
Tas inte på rutin, utan görs vid svår/måttlig dehydrering, eller vid AT påverkan, samt även för att utesluta hyperton dehydrering hos barn under 18 månader.
Kan ta el-status, njurprover, blodagas som visar acidos. Hb och krea som dehydrenings mått.
Odlingar på faces kan göras, t.ex. EHEC, clostridium eller cystor.
Även CRP och blodstatus med vita vid blodiga diarré och/eller misstanke om appendicit.
behadnling gastroenrit
Vätskeersättning med ORS ges, vilket innehåller glukos och salter. Målet är att ersätta den beräknade vätskeförlusten på 4 timmar, där efter ge underhållsvätska enligt dygnsbehov:
Obs, viktigt att korrigera för förluster. Att väga barnet är bra, annars kan man räkna 10ml/kg extra per avfyrning och 2ml/kg för varje kräkning.
Mat - Återgång till fast föda så snart som möjligt efter initial rehydrering rekommenderas. Svält som behandling av kräkning och diarré skall undvikas. Socker ska undvikas pga. osmotisk diarre.
När lägger man in?
Svår dehydreing
Chock
El-rubbning
Går inte att få i barnet någon vätska pga. kräkningar
Neurologisk påverkanb
Behandling inneliggande är pppvätskning via nasogastrisk sond, vilket är att föredra framför intravenös vätskebehandling. Vanligen ges 50 ml/kg på 4 timmar. Men behövs det IV kan man göra det också.
läkemdel vid gastroentirt
Racekadotril (Hidrasec)
Hos spädbarn (äldre än 3 månader) samt vid kraftiga diarréer där det inte går att ge vätskeersättning i tillräckliga mängder för att täcka förlusterna kan behandling med Racekadotril (Hidrasec) övervägas. Detta läkemedel minskar den hypersekretion i tarmen som gastroenteriten gett upphov till, vilket ger en minskad avföringsmängd, avföringsfrekvens och ger en snabbare återhämtning.
Ondansetron
Ondansetron bör inte användas rutinmässigt vid gastroenterit men kan ges som engångsdos 0,15 mg/kg p.o. till barn med mild till måttlig dehydrering som inte klarar av per oral uppvätskning p g a persisterande kräkningar. Efter medicinering kan nytt försök med peroral uppvätskning göras på akuten. Studier har visat minskad risk för fortsatta kräkningar, minskat behov av i.v. vätska samt minskad risk för sjukhusinläggning. Kontraindikation är långt QT-syndrom.
Antibiotika – kan ges beroende på agens.
uppföljning gastroenrit
Smittskyddsanmälan vid ESBL, EHEC; Kolera, Salmonella, Shigella och Yersinia.
Information om hygienen, tvål och egen handduk och egen toa. Ej bada i pool. Inte gå till dagis förens den inte kräks/haft diarré på 2 dygn. Eller negativt EHEC/shigella prov.
