Hipertensão Porta Flashcards by Hugo Faver

Quais veias se unem para formar a veia porta?

Veia esplênica e veia mesentérica superior.

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A hipertensão porta é numérica determinada por um…

Gradiente de pressão venosa hepática > 5 mmHg.

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Quais são as causas de hipertensão portal pré-hepática?

Trombose de veia porta
Trombose de veia esplênica
Esplenomegalia de grande monta

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Como as causas de hipertensão portal intra-hepáticas podem ser divididas?

Em:

Pré-sinusoidal
Sinusoidal
Pós-sinusoidal

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Quais são as causas de hipertensão portal intra-hepática?

Pré-sinusoidal: esquistossomose e hipertensão porta idiopática (sd. de Banti)
Sinusoidal: cirrose hepática; hepatite aguda; hepatite crônica
Pós-sinusoidal: doença hepática veno-oclusiva (doença enxerto x hospedeiro)

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Quais são as causas de hipertensão portal pós-hepática?

Síndrome de Budd-Chiari (trombose das veias hepáticas)
Doenças cardíacas
Obstrução da veia cava inferior

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Quais são os grandes fatores preditivos de sangramento das varizes esofagogástricas?

Grau de disfunção hepática (Child B e C)
Hipertensão porta (pressão portal > 12 mmHg)
Calibre (médio e grosso calibre) e localização (1/3 inferior do esôfago é mais comum)
Sinais vermelhos endoscópicos
Ascite volumosa

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Formas de tratamento das varizes esofagogástricas:

Endoscópica: escleroterapia ou ligadura elástica
Farmacológico: terlipressina ou octreotide

Mais efetivo: terapia combinada

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Como proceder em um episódio de sangramento vultuoso na ausência/falha de endoscopia num contexto de varizes gastroesofágicas?

Balão de Sengstaken-Blakemore ou Minnesota.

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Em um contexto de ruptura de varizes gastroesofágicas, é importante realizar a profilaxia com antibioticoterapia visando prevenir…

Como é feita a profilaxia?

A PBE.

Ceftriaxone + norfloxacino após o controle da hemorragia.

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A quem está indicada a profilaxia primária de sangramento de varizes gastroesofágicas?

Varizes de grosso e médio calibre
Varizes de pequeno calibre, mas com alto risco, evidenciado por “sinais vermelhos” ou nos cirróticos Child B ou C.
Sem varizes não há recomendação de profilaxia.

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Como realizar a profilaxia primária de sangramento de varizes gastroesofágicas?

A droga de escolha é um betabloqueador não seletivo, como propranolol. Carvedilol é uma possibilidade atualmente.

Se impossibilidade de utilizar B-bloq, fazer ligadura elástica.

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Quando está indicada a profilaxia secundária de sangramento de varizes gastroesofágicas?

Após qualquer episódio de sangramento.

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Como realizar a profilaxia secundária de sangramento de varizes gastroesofágicas?

Método combinado: ligadura elástica + betabloqueador.

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Qual a melhor terapia para o sangramento de varizes gástricas? Terapia endoscópica?

A terapia endoscópica convencional não tem bons resultados nesse tipo de comorbidade.

O mais indicado é o adesivo de cianoacrilato.

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Na ascite, qual o primeiro passo a ser dado? Como?

Definir se o líquido é um exsudato ou um transudato.

Paracentese + cálculo do GASA (Albumina sérica - albumina da ascite).

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Como interpretar o GASA?

Gasa < 1,1 = exsudato = doença peritoneal

Gasa > 1,1 = transudato = hipertensão portal

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Quais são as principais causas de ascite com GASA aumentado?

Cirrose hepática

- Ascite cardiogênica

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Quais são as principais causas de ascite com GASA diminuído?

Carcinomatose peritoneal
Tuberculose peritoneal
Ascite pancreática
Ascite nefrogênica

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Como tratar o líquido ascítico na hipertensão porta?

Restringir sódio (2g/dia)

* Diuréticos (furosemida + espironolactona)

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Quando está indicada a restrição hídrica no paciente ascítico?

Quando houver hiponatremia importante (<125)

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Qual o melhor parâmetro para avaliar se o tratamento está evoluindo bem em relação à ascite?

Avaliar o peso do paciente.

Se perda de peso > 0,5 kg/dia, ok.

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Quais são as opções de tratamento para ascite refratária?

Paracentese de grande volume
TIPS
Cirurgia descompressiva
Shunt (menos usado)
Transplante hepático

O TIPS cria um shunt entre quais vasos?

Ramo da veia hepática com a veia porta.

Quais são as principais complicações do TIPS?

* Encefalopatia hepática | * Estenose e trombose do stent

Contraindicações ao TIPS

* Insuficiência cardíaca direita | * Doença policística hepática

Quando está indicada reposição de albumina no caso de tratamento da ascite?

No caso em que haja paracentese de grande volume com retirado de > 5L de ascite, há necessidade de repor albumina.

Do que se trata a peritonite bacteriana espontânea (PBE)?

É a translocação de bactérias do intestino para o líquido ascítico.

Quando suspeitar de um caso de PBE?

Num contexto de ascite: * Dor abdominal difusa e/ou febre baixa + * Encefalopatia hepática

Como é feito o diagnóstico da PBE?

Drenar líquido ascítico e encontrar nº > 250 polimorfonucleares.

Principal agente etiológico da PBE por hipertensão portal hepática.

E. coli

Principal agente etiológico da PBE por síndrome nefrótica.

Pneumococo

Como é feito o tratamento da PBE?

Ceftriaxone por 5 dias.

Há indicação de albumina na PBE?

Sim, fazer no 1º e no 3º dia de tratamento para evitar SHR.

O que é a bacterascite? Qual a conduta?

Bacterascite é o caso em que se isolam bactérias do líquido ascítico, mas não são encontrados > 250 PMN na paracentese. A conduta é repuncionar e tratar APENAS se confirmado em nova paracentese.

O que é a ascite neutrofílica? Qual a conduta?

É o contrário da bacterascite. Encontra-se > 250 PMN, mas com cultura negativa. No caso, é feito o tratamento já ao se encontrar os > 250 PMN, já que a cultura demora mais tempo.

Critérios de análise de ascite para se determinar um caso de peritonite bacteriana secundária (PBS).

* Ptn > 1 * LDH > sérico * Glicose < 50

Nome da classificação que gradua os critérios clínicos da encefalopatia hepática

West Haven

Como é a classificação de West Haven.

Ela divide a encefalopatia hepática a partir do estado mental e de sinais neurológicos.

Quais são as graduações em relação ao estado mental na classificação de West Haven?

* Mínima: - Normal * I - Inversão do ciclo sono-vigília; raciocínio bradipsíquico * II - Alterações de personalidade e comportamento inapropriado * III - Torpor ou sonolência; amnésia; discurso incoerente * IV - Coma

Quais são as graduações em relação aos sinais neurológicos na classificação de West Haven?

* Mínima: - Testes psicomotores prejudicados * I - Incoordenação motora; tremor leve * II - ASTERIXIS (flapping); ataxia; disartria * III - Hiper-reflexia; Babisnki * IV - Perda dos reflexos oculovestibulares; postura de descerebração.

A encefalopatia hepática também pode ser classificada de acordo com a lesão de base em A, B ou C. Como é essa classificação? Qual delas é a mais comum?

- A: encefalopatia hepática associada a falência hepática aguda - B: encefalopatia hepática associada a by-pass portossistêmico - C: encefalopatia hepática associada à cirrose e hipertensão porta O tipo mais comum é o C.

Principais fatores precipitantes da encefalopatia hepática.

1. Hemorragia digestiva 2. Desidrataçao / hipovolemia 3. Infecções (especialmente a PBE) 4. Constipação intestinal 5. Dieta hiperproteica

Tratamento da encefalopatia hepática.

* Lactulose (objetivando-se 3 a 4 evacuações/dia) * ATB: neomicina, metronidazol ou RIFAXIMINA Obs.: não há comprovação de funcionamento/benefício comprovado da restrição proteica como tratamento

O que é a síndrome hepatorrenal?

É uma insuficiência renal funcional que ocorre em pacientes com cirrose avançada num contexto de vasoconstrição renal e baixa perfusão do órgão.

Fatores precipitante da síndrome hepatorrenal.

1. Sangramento gastrointestinal 2. Infecção (pp PBE) 3. Paracentese de grande volume SEM REPOSIÇÃO DE ALBUMINA.

A síndrome hepatorrenal (SHR) pode ser classificada em dois tipos. Quais são?

* SHR tipo 1: IRA de rápida instalação (menos de 2 semanas), com oligúria dominando o quadro clínico * SHR tipo 2: Instalação insidiosa, caracterizada por ascite refratária ao tratamento

Como está o sódio urinário?

Muito baixo, classicamente menor que 10 mEq/L.

Tratamento definitivo da SHR.

Transplante hepático.

Tratamento alternativo da SHR.

Octreotide + midodrina Terlipressina Ambas terapias acima tendo que ser associada a ALBUMINA.

O que é a síndrome hepatopulmonar?

Ocorre dilatação das artérias e arteríolas pulmonares, dificultando a oxigenação na hematose, cursando com hipóxia pulmonar. Há tendência a shunt direta-esquerda.

Qual é o quadro clínico da síndrome hepatopulmonar?

* Platipneia - dispneia sentado que melhora com o decúbito | * Ortodeóxia - hipoxemia agravada em ortostase

Melhor método diagnóstico da síndrome hepatopulmonar.

1. Ecocardiograma contrastado 2. Cintilografia pulmonar 3. Angiografia pulmonar

Tratamento da síndrome hepatopulmonar.

Transplante hepático.

Diferenciar hipertensão portopulmonar de síndrome hepatopulmoanr.

A hipertensão portopulmonar se assemelha à HAP primária, mas num contexto de um paciente com cirrose hepática. A SHP ocorre com dilatação das artérias e arteríolas pulmonares, mas também num contexto de doença hepática.

Qual nome do procedimento cirúrgico utilizado para se realizar uma derivação portossistêmica seletiva.

Derivação ESPLENORRENAL DISTAL (cirurgia de Warren).