Hipertensão Porta Flashcards
Quais veias se unem para formar a veia porta?
Veia esplênica e veia mesentérica superior.
A hipertensão porta é numérica determinada por um…
Gradiente de pressão venosa hepática > 5 mmHg.
Quais são as causas de hipertensão portal pré-hepática?
- Trombose de veia porta
- Trombose de veia esplênica
- Esplenomegalia de grande monta
Como as causas de hipertensão portal intra-hepáticas podem ser divididas?
Em:
- Pré-sinusoidal
- Sinusoidal
- Pós-sinusoidal
Quais são as causas de hipertensão portal intra-hepática?
- Pré-sinusoidal: esquistossomose e hipertensão porta idiopática (sd. de Banti)
- Sinusoidal: cirrose hepática; hepatite aguda; hepatite crônica
- Pós-sinusoidal: doença hepática veno-oclusiva (doença enxerto x hospedeiro)
Quais são as causas de hipertensão portal pós-hepática?
- Síndrome de Budd-Chiari (trombose das veias hepáticas)
- Doenças cardíacas
- Obstrução da veia cava inferior
Quais são os grandes fatores preditivos de sangramento das varizes esofagogástricas?
- Grau de disfunção hepática (Child B e C)
- Hipertensão porta (pressão portal > 12 mmHg)
- Calibre (médio e grosso calibre) e localização (1/3 inferior do esôfago é mais comum)
- Sinais vermelhos endoscópicos
- Ascite volumosa
Formas de tratamento das varizes esofagogástricas:
- Endoscópica: escleroterapia ou ligadura elástica
- Farmacológico: terlipressina ou octreotide
Mais efetivo: terapia combinada
Como proceder em um episódio de sangramento vultuoso na ausência/falha de endoscopia num contexto de varizes gastroesofágicas?
Balão de Sengstaken-Blakemore ou Minnesota.
Em um contexto de ruptura de varizes gastroesofágicas, é importante realizar a profilaxia com antibioticoterapia visando prevenir…
Como é feita a profilaxia?
A PBE.
Ceftriaxone + norfloxacino após o controle da hemorragia.
A quem está indicada a profilaxia primária de sangramento de varizes gastroesofágicas?
- Varizes de grosso e médio calibre
- Varizes de pequeno calibre, mas com alto risco, evidenciado por “sinais vermelhos” ou nos cirróticos Child B ou C.
- Sem varizes não há recomendação de profilaxia.
Como realizar a profilaxia primária de sangramento de varizes gastroesofágicas?
A droga de escolha é um betabloqueador não seletivo, como propranolol. Carvedilol é uma possibilidade atualmente.
Se impossibilidade de utilizar B-bloq, fazer ligadura elástica.
Quando está indicada a profilaxia secundária de sangramento de varizes gastroesofágicas?
Após qualquer episódio de sangramento.
Como realizar a profilaxia secundária de sangramento de varizes gastroesofágicas?
Método combinado: ligadura elástica + betabloqueador.
Qual a melhor terapia para o sangramento de varizes gástricas? Terapia endoscópica?
A terapia endoscópica convencional não tem bons resultados nesse tipo de comorbidade.
O mais indicado é o adesivo de cianoacrilato.
Na ascite, qual o primeiro passo a ser dado? Como?
Definir se o líquido é um exsudato ou um transudato.
Paracentese + cálculo do GASA (Albumina sérica - albumina da ascite).
Como interpretar o GASA?
Gasa < 1,1 = exsudato = doença peritoneal
Gasa > 1,1 = transudato = hipertensão portal
Quais são as principais causas de ascite com GASA aumentado?
- Cirrose hepática
- Ascite cardiogênica
Quais são as principais causas de ascite com GASA diminuído?
- Carcinomatose peritoneal
- Tuberculose peritoneal
- Ascite pancreática
- Ascite nefrogênica
Como tratar o líquido ascítico na hipertensão porta?
- Restringir sódio (2g/dia)
* Diuréticos (furosemida + espironolactona)
Quando está indicada a restrição hídrica no paciente ascítico?
Quando houver hiponatremia importante (<125)
Qual o melhor parâmetro para avaliar se o tratamento está evoluindo bem em relação à ascite?
Avaliar o peso do paciente.
Se perda de peso > 0,5 kg/dia, ok.
Quais são as opções de tratamento para ascite refratária?
- Paracentese de grande volume
- TIPS
- Cirurgia descompressiva
- Shunt (menos usado)
- Transplante hepático
O TIPS cria um shunt entre quais vasos?
Ramo da veia hepática com a veia porta.
Quais são as principais complicações do TIPS?
- Encefalopatia hepática
* Estenose e trombose do stent
Contraindicações ao TIPS
- Insuficiência cardíaca direita
* Doença policística hepática
Quando está indicada reposição de albumina no caso de tratamento da ascite?
No caso em que haja paracentese de grande volume com retirado de > 5L de ascite, há necessidade de repor albumina.
Do que se trata a peritonite bacteriana espontânea (PBE)?
É a translocação de bactérias do intestino para o líquido ascítico.
Quando suspeitar de um caso de PBE?
Num contexto de ascite:
- Dor abdominal difusa e/ou febre baixa +
- Encefalopatia hepática
Como é feito o diagnóstico da PBE?
Drenar líquido ascítico e encontrar nº > 250 polimorfonucleares.
Principal agente etiológico da PBE por hipertensão portal hepática.
E. coli
Principal agente etiológico da PBE por síndrome nefrótica.
Pneumococo
Como é feito o tratamento da PBE?
Ceftriaxone por 5 dias.
Há indicação de albumina na PBE?
Sim, fazer no 1º e no 3º dia de tratamento para evitar SHR.
O que é a bacterascite? Qual a conduta?
Bacterascite é o caso em que se isolam bactérias do líquido ascítico, mas não são encontrados > 250 PMN na paracentese.
A conduta é repuncionar e tratar APENAS se confirmado em nova paracentese.
O que é a ascite neutrofílica? Qual a conduta?
É o contrário da bacterascite.
Encontra-se > 250 PMN, mas com cultura negativa.
No caso, é feito o tratamento já ao se encontrar os > 250 PMN, já que a cultura demora mais tempo.
Critérios de análise de ascite para se determinar um caso de peritonite bacteriana secundária (PBS).
- Ptn > 1
- LDH > sérico
- Glicose < 50
Nome da classificação que gradua os critérios clínicos da encefalopatia hepática
West Haven
Como é a classificação de West Haven.
Ela divide a encefalopatia hepática a partir do estado mental e de sinais neurológicos.
Quais são as graduações em relação ao estado mental na classificação de West Haven?
- Mínima:
- Normal
- I
- Inversão do ciclo sono-vigília; raciocínio bradipsíquico
- II
- Alterações de personalidade e comportamento inapropriado
- III
- Torpor ou sonolência; amnésia; discurso incoerente
- IV
- Coma
Quais são as graduações em relação aos sinais neurológicos na classificação de West Haven?
- Mínima:
- Testes psicomotores prejudicados
- I
- Incoordenação motora; tremor leve
- II
- ASTERIXIS (flapping); ataxia; disartria
- III
- Hiper-reflexia; Babisnki
- IV
- Perda dos reflexos oculovestibulares; postura de descerebração.
A encefalopatia hepática também pode ser classificada de acordo com a lesão de base em A, B ou C.
Como é essa classificação? Qual delas é a mais comum?
- A: encefalopatia hepática associada a falência hepática aguda
- B: encefalopatia hepática associada a by-pass portossistêmico
- C: encefalopatia hepática associada à cirrose e hipertensão porta
O tipo mais comum é o C.
Principais fatores precipitantes da encefalopatia hepática.
- Hemorragia digestiva
- Desidrataçao / hipovolemia
- Infecções (especialmente a PBE)
- Constipação intestinal
- Dieta hiperproteica
Tratamento da encefalopatia hepática.
- Lactulose (objetivando-se 3 a 4 evacuações/dia)
- ATB: neomicina, metronidazol ou RIFAXIMINA
Obs.: não há comprovação de funcionamento/benefício comprovado da restrição proteica como tratamento
O que é a síndrome hepatorrenal?
É uma insuficiência renal funcional que ocorre em pacientes com cirrose avançada num contexto de vasoconstrição renal e baixa perfusão do órgão.
Fatores precipitante da síndrome hepatorrenal.
- Sangramento gastrointestinal
- Infecção (pp PBE)
- Paracentese de grande volume SEM REPOSIÇÃO DE ALBUMINA.
A síndrome hepatorrenal (SHR) pode ser classificada em dois tipos. Quais são?
- SHR tipo 1:
IRA de rápida instalação (menos de 2 semanas), com oligúria dominando o quadro clínico - SHR tipo 2:
Instalação insidiosa, caracterizada por ascite refratária ao tratamento
Como está o sódio urinário?
Muito baixo, classicamente menor que 10 mEq/L.
Tratamento definitivo da SHR.
Transplante hepático.
Tratamento alternativo da SHR.
Octreotide + midodrina
Terlipressina
Ambas terapias acima tendo que ser associada a ALBUMINA.
O que é a síndrome hepatopulmonar?
Ocorre dilatação das artérias e arteríolas pulmonares, dificultando a oxigenação na hematose, cursando com hipóxia pulmonar.
Há tendência a shunt direta-esquerda.
Qual é o quadro clínico da síndrome hepatopulmonar?
- Platipneia - dispneia sentado que melhora com o decúbito
* Ortodeóxia - hipoxemia agravada em ortostase
Melhor método diagnóstico da síndrome hepatopulmonar.
- Ecocardiograma contrastado
- Cintilografia pulmonar
- Angiografia pulmonar
Tratamento da síndrome hepatopulmonar.
Transplante hepático.
Diferenciar hipertensão portopulmonar de síndrome hepatopulmoanr.
A hipertensão portopulmonar se assemelha à HAP primária, mas num contexto de um paciente com cirrose hepática.
A SHP ocorre com dilatação das artérias e arteríolas pulmonares, mas também num contexto de doença hepática.
Qual nome do procedimento cirúrgico utilizado para se realizar uma derivação portossistêmica seletiva.
Derivação ESPLENORRENAL DISTAL (cirurgia de Warren).
