AVEi e AVEh Flashcards
Quais são os dois tipos de AVE hemorrágicos?
Intraparenquimatoso e subaracnoideo.
Em qual dos dois tipos de AVEh, intraparenquimatoso ou subaracnoideo, há déficit focal súbito?
No intraparenquimatoso!
Na hemorragia subaracnoidea, o déficit focal só se instala se houver complicação.
A hemorragia subaracnoidea comumente surge de um certo tipo de aneurisma. Qual o nome dado a esse aneurisma e qual principal artéria está acometida?
Aneurisma sacular.
Na artéria comunicante anterior do polígono de Willis.
Quais são as principais manifestações clínicas da HSA?
- Cefaleia súbita e excruciante (normalmente “a pior dor de cabeça da minha vida”)
- Rebaixamento do nível de consciência
- Rigidez de nuca após 12 a 24h
O que mede a escala de Hunt-Hess?
Nível de consciência em um paciente com HSA.
Quais são os níveis da escala de Hunt-Hess?
- Lúcido, leve cefaleia
- Cefaleia + rigidez
- Sonolento
- Torpor, déficit focal
- Coma
Como é feito o diagnóstico de HSA?
Neuroimagem - TC de Crânio sem contraste evidenciando área hiperdensa em região liquórica (subaracnoidea).
Pode não ser possível encontrar sinais de sangramento na TC de crânio num caso de HSA. Nesse caso, como proceder com a investigação diagnóstica para HSA?
Punção lombar - evidencia xantocromia liquórica (degradação de eritrócitos).
O que mede a escala de Fisher?
Dica: fisher = peixe = tubarão = sangue
Volume/extensão de sangramento da HSA na neuroimagem.
Quais são os níveis da escala de Fisher?
- Sem sinais de sangramento à TC
- Lâmina de sangue < 1 mm
- Lâmina de sangue > 1 mm
- Hemorragia intracerebral / intraventricular
Quais são as 4 complicações da HSA?
- Ressangramento
- Vasoespasmo
- Hidrocefalia (coágulo no espaço liquórico)
- Hiponatremia
Quantos dias após a HSA o ressangramento costuma ocorrer?
Quando acontece, nos primeiros 7 dias, principalmente nas primeiras 24h.
Qual a melhor forma de se evitar um ressangramento de HSA?
Intervenção precoce e adequado do aneurisma roto.
Nos casos dos pacientes com HSA e que não podem, por algum motivo, ter o aneurisma clipado ou tratado de outra forma, qual a melhor conduta?
- Atentar à hipertensão, já que favorece o ressangramento
2. Usar ácido tranexâmico ou aminocaproico (antifibrinolíticos).
Quantos dias após a HSA um eventual vasoespasmo costuma ocorrer?
Entre o 3º e o 14º dia.
Qual a grande complicação responsável pelo mau prognóstico da HSA?
O vasoespasmo (isquemia local).
Qual a explicação para o desenvolvimento de vasoespasmo no contexto da HSA?
O sangue e seus componentes, em contato com as artérias do polígono de Willis, causam inflamação local, cursando com vasoespasmo e consequente isquemia. Pode gerar AVE isquêmico no local.
Como se manifestaria um vasoespasmo na HSA?
Déficit neurológico focal flutuante ou persistente.
Medidas de prevenção do vasoespasmo na HSA.
- Manter paciente euvolêmico e evitar hipotensão arterial.
- Caso paciente tenha sido clipado ou tratado, pressões mais elevadas (160 x 110) são permitidas.
- Nimodipina (não diminui vasoespasmo, mas protege neurônios de injúria isquêmica)
Qual exame de imagem deve ser feito para se avaliar desenvolvimento do vasoespasmo num paciente que tenha sofrido HSA?
Doppler transcraniano.
Como tratar um vasoespasmo instalado?
“Terapia dos 3H”:
- Hipertensão
- Hipervolemia
- Hemodiluição
Prescrever hidratação venosa objetivando normovolemia e aumentar a PA com o uso de vasopressores (noradrenalina). Pacientes clipados dão mais segurança ao intensivista para promover tal terapia.
A hidrocefalia pode ser uma complicação da HSA, por que ela se desenvolve?
Eventuais trombos podem se formar no espaço liquórico após o sangramento local, obstruindo a drenagem de líquor.
Qual o tratamento oferecido para a hidrocefalia no contexto de HSA.
Derivação ventricular (externa ou peritoneal).
Existem duas causas diferentes de hiponatremia na HSA, quais são?
- SIAD.
2. Cerebropatia perdedora de sal por liberação excessiva de peptídeos natriuréticos (BNP e ANP).
Qual o tratamento da cerebropatia perdedora de sal e da SIAD no contexto da HSA?
Reposição volêmica SF 0,9% na cerebropatia perdedora de sal e reposição salina hipertônica no SIAD.
A intervenção, clipagem ou embolização do aneurisma, na HSA deve ocorrer em até quanto tempo?
Até o 3º dia. Depois disso, só realizar após o 14º dia.
Quais as principais causas de hemorragias intraparenquimatosas?
Hipertensão arterial (formando microaneurismas de Charcot-Bouchard) e Angiopatia amiloide (mais comum em idosos e na doença de Alzheimer).
Quais as manifestações clínicas de uma hemorragia intraparenquimatosa?
Déficit focal súbito + hipertensão intracraniana (cefaleia, rebaixamento do nível de consciência).
Como é feito o diagnóstico da hemorragia intraparenquimatosa?
TC de crânio sem contraste evidenciando imagem hiperdensa.
Onde é comumente observada a hemorragia intraparenquimatosa?
No putame, formando um sangramento que pode comprimir a cápsula interna.
Tratamento da hemorragia intraparenquimatosa.
Basicamente suporte clínico por conta de os microaneurismas serem microscópicos, de difícil localização.
O que se faz é manter uma PAS < 140 mmHg.
Num caso de AVEi, a TC de crânio já evidencia a lesão imediatamente?
Não.
Cerca de 24 a 72h forma-se uma LESÃO HIPODENSA originada de edema local por morte neuronal.
Qual o grande objetivo do tratamento agudo do AVEi?
Recuperar a área de penumbra peri-infarto do AVEi.
Com o que devemos nos preocupar para promover estabilidade clínica em um paciente pós AVEi?
- Glicemia (nutrição neuronal)
- Temperatura (neurônios são frágeis a temperaturas elevadas)
- Natremia (equilíbrio hidreletrolítico cerebral).
Como deve ser o controle da PA em pacientes pós AVEi?
Só reduzir a PA em caso de > 220 x 120 mmHg.
No caso de intenção de trombólise, manter a PA no máximo em 185 x 110 mmHg.
Comente sobre a trombólise no contexto de AVEi.
Feita IV com rtPA (alteplase) na dose de 0,9 mg/kg, em dose máxima de 90 mg.
Qual o delta T de trombólise no AVEi?
4,5h.
Principais contraindicações à trombólise no AVEi:
- AVE nos últimos 3 meses
- TCE nos últimos 3 meses
- AVEh em qualquer momento da vida.
AAS e heparina estão indicadas?
Sim, faz-se o AAS como prevenção precoce à agregação plaquetária e a heparina profilática à TVP.
No caso de trombólise indicada no AVEi, há indicação de esperar o início de AAS e/ou heparina.
Sim, esperar 24h após a trombólise.
Quais são os dois tratamento agudos para desobstrução de artérias no AVEi?
- Trombólise IV com rtPA (alteplase).
2. Trombectomia mecânica.
Qual o delta T para trombectomia mecânica em um paciente pós AVEi?
De 6 a 24h.
Quando está indicada a trombectomia mecânica em um paciente pós AVEi?
Nos casos de obstrução de grandes artérias cerebrais, como ACA ou ACM.
No lobo frontal, quais principais áreas estão passíveis de comprometimento no caso de um AVEi?
Linguagem.
Motricidade.
Comportamento social.
Quando a área da linguagem do lobo frontal está acometida, qual o nome damos a essa afasia?
Afasia motora ou Afasia de Brocá.
Qual a importância do acometimento da cápsula interna por um AVEi?
É onda passam todos os feixes de motricidade do córtex daquele determinado hemisfério cerebral.
O que um acometimento de lobo parietal causaria no contexto de um AVEi?
Acometimento da sensibilidade do dimídio contralateral à lesão.
O lobo temporal está principalmente relacionado a quais funções?
Linguagem sensitiva.
Música.
Quando a área da linguagem do lobo temporal está acometida, qual o nome damos a essa afasia?
Afasia sensitiva ou Afasia de Wernicke.
No caso de AVEi no tronco cerebral, podemos ter manifestações do acometimento de quais estruturas nervosas?
Pares cranianos, havendo sintomatologia variada como diplopia, disfagia, vertigem, etc.
Se houver AVEi no cerebelo, qual síndrome pode se desenvolver?
Ataxia.
O que é a síndrome de Wallenberg? Qual a sintomatologia?
Necrose isquêmica da fosseta lateral do bulbo, cursando com comprometimento de 9º e 10º pares cranianos.
Disfagia, disfonia, paralisia de véu palatino, etc.
Qual a droga utilizada para se prevenir vasoespasmo na HSA?
Nimodipina.
Acometimento de córtex motor em ACA, qual a principal estrutura acometida?
Pernas.
Emergência hipertensiva. Qual droga utilizar, visando baixar a PA em quantos %?
Nitroprussiato de sódio IV.
Baixar em 20 a 25% a PA para evitar posterior hipofluxo cerebral.
Paciente que sofreu AVEi por fibrilação atrial. Qual a conduta farmacológica a longo prazo para se evitar a formação de novos coágulos/trombos?
Utilizar fármacos anticoagulantes, como warfarina (antagonista da vit K), dabigatrana, apixabana, etc.
Aspirina e clopidogrel são fármacos antiplaquetários e não anticoagulantes.
Oxigênio em máscara deve ser oferecido a partir de quantos % de saturação?
92%.
Uso de anticoagulantes como warfarina e rivaroxabana (xarelto) são contraindicações à trombólise no AVEi?
Sim.
Qual a mais importante prevenção para se evitar um episódio de AVEi?
Controle da hipertensão arterial.
Qual o tamanho da hemorragia cerebelar em um AVEh intraparenquimatoso em que há, necessariamente, indicação de drenagem?
> 3 cm.
Lesões em retina ou em nervo óptico produzem cegueira total ou parcial?
Total.
Lesões no quiasma óptico determinam que tipo de cegueira?
Hemianopsia bitemporal - hemianopsia heterônima.
Fibras ópticas que passam pelo lobo temporal correspondem a que porção do campo visual?
Hemicampo superior.
Fibras ópticas que passam pelo lobo parietal correspondem a que porção do campo visual?
Hemicampo inferior.
Qual acidente vascular encefálico produziria quadriplegia?
AVE de tronco cerebral.
Pupilas puntiformes, ou seja, que não dilatam, sugere lesão de área encefálica?
Ponte.
Quando uma área motora do cérebro é acometida por um AVE, a hemiplegia seria espástica ou flácida? Há hipo ou hiperrflexia? Há Babinski?
Como se desenvolve uma síndrome piramidal, há hemiplegia espástica, hiperrflexia e sinal de Babinski presentes.
