HC 9.2: Presentatie, diagnostiek en beloop longcarcinoom Flashcards
als iemand een longtumor heeft van ongeveer 5 cm, gaat diegene geen last hebben van kortademigheid. de tumor is nog niet groot genoeg om daar echt voor te zorgen.
bloed ophoesten komt vooral bij tumoren die meer in de centrale luchtwegen, de grotere luchtwegen (hoofbronchieën, trachea).
de meeste mensen die dus een longtumor hebben die nog relatief klein is en niet gemetastaseerd is, hebben geen klachten.
heeft een long gevoel?
een long kan geen pijn voelen
bloed ophoesten dus vooral bij tumoren die:
zich in de grotere luchtwegen bevinden, zoals in de trachea
de meeste patiënten met longtumoren presenteren zich dus pas als de tumor groot is en ook metastaseringen heeft.
lokale symptomen van tumorgroei in de long:
- doorgroei in de centrale luchtwegen (hoesten, sputum, infectie, hemoptoë, dyspneu)
- symptomen die ontstaan door pleuravocht (wat ontstaat door uitzaaiingen) (dyspneu, hoest, pijn)
- pijn ontstaat pas als het doorgroeit in de pleura/thoraxwand
- ingroei in de nervus recurrens, leidt tot heesheid
- oesophagus compressie, wat kan leiden tot passage stoornissen
hoe ontstaat heesheid bij longtumoren (niet alle tumoren)?
- we hebben een aparte zenuw die de linker stemband aanstuurt en 1 die de rechter stemband aanstuurt
- de linker zenuw loopt via de vagus naar beneden, gaat onder de aortaboog door, terug naar boven naar de linker stemband
- dat betekent dat als iemand lymfeklier uitzaaiingen heeft onder de aorta, en die uitzaaiingen tasten de nervus recurrens aan
- dat mensen dan hees worden, doordat de linker stemband het niet meer doet
vaak zien we dus bij presentatie met longkanker, systemische symptomen van de tumorgroei.
- er zijn symptomen van de primaire tumor
- en afhankelijk van de locatie van de metastasen, kan er bijv. neurologische uitval of botpijn zijn
- bij longkanker zien we dat metastasen kunnen voorkomen in bijna alle organen
- vooral bij kleincellige carcinomen zien we ook paraneoplastische syndromen
we kennen een aantal syndromen bij longkanker:
dat zijn dan een aantal klachten en bevindingen die bij elkaar passen, waarvan we gezegd hebben dat we het een syndroom noemen.
- bijv. Vena Cava Superior syndroom (wanneer de vena cava wordt gecomprimeerd of dichtgedrukt door de tumor)
- SIADH syndroom (als de hormoon huishouding van slag raakt door de tumor)
En nog een aantal syndromen, vernoemd naar de arts die de eerste beschrijving er van gaf:
- Hornersyndroom
- Pancoastsyndroom
- Bambergersyndroom
- Cushingsyndroom
Vena Cava Superior Syndroom:
- compressie door tumor/lymfeklieren
- daardoor kan trombose ontstaan
- invasie en infiltratie van de vaatwand
- daardoor kunnen tumortrombi ontstaan (tumorcellen die zelf in het vat liggen)
- of een combinatie van alle bovenstaande dingen
maligne oorzaken van een Vena Cava Superior Syndroom (VCSS):
intrathoracale tumoren, zoals:
- longcarcinomen
- lymfomen (NHL)
- mediastinale tumoren
wat gebeurt er wanneer iemand een VCSS heeft?
- je krijgt een afvloed belemmering van de vena cava
- en alles wat daarboven zit, krijgt dus een verhoogde druk te verduren
- vaak beginnen bloedvaten op de huid te zwellen, om zo andere routes te creëren om het bloed af te voeren
- je krijgt ook zwelling van het gelaat
- als dit lang genoeg blijft bestaan, krijg je zwelling van het brein en kan het dus ook echt gevaarlijk worden
- verhoogde CVD
sulcus superior syndroom:
- heeft te maken met een tumoren die helemaal in de longtop aan het groeien is
- vlak boven die longtoppen, lopen de zenuwen die naar de armen lopen
- dus als in die longtoppen een tumor gaat groeien, krijg je al vrij snel klachten van uitval en pijn in de arm
- veel mensen lopen daarom ook eerst een tijd bij de huisarts/fysio met arm en schouder klachten, voordat er verder onderzoek wordt gedaan en het een tumor blijkt te zijn
de hele plexus brachialis loopt vlak boven die longtop. en afhankelijk van hoe ver die tumor in die longtop doorgroeit, krijg je steeds meer last van uitval en pijn in de arm.
Horner syndroom:
- daarbij groeit de tumor in de longtop in, in sympatische grensstreng/ganglion
- langs aangedane zijde krijg je dan:
- vernauwing pupil (miosis)
- ptosis ooglid (afhangend ooglid)
- anhydrosis (niet kunnen zweten)
- enoftalmie (wegzakken van de oogbol in de oogkas)
Pancoast syndroom:
- eigenlijk een soort combinatie van horner syndroom met flinke uitval van de arm
- ontstaat dus door superior sulcus tumor van de long
- het ontstaat dus als gevolg van ingroei in de plexus brachialis
symptomen: - pijn in de schouder uitstralen naar de (boven) arm
- syndroom van Horner
- zwakte en atrofie van handmusculatuur
wat doen bij verdenking longcarcinoom?
- eerst natuurlijk beeldvorming
- weefsel diagnostiek (niet-kleincellig vs kleincellig vs andere diagnose)
- stadiëring (beginnen met pathologische bewijs hoogste stadiëring)
- preoperatief onderzoek (wanneer we bij beeldvorming het idee hebben dat het een patiënt is die mogelijk in aanmerking komt voor een operatie)
longcarcinoom, anamnese:
- moeheid
- (lokale) klachten door de tumor (hoest etc.)
- vraag naar voorkomende metastasen (bijv. botpijn)
- neurologische klachten, botpijnen
- we willen ook de performance status weten (WHO-PS)
longcarcinoom, lichamelijk onderzoek:
- gewichtsverlies (>10% in de afgelopen 3 maanden)
- lymfadenopathie (vinden we lymfeklieren?) (vooral supraclaviculair, oksels)
- heesheid
- tekenen van vena cava superior syndroom
- hepatomegalie
- weke delen zwelling
- kloppijn wervelkolom
performance status:
- status 0: normale activiteit
- status 1: symptomatisch, in staat om voor zichzelf te zorgen, maar moeite/niet kunnen doen van normale activiteiten
- status 2: af en toe hulp nodig bij verschillende dingen
- status 3: heeft constant ondersteuning en hulp nodig, (zeer) invalide/gehandicapt/beperkt
- status 4: bedlegerig, erg ziek, altijd hulp nodig
performance status en behandelen:
- status 0 of 1: kun je opzich nog wel alle behandelingen bij doen
- bij status 2 wordt behandelen soms al wat ingewikkelder/minder goed te doen
- bij status 3 en 4 behandel je eigenlijk alleen als je weet dat de behandeling goed aanslaat en niet al te veel bijwerkingen heeft.
- chemotherapie geven bij iemand met PS 3 of 4 wordt echt al lastig/een uitdaging
longcarcinoom, laboratorium onderzoek:
- normaal laboratorium onderzoek sluit longcarcinoom niet uit
- we hebben namelijk nog geen accurate biomarkers
- we kunnen wel een aantal dingen prikken, die op een metastase kunnen duiden, zoals hypercalciëmie en verhoogde leverenzymwaarden
- maar bij de meeste mensen vindt je hierbij niet echt afwijkingen
radiologische presentatie:
we kunnen beeldvorming doen en daar bijv. op zien:
- nodule(s) (solide, niet-solide)
- massa
- atelectase (stukje long dat is afgesloten)
- pleuravocht
- infiltraat
- lymfeklieren
de waarde van een thoraxfoto is beperkt:
tot 30% van de longtumoren gemist op gewone thoraxfoto
CT-scan is veel nauwkeuriger dan een thoraxfoto:
- d.m.v. CT-scan kunnen we meer bepalen over wat we voor een patiënt kunnen betekenen
- we kunnen iets zeggen over: grootte, ligging, aspect, doorgroei thoraxwand of mediastinum van de tumor
- kleiner tumoren zijn op CT-scan beter waarneembaar
- lymfeklieren kunnen beter gezien worden
- metastasen zijn beter te detecteren
bij verdenking op longcarcinoom wordt een CT-scan gemaakt van thorax + bovenbuik. waarom?
zo kunnen we kijken naar metastasen in de lever en bijnieren (zie je veel bij longcarcinoom)
als we op CT-scan een patiënt zien die nog geen metastasen heeft en waarvan we denken dat ie nog wel geopereerd kan worden, dan maken we daarnaast ook nog een PET-scan:
- maakt gebruik van radioactieve suiker moleculen
- dat suiker wordt opgenomen in weefsels met een hoger metabolisme
- bijna total body scan (niet voor het CZS)
- detectie drempel van ca. 7 mm
- je vindt in 10% van de patiënten metastasen die je op de CT-scan niet zag
- ook kan het mediastinum beter bekeken worden (mediastinale stadiëring)
wat betreft (thoracale) weefseldiagnostiek hebben we heel veel opties hoe we daar aan kunnen komen:
- sputum cytologie
- we kunnen van buitenaf prikken
- we kunnen met bronchoscopie kijken
- via de slokdarm, transoesophageale punctie
- door klein sneetje, pleurabiopt nemen
bronchoscopie:
- kijkonderzoek in de (grote) luchtwegen
- vroeger glasvezel kabel, nu videochip op de tip (diameter ongeveer 5mm)
- onder lokale verdoving
- via de neus of de mond
- nuchter zijn, behalve medicatie
- in Nl door een longarts
- je kan ermee in de grote luchtwegen kijken, maar ook spoelen en biopten nemen
(flexibele) bronchoscopie:
- zeer gevoelig voor centrale tumoren (85%)
- perifere tumoren lagere sensitiviteit (33%)
- lage morbiditeit en mortaliteit
- geeft meteen informatie over de uitgebreidheid van de tumor
we hebben ook echo technieken:
EUS/ EBUS
waarvoor zijn die echo technieken ontwikkeld?
zodat we rondom de luchtwegen en de slokdarm, lymfeklieren kunnen aanprikken
- je kan dan terwijl je in de luchtpijp of slokdarm kijkt naar lymfeklieren, er in prikken
- je kan hiermee dus biopten nemen van iets wat vlak naast de luchtwegen of slokdarm ligt
meestal de eerste uitzaaiingsstations van longkanker:
lymfeklieren rondom de luchtpijp en slokdarm
EUS wordt gebruikt voor:
- linkszijdige deel, bovenste deel mediastinum
- subcarinale klier
- onderste deel mediastinum beiderzijds
- linker (en rechter) bijnier
EBUS wordt gebruikt voor:
- bovenste deel mediastinum beiderzijds
- subcarinale klier
- hiliaire klieren
transthoracale punctie:
- van buitenaf prikken, wanneer het met de bronchoscopische technieken
- doordat je door de pleurabladen heen prikt, is er een kans op pneumothorax (ongeveer 20%)
- meestal is die klaplong beperkt, maar zelden is er wel een drainage nodig
- contra-indicaties: respiratoire insufficiëntie, monolong, pulmonale hypertensie, stollingsstoornissen
samenvatting: verdenking op longkanker:
- algemeen (anamnese, LO, lab)
- röntgenbeelden (X-thorax, maar meestal CT-scan en eventueel PET)
- weefselstadiëring (hoogste stadium proberen aan te tonen)
