HC 11.2: Diagnostiek en behandeling gelokaliseerde tractus digestivus tumoren

Question 1

epidemiologie slokdarmcarcinoom:

Answer 1

• in delen van China, in Korea en Japan zien we vooral veel plaveisecel carcinomen
• in Europa is het adenocarcinoom fors toegenomen

Question 2

epidemiologie slokdarmcarcinoom Nederland:

Answer 2

• in Nl een sterke toename in incidentie
• toename met name adenocarcinoom
• kans op slokdarmcarcinoom is 1,5%
• het is 2,7% van het totaal aantal maligniteiten in de bevolking
• gemiddelde leeftijd waarop mensen het krijgen is 65 jaar
• 65-70% van de mensen met slokdarmkanker is ouder dan 65
• 4% van de mensen met slokdarmkanker is jonger dan 45 jaar

Question 3

overleving van slokdarmcarcinoom:

Answer 3

• een vervelend soort carcinoom om te hebben
• meer dan 50% van de patiënten is bij presentatie al gemetastaseerd en daarbij is dus geen curatie mogelijk
• 5-jaars overleving voor alle patiënten met slokdarmkanker is 15%

Question 4

alarmsymptomen slokdarmkanker:

Answer 4

• hematemesis (bloed braken)
• melena (bloed in ontlasting)
• braken
• dysfagie (passageklachten)
• odynofagie (pijn bij het eten)
• persisterend hikken
• foetor ex ore (slechte adem)
• ongewild gewichtsverlies
• anemie
  –> dus of de tumor bloedt en daar heb je problemen van of de tumor zorgt voor een obstructie in de slokdarm, waardoor je passageklachten krijgt (of natuurlijk combinatie)

Question 5

lichamelijk onderzoek bij slokdarmkanker:

Answer 5

• mensen zijn vaak flink afgevallen
• soms zijn er lymfeklieren palpabel (bijvoorbeeld in de hals)
• maar eigenlijk vindt je bij lichamelijk onderzoek niet zo veel afwijkingen

Question 6

als de huisarts een patiënt verdenkt op het hebben van slokdarmkanker, dan sturen ze de patiënt meteen door naar het ziekenhuis:

Answer 6

en in het ziekenhuis is dan een gastroscopie met biopsie het onderzoek van de eerste keuze

Question 7

T stadium bij slokdarmkanker:

Answer 7

zegt iets over hoe diep de primaire tumor groeit:
- T1: intramucosaal, beperkt zich tot het slijmvlies
- T2: muscularis propria
- T3: doorgroei door adventitia
- T4: doorgroei in ander orgaan
–> je kan eventueel een EUS doen om te bepalen hoe diep de tumor doorgroeit

Question 8

als iemand een stenotische tumor heeft die dus het lumen van de slokdarm vermindert, en dat dus de tumor de weg van het eten verspert, dan moet je nooit die slokdarm dilateren/oprekken. er kan dan namelijk een gaatje in de slokdarm ontstaan.

Question 9

N stadium bij slokdarmkanker:

Answer 9

• N0: geen verdachte klieren
• N1: 1 of 2 verdachte klieren
• N2: 3-6 verdachte klieren
• N3: > 6 verdachte klieren

Question 10

wat is de 5-jaars overleving bij een slokdarmcarcinoom met stadium N3?

Answer 10

5,9%

Question 11

hoe noemen we in medische termen een slokdarmperforatie?

Answer 11

syndroom van Boerhaave
dit kan ontstaan doordat iemand zo veel braakt, dat er daardoor een scheur ontstaat in de slokdarm

Question 12

wat gebeurt er als je een scheur in je slokdarm hebt (wat dus kan optreden bij het dilateren van de slokdarm met daarin een tumor)?

Answer 12

de inhoud van de slokdarm loopt dan een holte in, het mediastinum. dus je krijt in dat mediastinum de inhoud van slokdarm en maag. en die inhoud bevat zuren, enzymen, bacteriën.
die bacteriën gaan dan groeien in dat mediastinum. en dan krijg je mediastinitis en daar kan je echt doodziek van worden.

Question 13

PET-CT wordt steeds beter en die zetten we nu ook in bij het stadiëren van (slokdarm)kanker en dan met name voor de metastasen op afstand.

Question 14

M stadium slokdarmkanker:

Answer 14

• M0: geen metastasen op afstand
• M1: metastasen op afstand

Question 15

als je verdenking hebt op lymfeklier metastasen in de hals, kun je:

Answer 15

daar een echo van maken

Question 16

een CT-scan is goed voor:

Answer 16

hematogene en lymfogene metastasen (hals en retroperitoneaal)

Question 17

een PET-CT is geschikt voor alle plekken in het lichaam om metastasen aan te tonen.

Question 18

als slokdarmkanker is uitgezaaid, is er geen curatie meer mogelijk. we doen dus ook geen slokdarm resectie bij mensen met gemetastaseerd slokdarmkanker. het is dus eigenlijk per definitie een palliatieve behandeling.

Question 19

als slokdarmkanker beperkt is tot alleen het slijmvlies van de slokdarm, dan hoef je niet altijd de hele slokdarm er uit te halen, maar kun je vaak alleen het betreffende plekje verwijderen.

Question 20

als er een slokdarmcarcinoom is met stadium T1a of T1b en er zijn geen lymfekliermetastasen, richten we ons op het lokaal behandelen en dus weghalen middels een operatie, van het carcinoom. deze operatie wordt gewoon door de MDL-artsen gedaan.

Question 21

maar als je T2 of T3 kanker hebt en zeker als je positieve lymfeklieren hebt, maar geen uitzaaiingen, dan wordt je behandeld door de oncologisch gastro-intestinale chirurg.

Question 22

hoeveel procent van de mensen die gediagnosticeerd worden met slokdarmkanker kunnen gecureerd worden?

Answer 22

50%
de andere 50% is meteen palliatief

Question 23

wat is (nog steeds) het belangrijkste onderdeel van een curatieve behandeling bij slokdarmkanker?

Answer 23

een slokdarmresectie

Question 24

slokdarm resectie (BELANGRIJKE SLIDE, WORDT WAARSCHIJNLIJK WAT OVER GEVRAAGD):

Answer 24

• is een hele grote operatie, met een aanzienlijke mortaliteit (4%)
• en ook hoge morbiditeit (> 50% van de mensen krijgt complicaties na de operatie)
• een patiënt moet operabel zijn
• het wordt alleen in opzet curatief uitgevoerd, dus niet bij T4b tumoren (ingroei in andere organen) en niet bij metastasen op afstand
• er is dus geen plaats voor een palliatieve slokdarm resectie

Question 25

histologische types slokdarmcarcinoom:

Answer 25

• plaveiselcel carcinoom
• adenocarcinoom
• soort zeldzame restgroep: melanoom, sarcoom, gastro-intestinale stromaceltumor (GIST)

Question 26

plaveiselcelcarcinoom van de slokdarm:

Answer 26

• gaat uit van plaveiselcelepitheel
• kan in hele slokdarm voorkomen (van proximaal tot slokdarm-maagovergang)
• risicofactoren: roken, alcohol, corrosie, radiotherapie op eerder moment (bijv. bij borstkanker en Hodgkin), KNO tumoren, achalasie

Question 27

adenocarcinoom van de slokdarm:

Answer 27

• het ontstaat meestal vanuit een Barrett slokdarm
• het adenocarcinoom ontstaat dus eigenlijk door maagzuur
• 1 op de 10 mensen met reflux ontwikkelt een Barrett slokdarm
• <5% van de mensen met Barrett, ontwikkelen een adenocarcinoom

Question 28

ontstaan van een Barrett slokdarm:

Answer 28

• ontstaat door zuur uit de maag, dat in de slokdarm terecht komt
• kan bijv ontstaan doordat op latere leeftijd en bij een hoger gewicht, de spier van het middenrif slapper wordt
• door die verslapping, kan een stukje maag doordat middenrif heen omhoog gaan
• dat betekent dan, dat het middenrif de maag eigenlijk niet goed meer afsluit, en dat maagzuur dus continu het onderste deel van de slokdarm in loopt
• door dat zuur, ontstaat er continue irritatie van het onderste deel van de slokdarm
• het epitheel gaat dan veranderen, van plaveiselcel epitheel naar slijmbekercel epitheel
• en als dat gebeurt heb je dus een Barrett slokdarm
• en dus ook een 30-50 keer verhoogde kans op slokdarmkanker

Question 29

ontwikkeling van een adenocarcinoom in stapjes:

Answer 29

• metaplasie
• onzekere dysplasie
• laaggradige dysplasie
• hooggradige dysplasie (is eigenlijk hetzelfde als een carcinoma in situ)
  –> en dan uiteindelijk een invasief adenocarcinoom

Question 30

risicofactoren voor een adenocarcinoom van de slokdarm:

Answer 30

• Barrett
• obesitas
• roken
• radiotherapie

Question 31

dus grofweg: plaveisel cel carcinoom hoog in de slokdarm.
adenocarcinoom altijd laag in de slokdarm.

Question 32

hooggradige dysplasie of duswel een vroeg stadium van een carcinoom, kan endoscopisch verwijderd worden. en Barrett slijmvlies moet ook behandeld worden. allemaal om de kans op slokdarmkanker te verminderen.

Question 33

wanneer spreken we van palliatieve behandeling bij slokdarmkanker?

Answer 33

bij T4b tumoren, metastasen op afstand (lever, bot, hersenen, longen) en bij niet operabele patiënten

Question 34

wat is het doel van de palliatieve behandeling bij slokdarmkanker?

Answer 34

palliëren van symptomen (zoals dysfagie en pijn) en soms het verlengen van de levensduur
- voor veel mensen heeft eten te maken met kwaliteit van leven, dus als je na een palliatieve behandeling weer kunt eten, dan is dat verbetering van de kwaliteit van leven

Question 35

palliatieve behandeling bij slokdarmkanker is afhankelijk van de levensverwachting:

Answer 35

• indien levensverwachting > 3 maanden: radiotherapie voor de dysfagie
• indien levensverwachting < 3 maanden: stent (zodat de tumor aan de kant wordt geduwd en mensen weer kunnen eten)
• en indien de conditie het toelaat: bespreken we palliatieve chemotherapie

Question 36

50% van de mensen met slokdarmkanker gaat het curatieve traject in. hoe ziet die curatieve behandeling er uit?

Answer 36

• 90% van die patiënten krijgt neo-adjuvante chemoradiotherapie gevolgd door een slokdarmresectie (5-jaars overleving is slechts 50%)
• bij contra-indicaties voor RT, kun je neo-adjuvante chemotherapie geven gevolgd door een slokdarm resectie (5-jaars overleving van 30%)
• je kan ook direct opereren, bij een vroegcarcinoom, of als er contra-indicaties zijn voor chemo/radio therapie
• je kan ook definitieve chemo-radiotherapie geven, dan geef je een zodanig hoge dosis dat je hoopt dat daarmee alle kanker weg is (het is inferieur, maar soms voor mensen die geen operatie aankunnen, een goede mogelijkheid)
• definitieve RT, bijv. als er contra-indicaties zijn voor chemotherapie. is wel minder effectief dan definitieve chemo radiotherapie

Question 37

in 90-95% van de gevallen kunnen we alle kanker weghalen in de slokdarm, door een slokdarm resectie, die we op de scan gezien hebben. maar toch is de 5-jaars overleving maar 50%. er zit dus ergens een component, waardoor we de 5-jaars overleving niet gelijk kunnen trekken als het percentage geslaagde resecties.

Answer 37

mensen krijgen na een slokdarmresectie vooral systemische recidieven en juist bijna niet op de plek waar geopereerd is. door het toevoegen van chemo en immuun therapie hopen we daar wat aan te kunnen doen, daar wordt nu nog volop onderzoek naar gedaan.

Question 38

bij alle soorten kanker, reageren plaveiselcelcarcinomen meestal goed op bestraling, beter dan adenocarcinomen.

Question 39

standaard curatieve behandeling slokdarmkanker:

Answer 39

5 weken chemo en bestraling
gevolgd door een operatie

Question 40

slokdarm resectie:

Answer 40

Optie 1: buismaag
- we maken van de buitenbocht van de maag, een nieuwe slokdarm
- we trekken die maag als het ware naar boven en zetten die vast, zodat het fungeert als slokdarm
- de slokdarm en een stuk van de maag worden hier eerst voor verwijderd
Optie 2: coloninterpositie
- als de buismaag niet lukt, gebruiken we een stuk colon
- dit wordt maar heel weinig gedaan

Question 41

2 redenen waarom we kiezen om het colon te gebruiken in plaats van de maag:

Answer 41

we doen het alleen als we de maag niet kunnen gebruiken:
- bij grote tumoren (tumorinfiltraat in de maag en slokdarm)
- eerdere maagoperatie, zoals een bypass en dan de gastric sleeve
- als tijdens de operatie de bloedvoorziening van de buitenbocht van de maag doorgehaald wordt en er dus geen bloedvoorziening meer is naar de latere buismaag

Question 42

slokdarm operaties:

Answer 42

• 80 slokdarmoperatie per jaar in het EMC
  2 belangrijke methodes van de slokdarm operaties:
• transhiataal, dus door het hiatus (de opening in het middenrif). dus opening bij buik/middenrif en in de hals. we werken vanuit de buik zoveel mogelijk naar boven. en vanuit de hals werken we zoveel mogelijk naar beneden.
• transthoracaal, via de buik en de thorax recht op het doel af. dit doe je omdat je ook alle lymfeklieren mee wil nemen. je kunt de aansluiting dan doen in de hals of in de thorax (cervicale of thoracale naad)

Question 43

als je de aansluiting van de slokdarm in de hals maakt, dan zit de aansluiting verder weg van de origo van het bloedvat dat die buismaag van bloed voorziet. en als je de aansluiting in de thorax maakt, zit die aansluiting veel dichter bij de origo van de slagader. wat is dan ook een voordeel van die thoracale aansluiting?

Answer 43

het gaat minder snel lekken, omdat de bloedvoorziening beter is

Question 44

operatie mogelijkheden bij slokdarm operaties:

Answer 44

• open chirurgie
• compleet minimaal invasief (laparoscopisch en thoracoscopisch)
• hybride (deel open/deel scopisch)
• robot geassisteerd

Question 45

open ingreep vs. scopische ingreep:

Answer 45

als (een deel van) de operatie scopisch wordt uitgevoerd, zie je minder vaak een pneumonie als complicatie, minder bloedverlies en een kortere opnameduur

Question 46

welke operatie wanneer?

Answer 46

afwegingen kanker gerelateerd:
- bij een hoog/mid slokdarm gelegen tumor: altijd transthoracaal met cervicale naad
- bij hoog mediastinale lymfeklieren: altijd transthoracaal
- wanneer er wat tumor infiltratie in de maag zit, moet je een kortere buismaag maken: je krijgt dan dus een intrathoracale naad
- als je hoog in de borstkas bestraald hebt, dan ga je in dat gebied geen aansluiting maken, je kiest dan voor een cervicale naad
Daarnaast moet je kijken wat de patiënt aankan:
- voor een transthoracale ingreep, moet je achter de long langs en moet je dus tijdelijk 1 long stilleggen, bij comorbiditeiten zoals COPD, kan dat soms lastig zijn of niet mogelijk zijn

Question 47

de transthoracale ingreep met thoracale naad is in het EMC de standaard ingreep. doen we dus bij fitte mensen.
de transhiatale resectie doen we juist bij mensen met comorbiditeiten.
en halsnaden alleen maar bij hoog uitgebreide tumoren en mensen die hoog bestraald zijn.

Question 48

complicaties slokdarmchirurgie:

Answer 48

perioperatieve mortaliteit < 5% in hoogvolume centra
morbiditeit > 50%:
- wondinfectie
- nabloeding
- naadlekkage (vooral dit is een gevreesde complicatie, door die mediastinitis)
- atriumfibrilleren (je opereert natuurlijk bij het hart)
- pneumothorax (je legt de long plat en misschien klapt hij na de operatie weer in)
- atelectase
- pneumonie
- chyluslekkage (lekkage van lymfevloeistof)
- stembandparese

Question 49

wat is de grens voor het optreden van naadlekkage na een slokdarm operatie?

Answer 49

< 10% dan doe je het goed

Question 50

postoperatief beloop, belangrijke parameters en doelen:

Answer 50

meten van verschillende parameters die een teken zouden kunnen zijn van infectie:
- koorts
- pols
- saturatie
- ademhalingsfrequentie
daarnaast:
- wordt in de drains gekeken of daar chylus in zit
- op dag 1,3 en 5 wordt LAB geprikt
- elke dag wondinspectie
- voeding opstarten
- elke dag uit bed
- en er wordt toegewerkt naar ontslag

Question 51

resectie preparaat:

Answer 51

al het weefsel dat afgenomen wordt, gaat naar de patholoog:
- is de kanker radicaal verwijderd/schone snijranden?
- welke vorm van kanker?
- zijn er lymfeklier uitzaaiingen?
- is er reactie geweest op de chemoradiotherapie?
- als er nog kanker aanwezig is, wat zijn dan de behandelmogelijkheden?

Question 52

uit studie blijkt, dat overleving na enkele jaren gelijk is tussen direct opereren en controleren (wat inhoudt dat na de 6 weken chemoradiotherapie, een biopt en PET-CT wordt afgenomen. als daar geen kanker in te zien is, wordt geen operatie gedaan. anders wel een operatie. vervolgens wordt 6 weken later weer en biopt en PET-CT gedaan en als er dan weer geen kanker is wordt iemand op die manier gedurende enkele jaren gevolgd en gecontroleerd).

Answer 52

we gaan dus steeds meer nadenken en selecteren over of iemand baat gaat hebben bij een slokdarm resectie, wat de timing moet zijn van een slokdarmresectie, hoe moeten we het uitvoeren of moeten we dus misschien wel helemaal geen resectie doen.