HC 10.1: Inleiding mammacarcinoom als exemplarische tutor, epidemiologie, etiologie, en behandeling

Question 1

overleving na mastectomie (beiderzijds) vs screening bij gBRCA-mutatie draagsters:

Answer 1

• we zien dat vrouwen bij wie bekend die dat zij BRCA mutatie drager zijn en hun borsten preventief laten verwijderen, de kans dat zij in hun leven overlijden aan borstkanker ongeveer 1% is (dus niet 0%)
• we zien bij vrouwen bij wie bekend is dat zijn BRCA mutatie drager zijn, maar die niet kiezen voor het preventief laten verwijderen van de borsten maar wel hun hele leven gescreend worden om de borstkanker zo vroeg mogelijk te ontdekken, dat daar de kans dat zij in hun leven overlijden aan borstkanker ongeveer 4% is (dus echt wel wat hoger dan bij preventieve mastectomie)

Question 2

maar hoe zit het met het verschil tussen BRCA1 en BRCA2 bij mastectomie en screenen?

Answer 2

• bij BRCA1 zien we dus die overleving van 99% bij een beiderzijdse mastectomie en een overleving van 96% bij screening
• maar bij BRCA2 mutatie geldt dit niet. bij BRCA2 zien we dat we met screenen ook een overleving hebben van ongeveer 98% en een overleving van 100% bij mastectomie, dat het verschil dus minder groot is dan bij BRCA1

Question 3

Tamoxifen is een van de oudste gerichte oncologisch medicament bij de behandeling van (borst) kanker. het is ene anti hormonaal medicament, wat gericht is tegen hormoon gevoelige borstkanker. iedereen krijgt daar 20 mg van. maar is dat wel de juiste manier, does 1 size fits all?

Answer 3

• tamoxifen moet in het lichaam, door middel van allerlei ingewikkelde stappen, worden omgezet in het werkzame endoxifen
• maar niet iedereen metaboliseert dat dus hetzelfde
• daarom belangrijk om te kijken naar therapeutic drug monitoring (TDM) om te kijken hoe iedere individuele patiënt er op reageert
• uit studies blijkt dat een hogere endoxifen spiegel de patiënt betere kansen geven op het mogelijke terugkomen van de ziekte, dan patiënten met een veel lagere endoxifen spiegel met dezelfde dosering van 20 mg
• daarom nu (ieder geval in EMC) meten we de endoxifen spiegel
• als die spiegel heel laag is gaan we ophogen of overstappen naar ander middel

Question 4

tamoxifen is ook een medicament dat heel veel interacties bleek te vertonen met andere medicijnen. maar we zien ook dat het met allerlei voedingsmiddelen interacteert, zoals:

Answer 4

kurkuma en piperine (zwarte peper).
het bleek dat tamoxifen daar een interactie mee heeft en dat de concentratie endoxifen daardoor naar beneden ging.

Question 5

veel patiënten met borstkanker gebruiken CBD olie (in allerlei verschillende vormen en toepassingen). wat doet CBD?

Answer 5

• het geeft klachten verlichting
• het leidt tot minder pijnklachten
• zorgt voor minder slapeloosheid

Question 6

daarom is er onderzoek gedaan naar de mogelijke interactie tussen tamoxifen en CBD en wat het effect van die CBD is op klachten:

Answer 6

• op de kankercel zitten CBD receptoren
• dus het idee dat CBD iets kan doen op je borstkanker is niet zo gek
• dit geldt ook voor cellen in je hersenen
• er is nog geen vermeend gunstig antitumor effect aangetoond, daar moet nog verder onderzoek naar worden gedaan
• de interactie tussen tamoxifen en CBD is uitgesloten
• er werd wel een mogelijk positief effect gezien op de bijwerkingen (beter slapen, minder opvliegers)

Question 7

vloeibare biopten:

Answer 7

• we weten dat als een kanker groeit, dan weten we dat dat ingebed is in allerlei vaten
• soms in bestaande vaten en soms in nieuw ontstane vaten
• langzaamaan wordt een deel van die tumor aan die bloedbaan afgegeven
• dat kunnen hele tumorcellen zijn, maar ook particles, exosomen, of vrij DNA wat door apoptose uit de dode tumorcel vrijkomt
• al die onderdelen die zich in de bloedbaan kunnen bevinden (celle, exosomen, DNA) noemen we vloeibare biopten, omdat je die gewoon in een buis bloed kunt meten

Question 8

zeker bij solide tumoren, zijn die vloeibare biopten een goed alternatief. want in die biopten kun je circulerende tumorcellen in het bloed vinden en dat is dus bij patiënten met solide tumoren een goed alternatief. als je die tumorcellen in het bloed meet, heeft dat een prognostische waarde.

Answer 8

het heeft een prognostische waarde of je wel of niet circulerende tumorcellen in het bloed vindt. als je minder dan 5 circulerende tumorcellen in het biopt hebt, heb je een aanzienlijk betere overleving dan bij meer dan 5 circulerende tumorcellen

Question 9

primair mammacarcinoom:

Answer 9

• niet op afstand uitgezaaid
• behandeling in opzet curatief
• behandeling door chirurg en meestal ook oncoloog en radiotherapeut

Question 10

voor borstkanker geldt:

Answer 10

• afstand metastasen, in principe niet te cureren
• geen afstand metastasen, alleen maar lokale ziekte, kunnen we genezen

Question 11

gemetastaseerd mammacarcinoom:

Answer 11

• op afstand aantoonbare metastasen (uitzaaiingen)
• palliatieve behandeling (levensverlengend)
• behandeling door oncoloog, soms radiotherapeut, zelden chirurg

Question 12

lymfeklier metastasen bij mammacarcinoom:

Answer 12

• uitzaaien kan via 2 manieren, bloedbaan of lymfebaan
• als het via de lymfebanen gaat, gaat het via een vast patroon
• gaat naar de schildwachter klier in de oksel en vanaf daar verder naar de andere klieren in de oksel
• het zijn in theorie afstand metastasen, maar we noemen het dan wel nog lokale ziekte
• we noemen het ook nog lokaal, als er lymfeklier uitzaaiingen zitten in de hals, of boven de sleutelbenen en achter het sternum
• als het in de contralaterale klieren zit (andere kant dan de aangedane borst) dan is genezing opzich nog wel mogelijk, maar wel ingewikkelder
• maar zit het echt in de buik, in andere lymfeklieren of nog verder, dan noemen we dat afstand metastasen

Question 13

B E F afstand metastasen:

Answer 13

• B= contralaterale klieren
• E= klieren in de buik
• F = klieren lager dan de buik

Question 14

bij eerste presentatie met borstkanker zien we zelden al uitzaaiingen in E en F. In B zien we nog wel eens uitzaaiingen bij eerste presentatie, maar daar hebben we steeds meer het idee dat we dat misschien ook wel in opzet curatief kunnen gaan behandelen.

Question 15

hematogene metastasering via de bloedbaan:

Answer 15

• bij borstkanker kunnen uiteindelijk bijna overal wel uitzaaiingen voorkomen
• maar meest voorkomend zijn: de longen, de lever, bot
• maar ook in de hersenen komt het steeds vaker voor
• ook de huid, longholte (pleuritis carcinomatosa), buikholte (peritonitis carcinomatosa)
• eierstokken (ovariae, heet een Krukenberg tumor)

Question 16

alle via de bloedbaan ontstane afstand uitzaaiingen zijn afstand metastasen. en als er afstand metastasen zijn, is er geen curatie meer mogelijk.

Question 17

lokale behandeling:

Answer 17

chirurgie en/of radiotherapie
dus behandeling door chirurg en radiotherapeut

Question 18

systemische therapie:

Answer 18

therapie via tablet/infuus/injectie (via de bloedbaan)

Question 19

adjuvante behandeling:

Answer 19

behandeling na de borstoperatie van een primair mammacarcinoom (BrC)
bijvoorbeeld radiotherapie na een operatie

Question 20

neo-adjuvante behandeling:

Answer 20

behandeling voor de borstoperatie van een primair mammacarcinoom (BrC)

Question 21

palliatieve behandeling:

Answer 21

behandeling bij gemetastaseerd BrC

Question 22

micrometastasen:

Answer 22

• het zijn niet aantoonbare (borst)kankercellen
• die zijn zo klein dat met de huidige, standaard gebruikte, diagnostische middelen het niet vastgesteld kan worden
• we kunnen ze dus niet zien, maar ze zijn er mogelijk wel

Question 23

als die micrometastasen achter blijven na bijv. een operatie, dan kun je er van uit gaan dat die micrometastasen gaan groeien. als ze achterblijven en niet behandeld worden, dan kan je er eigenlijk wel vanuit gaan dat ze sowieso gaan groeien.

Answer 23

als ze groot genoeg zijn, dan worden ze detecteerbaar voor bijv. een CT-scan en andere diagnostische middelen.
maar daarvoor zijn ze er dus ook, maar dan zijn de micrometastasen ondetecteerbaar.
maar in die periode dat ze niet detecteerbaar zijn, is ook de periode waar in je ze nog wel kan elimineren en de patiënt kan genezen.
maar als ze eenmaal detecteerbaar zijn, dan is dat een slechte situatie en dus een slechte prognose. de ziekte is uitgezaaid en dus niet meer te genezen

Question 24

borstkanker en uitzaaiingen anno 1970:

Answer 24

bij diagnose heeft:
- 5% al afstandmetastasen (long, lever of bot) en daarbij is genezing niet meer mogelijk
- 95% heeft geen detecteerbare afstandmetastasen. deze patiënten kregen alleen lokale therapie (operatie plus eventueel radiotherapie)
–> daarvan stierf uiteindelijk 50% aan borstkanker indien er geen nabehandeling volgde
–> daarom werd dus al vrij vroeg bedacht dat we daar iets mee moesten en zo zijn we gaan nadenken over neo-adjuvante of adjuvante behandelingen

Question 25

vroeger kwam dus 50% van de mensen met borstkanker te overlijden, maar tegenwoordig door alle nieuwe ontwikkelingen is dat percentage gelukkig gedaald.

Question 26

we hebben geleerd dat ook kleine mammacarcinomen al hematogeen kunnen metastaseren. en dus voor micrometastasen en uiteindelijk afstand metastasen kan veroorzaken.

Question 27

vroeger werd een supergrote operatie gedaan bij borstkanker, waarbij echt heel veel werd verwijderd, naast borstweefsel ook hele spieren enzovoorts. doordat we leerden dat bij kleine carcinomen, zo’n grote operatie helemaal niet nodig is, want die grote operatie voorkomt niet dat je afstand metastasen krijgt. dus nu doen we veel kleinere operaties.

Question 28

bij beperkte grootte van het mmacarcinoom weten we dus nu:

Answer 28

• beperkte chirurgische ingreep nodig
• minder mutilerende ingreep (verminkende operatie)
• en daardoor dus een betere QoL

Question 29

schildwachtklier procedure:

Answer 29

• je spuit wat contrast in de tumor
• en dat contrast gaat dezelfde weg volgen als de weg die de kankercellen volgen
• je kijkt bij deze procedure welke lymfeklier als eerste aankleurt met het contrast
• en die schildwachter klier wordt er dan uitgehaald
• en de gedachte is, dat als die klier schoon is, dat er dan geen andere klieren daarna zijn aangedaan

Question 30

we halen dus niet meteen alle okselklieren er uit. we doen eerste de schildwacht klier procedure en vanuit daar bepalen we welke lymfeklieren verwijderd moeten worden.

Question 31

radiotherapie ook veranderingen?

Answer 31

• vroeger deden we het heel uitgebreid
• maar ook op dit gebied wordt onderzocht of je met minder hetzelfde kan bereiken
• we hebben heel veel bereikt met radiotherapie maar er is ook sprake van overbehandeling
• dus kwestie van kijken of we ook met minder kunnen
• bij kleinere tumoren weten we dat minder radiotherapie mogelijk is
• misschien kunnen we bij kleinere tumoren radiotherapie soms helemaal achterwege laten?
• of kan de respons op een neo-adjuvante chemotherapie een reden zijn om radiotherapie achterwege te laten of in ieder geval te verminderen?

Question 32

een klein tumor kan dus ook al micrometastasen hebben. dat betekent dus dat je bij een patiënt nooit kan zeggen dat hij/zij genezen is. daarom is er dus naast de lokale therapie ook systemische therapie nodig die gericht is tegen micrometastasen.

Question 33

frequentie van optreden van het mammacarcinoom (BrC) in Nederland:

Answer 33

• 17.000 tot 18.000 vrouwen per jaar krijgt borstkanker
• life time risico voor vrouwen om borstkanker te krijgen: 1 op de 7 vrouwen krijgt in haar leven borstkanker
• bij ongeveer 120 mannen per jaar wordt BrC ontdekt

Question 34

mannen kunnen ook borstkanker krijgen, want ook zij hebben borstklier weefsel. dat weefsel is bij mannen niet tot ontwikkeling gekomen (bij sommige mannen een klein beetje) maar het zit er dus wel en daar kan dus ook borstkanker in ontstaan.

Question 35

borstkanker bij mannen:

Answer 35

• 1% van alle borstkankers
• bij mannen altijd denken aan erfelijkheid (iets erfelijks wat de oorzaak is voor de borstkanker)
• risicofactoren: obesitas, testiculaire afwijkingen, hypofyseadenoom, bestraling op thoraxwand, etniciteit
• die tumoren zijn vaak hormoon gevoelig (vaker hormoon gevoelige tumoren bij mannen dan bij vrouwen)
• en dan meestal ook een wat agressiever type binnen de hormoon gevoelige tumoren
• mannen hebben bij presentatie vaker al okselklier uitzaaiingen dan vrouwen die zich met borstkanker presenteren
• ze zijn dus vaak geassocieerd met genetische afwijkingen: BRCA2 (10%), BRCA1 (<5%), klinefelter (chromosomale XXY), CHECK2, p53, PTEN

Question 36

incidentie van borstkanker in Nl:

Answer 36

• is met de jaren gestegen
• maar de grafiek heeft wel een soort van plateau bereikt

Question 37

redenen toename incidentie borstkanker in de tijd:

Answer 37

• starten landelijke borstkanker screening
• vergrijzing (langere overleving)
• ‘stage migration’ met nieuwe technieken vindt je meer

Question 38

borstkanker sterfte in Nederland neemt wel af. redenen voor die daling:

Answer 38

• betere targeted therapieën (betere behandelingsmogelijkheden)
• door screening diagnose en dus behandeling in eerder stadium van de ziekte, in een stadium waarin de prognose beter is
• betere technieken/betere detectie methodes

Question 39

de overleving van de patiënt met borstkanker hangt af van het stadium waarin de ziekte wordt ontdekt.

Question 40

vanaf welke leeftijd begint het bevolkingsonderzoek borstkanker?

Answer 40

vanaf 50 jaar

Question 41

op welke leeftijd stopt het bevolkingsonderzoek borstkanker?

Answer 41

op 75e jarige leeftijd

Question 42

gemiddelde leeftijd waarop vrouwen borstkanker krijgt:

Answer 42

60 jaar

Question 43

met het bevolkingsonderzoek vangen we ongeveer 55% van alle borstkankers (dus tussen de 50 en 75 jaar).

Answer 43

we missen met het BVO een kwart van de borstkanker diagnoses die voor het 50e levensjaar plaatsvinden.
en ongeveer 20% van de diagnoses borstkanker na het 75e levensjaar

Question 44

risicofactoren ontwikkelen borstkanker: (risicofactoren die een relatief risico hebben van < 5%)

Answer 44

• vroege menarche, nullipariteit (nog geen kind gebaard), late menopauze: RR ongeveer 2%
• late leeftijd eerste kind: RR ongeveer 2%
• Hormonale Substitutie Therapie (HST): RR < 2%
• orale anticonceptie: RR < 2%
• BMI > 35% (postmenopauzaal): RR 2%
• door (meer dan) 5 keer per week lichamelijke inspanning te doen heb je een verlaagd risico op borstkanker

Question 45

risicofactoren voor ontwikkelen borstkanker (relatief risico > 5%):

Answer 45

• hogere leeftijd: RR > 10%
• mutatie gBRCA1/2: RR 6-8%
• bepaalde geografische regio’s: RR 5-10%
• dicht klierweefsel (hoge densiteit): RR 5-6%
• atypisch benigne proliferatief borstklierafwijkingen: RR 5%
• bestraling op mediastinum in voorgeschiedenis: RR 5-20%
• eerder mammcarcinoom in voorgeschiedenis: RR 5-7%