HC 12.5: Hematurie en blaascarcinoom

Question 1

microscopische hematurie:

Answer 1

wanneer er 3 erytrocyten worden gevonden, per gezichtsveld
–> en dat moet 2 keer bepaald zijn

Question 2

wat is de kans op maligniteit bij microscopische hematurie?

Answer 2

tussen de 1 en 5%

Question 3

macroscopische hematurie:

Answer 3

als je met het blote oog bloed ziet in de urine

Question 4

wat is de kans op een maligniteit bij macroscopische hematurie?

Answer 4

ongeveer 40%

Question 5

bij presentatie met hematurie, moet er onderscheid worden gemaakt tussen een urologische oorzaak en een nefrologische oorzaak.

Question 6

wat is de urologie differentiaal diagnose bij (macroscopische) hematurie?

Answer 6

• maligniteit (blaastumor, tumor van de hogere urine wegen, tumor van de plasbuis)
• na zware lichamelijke inspanning/trauma
• urineweginfecties
• steenlijden
• radiatieschade (schade aan de blaas na bestraling)

Question 7

wat zijn andere oorzaken die in de DD staan bij hematurie?

Answer 7

• glomerulaire nierziekten (zoals IgA-nefropathie)
• interstitiële nierziekten (zoals pyelonifritis en tuberculose)
• vasculaire afwijkingen
• en overige dingen, zoals bijv. sikkelcelziekte

Question 8

epidemiologie van blaaskanker in NL:

Answer 8

• we zien ongeveer 7000 nieuwe gevallen per jaar
• we zien het vaker bij mannen dan bij vrouwen (4 keer zo vaak bij mannen)
• dat komt omdat mannen vroeger meer rookten, en roken is geassocieerd met blaaskanker
• ongeveer 25% van de mensen heeft een invasieve blaastumor
• er gaan ongeveer 25 mensen per week dood aan blaaskanker (het is dus echt een dodelijke ziekte)
• de 5-jaars Overall Survival is ongeveer 50-55%

Question 9

welke soorten blaascarcinomen kennen we en hoe vaak komen ze voor?

Answer 9

• we hebben blaaskanker van het urotheel, dat zijn urotheelcarcinomen (90% van de gevallen)
• tumoren kunnen ook de-differentiëren, dus de cellen kunnen veranderen van urotheelcellen naar plaveiselcellen (ongeveer 8% van de gevallen)
• maar je kan ook adenocarcinoom krijgen (ongeveer 2% van de gevallen)

Question 10

risicofactoren/wat is van belang?

Answer 10

• voorgeschiedenis
• medicatie
• intoxicatie (roken)
• familie anamnese
• sociale anamnese

Question 11

risicofactoren voor het ontstaan van blaaskanker: Voorgeschiedenis en Medicatie

Answer 11

• bestraling van het kleine bekken in VG? (dan is er namelijk verhoogde kans op het krijgen van blaascarcinoom)
• chronische UWI (ook hierbij zien we vaker blaaskanker)
• verblijfskatheter (geeft verhoogde kans op UWI en irritatie van het urotheel)
• Fenacetine (pijnstiller) (werd vroeger gebruikt)
• gebruik van immuunsuppressie (de tumor kan ontsnappen aan het immuunsysteem, omdat het immuunsysteem onderdrukt is)
• cyclofosfamide (cytostaticum)
• schistosomiasis (bilharzia)

Question 12

waarom is roken geassocieerd met het ontstaan van blaaskanker?

Answer 12

• als iemand rookt, komen er toxines in het bloed
• dat bloed wordt door de nieren gezuiverd
• en vervolgens komen die toxines in de urine terecht
• en urine wordt ongeveer 4-5 uur opgeslagen in de blaas en dan pas wordt de blaas geleegd
• dus wordt de blaas gedurende die uren blootgesteld aan die toxines
• en blaaskanker komt vooral voor op de leeftijd van 60 jaar, wat komt door die accumulatie van blootstelling aan die toxines
• en dat zien we dus met name bij rokers gebeuren

Question 13

risicofactoren voor het krijgen van blaaskanker: Familie en Sociale anamnese

Answer 13

• (dit zien we nu niet meer) blootstelling aan aromatische amines (dat zat in verf van schilders en kappers)
• we zagen dan dus ook een verhoogde incidentie van blaaskanker onder de populatie schilders, mensen die werken in de verfindustrie, kappers, mensen in de rubberindustrie en mijnwerkers
• die aromatische amines zijn in het grootste deel van europa verboden, maar nog niet overal
• en Balkan-nefropathie is ook een risicofactor

Question 14

wat doen we voor aanvullend onderzoek als iemand zich presenteert met hematurie?

Answer 14

Als eerste doen we lab onderzoek:
- nierfunctie: dus Kreatinine, Ureum, GFR, Hb
- we kijken naar de elektrolyten
- we kijken naar de vorm van de erytrocyten (soms zie je bijv. cilinders die kenmerkend zijn voor bepaalde nierziekten)
- we doen een urine kweek, bij de verdenking van een UWI
–> WE DOEN GEEN URINE CYTOLOGIE

Question 15

waarom doen we geen urine cytologie om te kijken of er sprake is van blaaskanker?

Answer 15

de sensitiviteit voor de detectie van blaaskanker in urine cytologie is te laag.
dat betekent dat de urine wordt afgedraaid bij urine cytologie op een glaasje. en dat wordt bekeken door de patholoog of de cytoloog. en die kijkt naar de vorm van de cellen, maar omdat er vaak veel ery’s bijzitten of ontsteking, is dat heel moeilijk te beoordelen.
–> DUS URINE CYTOLOGIE DOEN WE NIET BIJ DE PRIMAIRE DIAGNOSE

Question 16

wat voor beeldvorming doen we voor de primaire diagnose?

Answer 16

• echo van de nieren
• UCS = Urethrocystoscopie (is in de blaas kijken)
• CT-scan maken van de urinewegen

Question 17

welke vormen van beeldvorming doen we alleen op indicatie en dus niet standaard bij de primaire diagnose?

Answer 17

• X-BOZ (doen we alleen als we denken aan stenen)
• X-RPG (= retrograad pyelogram) waarbij je dus contrast via de urineleiders spuit, waarbij je met een camera naar binnen gaat in de blaas en je dan contrast spuit in de hogere urinewegen en dan een foto maakt (maar CT-scan urinewegen is veel sensitiever)
• MRI doen we ook niet, omdat het heel duur is
• X-RUG (= retrograad urethrogram) doen we ook niet. daarbij spuit je contrast op via de plasbuis en dat beoordelen we toch al als we met urethrocystoscopie naar binnen gaan

Question 18

waarom zien we bij vrouwen meer agressieve vormen van blaaskanker?

Answer 18

• vrouwen worden door de huisarts vaak langdurig voor UWI behandeld met antibiotica
• er zit dus een delay op voordat ze doorgestuurd worden naar de uroloog
• daardoor zien we meer tumoren in latere stadia en dus agressievere tumoren
  –> dit is wel echt een probleem

Question 19

CT-scan (fases):

Answer 19

• kan blanco CT, dus zonder contrast
• en kan CT met contrast, waarbij de patiënt het contrast via de bloedbaan krijgt
• als je snel na het toedienen van het contrast een afbeelding/plaatje maakt, heb je de veneuze of arteriële fase
• als je de late fase, ofwel de uitscheidingsfase van het contrast pakt, dan gaat het contrast via de nieren naar de urinewegen en zo kan je dan dus de urinewegen afbeelden
• een CT heeft dus verschillende fase en afhankelijk van welke fase je aanvraagt bij de radioloog, krijg je verschillende uitkomsten/afbeeldingen

Question 20

urethrocystoscopie:

Answer 20

• we gebruiken daar tegenwoordig een flexibele scoop voor
• die wordt ingebracht via de plasbuis
• en dan kan je daarmee dus de blaas onderzoeken
• voor vrouwen is dit niet een heel invasief en belastend onderzoek,omdat de plasbuis maar 1 cm is.
• maar voor mannen is het wel een stuk invasiever, omdat de plasbuis gewoon een stuk langer is

Question 21

therapie van blaaskanker:

Answer 21

• zodra iemand gediagnosticeerd is met een blaastumor, is de eerstvolgende stap om een TUR, een TransUrethrale Resectie van de blaastumor te doen
  daarna moet iemand verder behandeld worden, en welke behandeling gekozen wordt is afhankelijk van of het een invasieve of niet-invasieve tumor is:
• blaasspoelingen
• re-TUR
• radicale cystectomie met urinedeviatie
• (chemo)radiotherapie
• chemotherapie
• immuuntherapie

Question 22

TUR:

Answer 22

• er wordt gebruik gemaakt van een metalen lis
• met behulp van elektriciteit kunnen we die TUR lis aanzetten
• en daarmee kunnen we de tumor wegbranden
• de tumor wordt dan dus verwijderd en opgestuurd naar de patholoog

Question 23

wat moet je als operateur aangeven over de TUR die je hebt uitgevoerd?

Answer 23

• het aantal tumoren dat je hebt waargenomen
• de grootte van de tumor(en)
• de radicaliteit van de operatie
• de bevindingen van het bimanueel toucher (via anus bij de man of vagina bij de vrouw) (als je de tumor daarmee kan voelen, is het vaak een vergevorderde tumor)
• of er een eenmalige spoeling met chemotherapie is gedaan (de operateur bepaalt of hier indicatie voor is)

Question 24

het weefsel van de blaastumor gaat na een TUR naar de patholoog en die kijkt naar:

Answer 24

• histologie
• T-stadium
• gradering
• carcinoma in situ?
• detrusor aanwezig (spierwand)?
• spierinvasie, ja of nee?

Question 25

stadiëring van blaascarcinomen middels T-stadium:

Answer 25

• Tis, in situ: oppervlakkig
• Ta: papillaire tumoren, groeien niet in, in de lamina propria
• T1: die groeien in de lamina propria
• T2: groeit in tot in de spierlaag, de musculus detrusor
• T3: groeit in tot in de vetlaag (zit om de spierlagen heen)
• T4a: groeit in, in omliggende organen
• T4b: groeit door tot in het bekken of de buikwand (dit kan je dus goed voelen met bimanueel toucher)

Question 26

de lagen van de blaas:

Answer 26

van binnen naar buiten:
- urotheel
- lamina propria (bindweefsel laag)
- binnenste spierlaag
- buitenste spierlaag

Question 27

we doen dus een bimanueel toucher onder narcose.

Answer 27

• als het niet-spierinvasief is, dan doen we een CT-scan van de urinewegen
• als het wel spierinvasief is, doen we er een CT van de thorax/abdomen bij, omdat er bij die agressieve tumoren een hogere kans is op uitzaaiingen

Question 28

niet-spierinvasieve blaastumoren (dit is een soort puntensysteem):

Answer 28

van belang dat je als operateur de volgende dingen aangeeft:
- aantal (1, 2-7, >8)
- grootte (< 3 cm of > 3cm)
- primair of een recidief?
- recidiefvrij interval: < 1 jaar vs > 1 jaar
daarnaast (geeft de patholoog aan):
- T-stadium: Ta vs T1
- Gradering: G1, G2, G3 (de patholoog geeft aan hoe de kankercellen er uit zien)
- is er een CIS, ja of nee?

Question 29

bij blaaskanker geeft T-stadium dus iets aan over hoe ver de tumor doorgroeit in de blaaswand en structuren daarbuiten.
de gradering geeft aan hoe de cellen er onder de microscoop uit zien, lijken de cellen nog op urotheel of zijn de cellen dermate veranderd dat het agressief is en niet meer herkenbaar (dat is graad 3, G3)

Question 30

het is belangrijk om te weten of er CIS aanwezig is, omdat dat een hoge kans geeft op de ontwikkeling van een spierinvasieve tumor.

Question 31

behandeling niet-spierinvasieve blaastumoren, met eenmalige chemospoeling:

Answer 31

• bij low en intermediate risk blaastumoren (wordt bepaald aan de hand van een puntensysteem) wordt binnen 24 uur na de TUR een eenmalige postoperatieve chemo spoeling gedaan (er moet hierbij goed opgelet worden of er geen gat in de blaas is ontstaan door de operatie)

Question 32

waarom geven we die postoperatieve spoelingen met chemotherapie?

Answer 32

• na een operatie blijven er nog tumorcellen achter in de blaas
• en die kunnen zich weer gaan innestelen en dus zorgen voor een recidief
• om die reden geven we die chemospoelingen, zodat een recidief wordt voorkomen

Question 33

bij niet-spierinvasieve blaastumoren kunnen ook onderhoudsspoelingen worden gedaan:

Answer 33

• dat is om de kans op recidief en progressie te verkleinen
• daarvoor hebben we chemotherapeutische spoelingen (met Mitomycine C of Epirubicine)
• of we hebben spoelingen met immuuntherapie (BCG, geïnactiveerde tuberculose)
• bij low risk (puntensysteem) geven we geen onderhoudsspoelingen
• bij intermediate risk geven we Mitomycine C
• bij high risk geven we eerst een re-TUR en aansluitend spoelingen met BCG (1-3 jaar)

Question 34

wat is een re-TUR? en waarom doen we het bij hoog risico patiënten?

Answer 34

• bij een re-TUR ga je nogmaals het litteken waar je al een TUR hebt gedaan, nog een keer ‘schoonmaken’
• dat doen we omdat we weten dat als we een TUR doen, het soms best rommelig is (overal bloed, tumordeeltjes, spoelingen)
• en we weten dat bij 20% van de hoog risico patiënten waarbij we eenmalig een TUR hebben uitgevoerd, er nog steeds sprake kan zijn van spier-invasieve ziekte
• en om zeker te weten dat we dat niet hebben achtergelaten, doen we altijd een re-TUR
• we doen het dus eigenlijk alleen om de kans op spier invasieve ziekte te verlagen

Question 35

spierinvasieve tumoren groeien dus door in de spierwand. dit zijn de agressievere tumoren. en dit zijn dus ook de tumoren, waarvan de helft van de patiënten na 5 jaar overleden is, ongeacht de behandeling.

Answer 35

deze tumoren zaaien snel uit en moeten dus ook snel behandeld worden

Question 36

behandelopties bij spierinvasief urotheelcarcinoom:

Answer 36

• chirurgie, de blaas verwijderen (cystectomie) en dan met een stoma of een orthotope neoblaas
• chemotherapie
• radiotherapie
• combinatie chemo en radio
• systemische immuuntherapie

Question 37

radicale cystectomie:

Answer 37

• bij man verwijderen we de blaas en prostaat
• bij vrouwen alleen de blaas, en op indicatie baarmoeder (verhoogde kans namelijk op verzakking als je random de uterus weghaalt)
• we halen ook de lymfeklieren weg, een pelviene lymfeklierdissectie. alles rondom de iliaca interna en externa wordt weggehaald
• hierna moet er gekeken worden naar urinedeviatie

Question 38

urinedeviatie (na verwijderen blaas):

Answer 38

onderscheid tussen
- incontinente deviatie (waarbij urine dus continu naar buiten loopt)
- continente deviatie (of katheteriseren om de urine te krijgen of met een neoblaas)

Question 39

de meest voorkomende urine deviatie:

Answer 39

Brickerse deviatie (incontinente)

Question 40

Brickerse urine deviatie:

Answer 40

• we nemen 15 cm van het terminale ileum en die brengen we naar posterieur, samen met het meso
• daarna maken we het ileum weer aan elkaar
• dan maken we de urineleiders vervolgens vast op het stuk terminale ileum, waardoor dat ileum eigenlijk gaat dienen als blaas
• het andere uiteinde van het stuk ileum wordt vastgehecht aan de huid
• en urine loopt dus continu via daar naar buiten (stoma voor urine)
  –> dit is dus een incontinent stoma

Question 41

Indiana pouch/katheteriseerbare stoma:

Answer 41

• het colon ascendens en het caecum worden helemaal open geknipt
• dat wordt dan naar ventraal toe geklapt
• en dan worden de urineleiders daar op in gehecht
• het terminale ileum wordt ook opengeknipt en daar wordt een katheter in geplaatst
• en dan is er dus een buisje die vanaf die ‘nieuwe’ blaas naar de huid toe
• en dan kan de patiënt katheteriseren
  –> dit stoma is dus continent, omdat we gebruik maken van de klep van Bauhin, de klep tussen ileum en caecum. die zorgt er dus voor dat de urine niet naar buiten loopt

Question 42

procedure Orthotope neoblaas:

Answer 42

• is ook een continent stoma
• vaak bij jonge mensen die de wens hebben om geen zichtbaar stoma op de buik te hebben
• we nemen ongeveer 80 cm van de dunne darm
• die brengen we naar posterieur
• dat stuk darm wordt dan opengeknipt en op elkaar gehecht (waardoor een soort nieuwe blaas ontstaat)
• er wordt een gaatje ingemaakt en dat wordt ingehecht op de plasbuis
• en dan worden de urineleiders nog op die nieuwe blaas gehecht

Question 43

voorwaarden voor een orthotope neoblaas:

Answer 43

• gemotiveerde patiënt
• < 75 jaar
• adequate nierfunctie
• goed handfunctie (we hechten het namelijk strak in op de plasbuis, zodat iemand continent wordt. normaal gesproken kan dan door middel van buikdruk de neoblaas geleegd worden. maar wanneer het te strak wordt ingehecht, moet iemand katheteriseren en daarvoor moet iemand een goede handfunctie hebben)
• met deze neoblaas heb je geen aandrang, maar moet je dus wekkers zetten om te plassen (anders kunnen er grote lekkages ontstaan)
• ze mogen niet bestraald zijn in het bekken gebied
• en de tumor mag zich niet bevinden in de blaashals/UP (urethra prostatica)

Question 44

hoelang duren de operaties voor het maken van een nieuwe blaas?

Answer 44

• Brickerse chirurgie doen we het meest, en duurt ongeveer 4-5 uur
• Indiana pouch duurt ongeveer 6-7 uur
• orthotope neoblaas duurt ook ongeveer 6-7 uur

Question 45

complicaties urinedeviaties:

Answer 45

• parastomale hernia
• ileus (darmen komen stil te liggen)
• wondinfectie
• UWI
• abces
• trombo-embolisch
• metabole acidose
• nierinsufficiëntie
• ureterstenose
• littekenbreuk

Question 46

chemotherapie bij blaascarcinoom:

Answer 46

• kan neo-adjuvant of inductie
• we geven neoadjuvante chemo bij mensen met 1 lymfeklier uitzaaiingen, omdat de kans dan groot is dat er ook nog andere micrometastasen zijn die nog niet te detecteren zijn met CT
• geeft een absolute overlevingswinst van 6% na 10 jaar
• maar mensen die goed reageren op de neo-adjuvante chemo en dan bij de operatie geen tumor meer hebben, die doen het echt heel goed (5-jaars overleving van 80-85%)
• we geven dan cisplatinum therapie (cisplatin), 3 of 4 kuren gevolgd door een radicale cystectomie

Question 47

kan iedere patiënt neo-adjuvante chemotherapie krijgen?

Answer 47

nee
1 op de 3 blaaskanker patiënten kan geen cisplatin krijgen vanwege slechte nierfunctie, de cardiovasculaire status moet ook goed zijn, gehoorstoornissen, polyneuropathie
- cisplatin is namelijk nefrotoxisch en zorgt voor toxiciteit aan de oren

Question 48

radiotherapie bij blaascarcinoom:

Answer 48

• radiotherapie is inferieur aan alle andere soorten therapieën
• chemotherapie gecombineerd met radiotherapie is wel even goed als alleen chirurgie
• er is wel een lichte verschuiving te zien in de voorkeur voor chemoradio, omdat patiënten daarmee hun blaas kunnen behouden
• maar als iemand al plasklachten heeft, zal dat gaan verergeren op het moment dat je gaat bestralen

Question 49

in het EMC wordt in geselecteerde gevallen interstitiële radiotherapie gegeven, brachytherapie (inwendige bestraling na een partiële cystectomie):

Answer 49

• de tumor moet klein zijn, < 5 cm
• klinisch stadium mag niet hoger zijn dan T2N0M0
• er mag geen CIS aanwezig zijn
• tumor mag niet in de blaashals of trigonum zitten

Question 50

een nieuwe soort therapie voor blaaskanker is immuuntherapie. het is er op gericht dat je het eigen immuunsysteem activeert. hoe werkt dat precies?

Answer 50

• tumoren brengen bepaalde eiwitten tot expressie om het immuunsysteem te onderdrukken
• zoals PDL1, CTLA4
• dat zijn immune suppressive eiwitten
• in 2018 werd dus ontdekt dat tumoren die eiwitten verhoogd tot expressie brengen
• en op het moment dat je die eiwitten onderdrukt, door bijv. anti-CTLA4 of PDL1 remmers
• wordt het immuunsysteem weer actief en kan het die tumor opruimen

Question 51

blaastumoren hebben net als melanomen, een hoge mutational load (veel mutaties). die mutaties, en dus veranderingen in het DNA, zorgen ervoor dat het immuunsysteem op de tumor afkomt. maar als de tumor vervolgens van die immuun suppressieve eiwitten tot expressie brengt (zoals PDL1), dan gebeurt er dus niks, de tumor wordt niet opgeruimd door het immuunsysteem.

Answer 51

maar door dus immuuntherapie te geven bij die tumoren met ene hoge mutational load, kan je patiënten met blaaskanker alsnog behandelen.

Question 52

voordelen immuuntherapie t.o.v. cisplatin:

Answer 52

• immuuntherapie kan ook bij een slechte nierfunctie, wat dus niet bij cisplatin kan
• immuuntherapie heeft veel minder bijwerkingen dan cisplatin

Question 53

we gaan dus ook steeds meer richting het gebruik van immuuntherapie, eventueel gecombineerd met een milde chemotherapie. ook gaan we steeds meer naar het gebruik van:

Answer 53

• Antibody–drug conjugates (ADC)
• dat zijn antilichamen die heel gericht zijn tegen 1 eiwit dat tot expressie komt op de cellen van een blaastumor
• bij blaaskanker is dat eiwit: Nectin-4
• en dan zijn er dus antilichamen die op dat Nectin-4 binden en die antilichamen hebben dan een Drug load
• en als ze dan gebonden zijn met dat eiwit, hebben ze dus ook iets waarmee ze de tumor kunnen aanvallen
  –> dit is de richting die we bij blaaskanker op gaan

Question 54

binnen de blaaskanker behandeling zien we dus een switch van cisplatin bevattende chemotherapie naar immuuntherapie en ADC’s.