HC 12.4: Gelokaliseerd / gemetastaseerd prostaatcarcinoom; diagnostiek en behandeling

Question 1

welke waarde is altijd belangrijk om te prikken bij verdenking op prostaatkanker?

Answer 1

PSA

Question 2

is er een bevolkingsonderzoek naar prostaatkanker?

Answer 2

nee, maar elke man moet bij de huisarts vanaf 45-50e levensjaar een prostaatcontrole kunnen bespreken

Question 3

hoeveel mannen krijgen in hun leven te maken met prostaatkanker?

Answer 3

meer dan 1 op de 10 mannen

Question 4

gaan mannen dood aan prostaatkanker?

Answer 4

de meeste mannen gaan wel dood met prostaatkanker, maar ze gaan niet dood aan de prostaatkanker. maar toch sterft een deel van de mannen aan prostaatkanker.

Question 5

hoeveel mannen sterven er jaarlijks ongeveer aan prostaatkanker?

Answer 5

2500 in Nl

Question 6

door het opzoeken/screenen en behandelen van prostaatkanker, voorkomen dat mensen in een stadium komen, waarin er al metastasen zijn. want die metastasen kunnen pijnlijk zijn en de therapieën er voor, zijn niet altijd even prettig.

Question 7

wat doet de prostaat?

Answer 7

de prostaat maakt PSA. en dat eiwit PSA maakt het ejaculaat meer vloeibaar.

Question 8

het PSA wordt dus in de prostaat in hoge aantallen gemaakt. en dat PSA lekt een beetje naar de bloedbaan. en daarom kun je het dus in het bloed meten. maar het PSA heeft helemaal geen functie in het bloed.

Question 9

anatomie van prostaat en omliggende structuren:

Answer 9

• de prostaat ligt tussen de blaas en de plasbuis/begin van de plasbuis in de penis
• de prostaat ligt voor de endeldarm
• de plasbuis gaat door de prostaat heen
• en dus als de prostaat te veel groeit, wordt de plasbuis dicht gedrukt en kan je als man niet meer plassen

Question 10

de prostaat heeft 2 kanten/zijdes:

Answer 10

• de prostaat heeft de urethrazijde, dus de kant van de plasbuis = apex
• de prostaat heeft een blaaszijde, dus aan de kant van de blaas = basis

Question 11

achter de prostaat ligt de endeldarm. en tussen die prostaat en de endeldarm lopen structuren, zoals bloedvaatjes en zenuwen (die van belang zijn voor seksualiteit).

Question 12

als je opereert, kan je de prostaat er dus tussen uit halen. je zet de blaas dan weer vast aan de plasbuis. dat doe je alleen bij prostaatkanker, niet als er een goedaardige reden is (dan haal je nooit de hele prostaat weg).

Question 13

top 3 van prostaataandoeningen:

Answer 13

(als de prostaat ziek is, gaat de PSA vaak omhoog)
- dat kan bij een benigne prostaat hyperplasie (BPH) (gewoon een vergrote prostaat)
- prostatitis (dus ontsteking van de prostaat) (eigenlijk iedere man met blaasontsteking heeft een ontstoken prostaat)
- prostaatcarcinoom, EN DAT GEEFT ZELDEN KLACHTEN)

Question 14

hoeveel nieuwe prostaatkanker diagnoses worden er per jaar gesteld in NL?

Answer 14

ongeveer 14.000 per jaar

Question 15

welke vorm van kanker is het meest voorkomend bij mannen?

Answer 15

prostaatkanker

Question 16

waarom is de incidentie van prostaatkanker de afgelopen jaren gestegen?

Answer 16

• we gaan er meer naar op zoek
• sinds eind jaren 80 is het PSA eiwit pas ontdekt en sindsdien dus ook stijging
• en daarnaast is er dubbele vergrijzing (we worden met zijn allen steeds ouder)

Question 17

hoe wordt prostaatkanker ontdekt?

Answer 17

• vroeger werd het vrijwel altijd ontdekt als iemand al metastasen had, maar tegenwoordig gelukkig veel minder
• ongeveer 50%: per toeval, door bijv. mictieklachten door iets anders
• ongeveer 50% door screening en check-ups

Question 18

als je bij mensen die overleden zijn aan andere oorzaken gaat kijken, dan vindt je eigenlijk heel vaak prostaatkanker (maar waar iemand dus geen klachten van heeft en dus ook geen last). de kans dat iemand prostaatkanker heeft, kan je ongeveer schatten door:

Answer 18

leeftijd min 10% te doen
dus iemand van 80, heeft 70% kans dat hij prostaatkanker heeft, wanneer je de prostaat super uitgebreid zou gaan bekijken

Question 19

maar niet alle prostaatkankers wil je dus ontdekken, omdat er een heel groot deel is die geen klachten geeft en dus ook niet ‘gevaarlijk’ is. dus waarom is er geen screening naar prostaatkanker?

Answer 19

door actief te zoeken naar prostaatkanker, maken we heel veel mannen patiënt die eigenlijk helemaal nergens last van hebben (en van gaan krijgen)

Question 20

redenen om niet te screenen op prostaatkanker:

Answer 20

• eerder ontdekken = eerder patiënt en eerder anxiety
• eerder behandelen = eerder en langer bijwerkingen
• niet-agressieve prostaatcarcinomen zullen vrijwel nooit klachten gaan geven
• agressieve prostaatcarcinomen komen best vaak terug ondanks behandeling
  –> maar toch is de kans op genezing groter als je behandelt in een beperkter ziekte stadium!

Question 21

hoe spoor je prostaatkanker op?

Answer 21

• meten van PSA in het bloed
• voelen naar de prostaat via rectaal toucher
• een transrectale echo

Question 22

de gegevens die uit die testen komen, dus PSA meten, rectaal toucher en transrectale echo kun je in een rekentool stoppen, de prostaatwijzer. je kan daarmee uitrekenen wat de kans is, dat als je met een naald in de prostaat prikt, dat je dan prostaatkanker vindt.

Answer 22

je kan hiermee dus een besluit nemen of je verder onderzoek gaat doen, en dus een MRI scan te doen. de MRI scan heeft echt een vaste plaats gekregen in de diagnostiek van prostaatkanker.

Question 23

wat doe je als je een MRI gaat doen?

Answer 23

• je doet de MRI
• dan vul je nogmaals de prostaatwijzer in
• en dat bepaalt of je uiteindelijk gaat prikken in de prostaat of niet

Question 24

prikken in de prostaat:

Answer 24

• perianeale prostaatbiopten
• vroeger werd dit via de endeldarm gedaan en bestond er de kans dat iemand koorts kreeg door bacteriën. en ging er dus ook wel eens iemand dood aan een prostaat biopt.
• tegenwoordig verdoven we via de huid, tussen de balzak en de anus. en dan is het voor mensen best goed te doen en is de kans op complicaties ook veel kleiner

Question 25

nadat er een biopt is gedaan, wordt er naar gekeken met de microscoop. en zo kan de patholoog iets zeggen over óf er prostaatkanker is, en zo ja welke soort prostaatkanker. want de soort prostaatkanker is bepalend voor of je iets gaat doen en zo ja wat.

Question 26

(LET OP: TENTAMEN VRAAG!!!) we gebruiken voor prostaatkanker de TNM stadiëring en daarnaast de Gleason-gradering. dat is een score systeem van 1 t/m 5:

Answer 26

• 1 en 2 zijn daarbij niet zo relevant
• dus in de praktijk gebruiken we alleen 3 t/m 5
• 3 is niet agressief
• 4 is een beetje agressief
• 5 is zeer agressief
• je kijkt: welk patroon zien we het meest, dat wordt het eerste getal van de gleason score
• je kijkt ook: welk patroon zien we ook, maar wel wat minder en dat is heet tweede getal van de gleason score
• dus bij 3+5 is er vooral 3 en een beetje 5
• en bij 5+3 is er juist vooral 5 en een beetje 3
• dus Gleason 3+3 en 3+4 zijn de niet-agressieve tumoren waarbij je kan besluiten om nog niet te gaan behandelen en het in de gaten te houden
• alles wat hoger is dan dat, moet je toch al wel gaan denken aan behandeling
• en de scores van 8, 9 en 10 (dus de twee getallen bij elkaar opgeteld) zijn wel echt spannende tumoren, waar meteen al kans is op uitzaaiingen (vooral bij 10)

Question 27

er zijn wel onderzoeken gedaan om te kijken of prostaatscreening zinvol is. 1 daarvan was een Europese studie die vanuit Rotterdam werd aangestuurd:

Answer 27

• door screening werd gezien dat de sterfte aan prostaatkanker ongeveer met een kwart omlaag ging
• ook werd het aantal mensen met metastasen gereduceerd
• bij diagnose zagen we de helft minder mensen met metastasen, dus bij diagnose 50% risico reductie op metastasen
  –> maar om 1 prostaatkanker dode te voorkomen, moeten er 781 mannen worden gescreend

Question 28

er is dus nog geen bevolkingsonderzoek, maar er komt wel een soort Europees systeem waarin we screening willen gaan aanbieden.
maar het blijft shared decision making, samen met de patiënt moet worden afgesproken en gekeken of het voor de patiënt zinvol is.

Answer 28

als iemand minder dan 10 jaar levensverwachting heeft, is het namelijk niet zinvol om prostaatkanker screening te doen.
–> maar als er wel een goede levensverwachting is, en er is de wens om te screenen, dan altijd eerst PSA meten EN rectaal toucher en daarna de risicocalculatie (inclusief prostaatwijzer)

Question 29

risicocalculatie:

Answer 29

• prostaatvolume meting (rectaal toucher of echo) en Prostaatwijzer
• etniciteit (afro-amerikaanse afkomst geeft hogere kans op prostaatkanker)
• familieanamnese (mensen met BRCA 1 en 2 hebben hogere kans op prostaatkanker)
• comorbiditeit en levensverwachting
• wensen van de patiënt

Question 30

(LET OP: TENTAMENVRAAG!!!) welke factoren zijn prognostisch bij prostaatkanker?

Answer 30

onthoudt GPT
- Graad: de gleason score, hoe hoger, hoe slechter de prognose en hoe gevaarlijker de tumor
- PSA, de hoogte van het PSA is ook belangrijk (als je een PSA hebt van duizend, kan nog een gleasonscore van 6 hebben, maar dan is de prognose alsnog slecht)
- T-stadium: dus T2 (wel voelbaar, maar groeit niet buiten de prostaat), T3 (dan groeit het al buiten de prostaat) en T4 (dan groeit het al in, in de omgeving zoals darmen en blaas)

Question 31

er zijn veel verschillende soorten scans die je kan doen, maar dat doe je alleen als er daadwerkelijk een kans is op uitzaaiingen. daar zijn 3 criteria voor (dus 3 criteria voor we besluiten aanvullende scans te doen):

Answer 31

• PSA > 20
• Gleason > 4+3
• Stadium T3 of hoger (dus je voelt met rectaal toucher dat de tumor buiten het kapsel van de prostaat zit)
• maar je kan hierbij ook het rekenmodel/de prostaatwijzer gebruiken om de kans op metastasen te berekenen en aan de hand daarvan te bepalen of scans nodig zijn

Question 32

traditionele scans voor aantonen/uitsluiten metastasen:

Answer 32

• botscan
• CT thorax/abdomen
• MRI (bij verdenking neurogene schade, bijv een dreigende dwarslaesie)
  –> maar tegenwoordig hebben we de PSMA PET CT scan

Question 33

PSMA is een eiwit dat in veel organen voorkomt, maar wat ook op de buitenkant van prostaatkanker cellen zit. het is heel specifiek en we kunnen daarom ook met een PSMA PET CT scan veel sneller uitzaaiingen ontdekken.

Answer 33

• de PSMA scan wordt sinds 2015 gebruikt bij recidief prostaatkanker na gefaalde poging tot curatie
• sinds 2020 wordt de PSMA scan standaard gebruikt bij iedereen met een nieuwe diagnose prostaatkanker, waarbij een scan nodig is, omdat het een agressieve vorm is

Question 34

botscan:

Answer 34

• je kan daar botuitzaaiingen op zien
• op plekken waar botschade is, doet het lichaam een uiterste poging om dat te repareren
• en eigenlijk kijk je bij een botscan naar dat reparatie proces
• dus als je een botbreuk hebt, zal de botscan ook afwijkend zijn
• het is dus niet heel specifiek, maar wel heel gevoelig

Question 35

CT scan bij prostaatkanker:

Answer 35

• je geeft hierbij contrast
• daarin zie je naast botstructuren, ook alle organen en lymfeklieren
• de CT scan geeft je meer informatie over of er orgaan uitzaaiingen zijn
• bij prostaatkanker komt het niet vaak voor, maar als je uitzaaiingen hebt in je lever of longen, dan heb je een hele ernstige en gevaarlijke vorm van prostaatkanker, waarbij het heel snel kan gaan

Question 36

wat kunnen we doen aan de preventie van prostaatkanker?

Answer 36

• voeding/supplementen: is niet bewezen effectief
• preventieve prostatectomie zou kunnen, maar dat doen we niet (dan wordt je namelijk onvruchtbaar en mogelijk incontinent)
• castratie op jonge leeftijd, maar dat doen we ook niet
• veel roken, veel eten en weinig sporten, zodat je vroeg doodgaat is ook een optie
  –> dit is natuurlijk allemaal niet echt nuttig. het beste wat je kan doen is prostaatanalyse, wat alleen zinvol is als lange termijn strategie.

Question 37

moeten we dan behandelen?

Answer 37

• behandeling geeft stress en elke behandeling heeft bijwerkingen
• door operaties en bestralingen, komen er verschillende soorten bijwerkingen veel voor:
• erectiele dysfunctie (impotentie) bij 30-100% van de mensen
• stress incontinentie bij 10-85% van de mensen
• veel plassen (soms wel 20 keer per dag)
• wallen onder de ogen
• fistels tussen endeldarm en blaas
• en soms gaan mensen dood aan de behandelingen (< 1%)

Question 38

behandelingsstrategie: active surveillance

Answer 38

• als je wel zou kunnen genezen, maar je wil dat nog even uitstellen, omdat het bijv. een jonge patiënt is met een niet-agressieve tumor
• dan geven we de patiënt geen onnodige belasting van de behandeling
• je blijft diegene dan wel in de gaten houden en als je ziet dat de PSA toeneemt, of je ziet op de scan dat de tumor toeneemt, of op het biopt dat de gleason score toeneemt, dan kun je alsnog gaan behandelen
• uitstel van curatieve behandeling tot progressie
• we controleren die mensen iedere 3 maanden
• maar je hebt het doel om die mensen uiteindelijk dus wel nog een keer te cureren
• bij gleason 3+3/3+4, PSA < 15 en T1-T2

Question 39

behandelingsstrategie: watchful waiting

Answer 39

• uitstel van palliatie
• uitstel van remmende medicijnen/behandelingen (uitstel van hormoontherapie, want dat is meestal de eerste stap in palliatie)
• je weet dus al dat er geen curatieve behandeling mogelijk is

Question 40

als je active surveillance doet, zal na 5 jaar nog steeds 60% niet behandeld zijn.
we weten dus tegenwoordig goed te beslissen wie wel een behandeling nodig hebben en de mensen waarbij we nog even kunnen wachten.

Question 41

curatieve behandelopties:

Answer 41

• bestraling/radiotherapie (zijn veel verschillende opties)
• en operatie (alleen nog maar robot geassisteerd)
• en er zijn nog allerlei andere soorten methoden, de wat eer experimentele behandelingen (zoals verhitten, bevriezen, protonen etc)
  –> maar bestraling en opereren zijn de behandelingen die we het meest aanbieden

Question 42

uitwendige bestraling van de prostaat:

Answer 42

• vroeger werd er 39 keer (!) bestraald
• maar tegenwoordig kunnen we veel preciezer bestralen, en hoeven we het dus ook veel minder vaak te doen
• we bestralen uit meer richtingen, zodat het brandpunt veel preciezer wordt
• de prostaat verandert van richting, door de ligging van de patiënt en de vulling van endeldarm en blaas
• daar hebben we tegenwoordig een MRI-geleide bestraler voor, terwijl daar voorheen goudmarkers voor moesten worden ingebracht in de prostaat
• daarom kiezen ook wel steeds meer mensen voor bestraling

Question 43

MRI geleide bestraling:

Answer 43

• bij MRI-geleide bestraling, hoef je nog maar 5 keer bestraald te worden, terwijl dat vroeger dus 39 keer was
• je moet daarvoor geen claustrofobie hebben, want dan houden mensen het niet vol
• ook als je metaal in je lijf hebt, kan het niet
• er zijn dus wel specifieke groepen patiënten waarvoor deze MRI-geleide bestraling geen optie is

Question 44

we hebben tegenwoordig ook cyberknife:

Answer 44

• is een robot die uit de auto-industrie komt, maar is omgebouwd tot een bestralingsapparaat
• dit apparaat kan heel precies vanuit 99 verschillende richtingen bestralen, zodat je een heel precies brandpunt hebt

Question 45

de cyberknife kan ongeveer net zo precies bestralen, als inwendige bestraling. Inwendige bestraling:

Answer 45

• je kan radio-actieve zaadjes in de prostaat inbrengen
• daardoor kan je lokaal in de prostaat een hele hoge dosis krijgen
• en zo krijgt de omgeving heel weinig schade
• dat kan dus met jodiumzaadjes
• maar in het EMC wordt het gedaan met slangetjes in de prostaat
• en dan kun je iridium in die slangetjes doen, en dan kun je met de computer berekenen hoelang elk slangetje op zijn plek moet blijven

Question 46

HDR en LDR:

Answer 46

• brachytherapie LDR = inwendige bestraling, Low Dose Rate brachytherapie (dat zijn de jodiumzaadjes)
• brachytherapie HDR = inwendige bestraling, High Dose Rate brachytherapie (dat zijn de iridium slangetjes)

Question 47

de radicale prostatectomie:

Answer 47

sinds 2010 opereren we met een robot. dus de arts zit op een aantal meter van de patiënt, en opereert doormiddel van joysticks.

Question 48

als de prostaatkanker terugkomt, heb je de patiënt dus niet genezen. je kunt dan alsnog een poging doen om de patiënt te genezen:

Answer 48

salvage behandeling:
- je kan bijvoorbeeld na de operatie radiotherapie geven, salvage radiotherapie
- en als het na bestraling terugkomt, kan je bijv. in de prostaat bevriezen of verhitten (cryotherapie of HIFU), dat is dan salvage cryotherapie/HIFU
- of je kan alsnog opereren als het terugkomt, dan doen we dus salvage prostatectomie of klierdissectie (maar dat doen we bijna nooit)

Question 49

een poging om een patiënt alsnog te genezen, noemen we dus een SALVAGE behandeling.

Question 50

en als je een PET scan doet, kan je soms ook zien, dat de tumor niet terug is gekomen op de oorspronkelijke plek (prostaat), maar dat er uitzaaiingen zijn. vaak zijn lymfeklieren de eerste uitzaaiingen, of de botten.

Answer 50

als het maar een paar van die uitzaaiingen zijn, probeer je het lokaal te behandelen, d.m.v. radiotherapie of opereren.
–> en daarmee probeer je het starten van remmende medicijnen uit te stellen, dus uitstel van hormoontherapie
–> dit noemen we oligometastasebehandeling (poging tot uitstel van hormoontherapie)

Question 51

dus als je uitzaaiingen hebt, ben je niet genezen en moet je op een gegeven moment gaan remmen. maar die remmende medicatie heeft ook bijwerkingen. dus iedere keer moet je je afvragen, wanneer het moment er is dat je het beste daar mee kan beginnen.

Answer 51

want je wil eigenlijk nog niet starten met die medicatie als iemand nog geen klachten heeft. maar je wil ook niet dat, als iemand bijv. een botmetastase heeft, dat je er uiteindelijk te laat bij bent en dat iemand da al een gebroken bot heeft.

Question 52

stap 1 van palliatie:

Answer 52

hormoontherapie, ADT = Androgeen Deprivatie Therapie

Question 53

Hormoontherapie/ADT:

Answer 53

• is dus palliatief, maar kan ook gegeven worden als een patiënt bestraald wordt, want als je bestraalt en tegelijk hormoontherapie geeft, wordt de bestraling veel effectiever
• als het palliatief is, dan is het voor rest van het leven, je stopt er nooit mee
  Verschillende vormen:
• iedere 3 maanden injecties met LHRH agonisten of antagonisten (deze werken op het vlak van die hormonen die worden afgegeven in hypofyse en hypothalamus en die dan weer effect hebben op de testikels)
• je hebt ook tabletten en die werken in de eindorganen op de androgeen receptor (wordt minder gebruikt)
• en je hebt nog de mogelijkheid tot een operatieve castratie

Question 54

testosteron stimuleert prostaatkanker cellen. dus als je op een of andere manier testosteron uitschakelt, dan gaat een deel van de tumorcellen dood en een deel gaat een soort van slapen (doen niks meer, maar ze zijn er nog wel)
maar….

Answer 54

maar een deel van die slapende tumorcellen vinden op een gegeven moment weer een mechanisme om er toch een soort onderuit te komen.
en dus vaak na 1 tot 2 jaar, is de hormoontherapie dus niet meer werkzaam, omdat de cellen nieuwe mechanismen gevonden hebben.

Question 55

hormoontherapie werkt dus gemiddeld ongeveer 18-24 maanden. en er zijn dus verschillende mogelijkheden om hormoontherapie toe te passen.

Question 56

5 belangrijke bijwerkingen van hormoontherapie/ADT:

Answer 56

• testosteron geeft energie, dus als je dat weghaalt, heb je minder energie, minder kracht en ben je sneller moe (maar het advies is blijf actief, dan heb je hier minder last van)
• opvliegers
• mensen worden vaak wat zwaarder en moeten dus op hun dieet letten. het BMI gaat namelijk omhoog als mensen er niks aan doen, waardoor het cardiovasculaire risico hoger wordt.
• osteoporose
• libido verdwijnt

Question 57

wanneer je ADT start bij de minste metastasen (dus vroeg starten), leef je ietsjes langer dan wanneer je start met de behandeling wanneer mensen klachten krijgen van metastasen. maar…

Answer 57

als je al heel vroeg start, heb je dus ook veel langer last van al die bijwerkingen.
dus proberen we tegenwoordig de start van behandeling met hormoontherapie zo lang mogelijk uit te stellen.

Question 58

sinds enkele jaren hebben we een nieuwe ontwikkeling:

Answer 58

als er meer dan 4 botuitzaaiingen of orgaan metastasen zijn, dan heeft het zin om chemotherapie aan de palliatie toe te voegen.
- Docetaxel 6 kuren tegelijk met de hormoontherapie
- je stopt de hormoontherapie dus niet, je geeft er alleen 6 kuren chemo bij
- er is daarmee 13-17 maande Overall Survival benefit t.o.v. alleen geven van ADT

Question 59

alternatief voor 6 kuren Docetaxel is Abiraterone in combinatie met ADT.

Answer 59

Abiraterone werkt op de bijnier. en de bijnier maakt ook nog een beetje testosteron, ook al liggen de testikels stil met de productie er van. je kan dus de bijnieren daarin remmen door Abiraterone te geven.
dit werkt bijna net zo goed als de chemotherapie.

Question 60

en sinds 2 jaar bieden we ook triple therapie aan:

Answer 60

LHRH (ADT) + Docetaxel + Abiraterone

Question 61

als je wel gemetastaseerd prostaatkanker hebt, maar niet hoog volume metastasen. dus bijv. alleen enkele lymfeklier metastasen, dan heeft Docetaxel geen toegevoegde waarde. wat blijkt dan wel te werken?

Answer 61

• dan blijkt een combinatie met middelen zoals Abiraterone en enzalutamide (die ADT in tablet vorm) juist meerwaarde te hebben
• maar ook het bestralen van de bron blijkt goed te werken
• dus levenslang ADT in combinatie van bestraling van de primaire tumor, en dus de prostaat, geeft ook een verlenging van het leven bij 1 op de 8 mannen

Question 62

dus soms is bestraling ook in palliatieve setting zinvol.

Question 63

op een gegeven moment raakt hormoontherapie dus uitgewerkt, er ontstaat resistentie. dat noemen we Castratie Resistentie (Prostaat Carcinoom) (CRPC). waar merk je dit aan?

Answer 63

• als eerste zal je zien dat het PSA stijgt
  er zijn dan verschillende mogelijkheden:
• enzalutamide (ADT)
• Abiraterone (bijnier remming)
• Docetaxel (werkt vooral bij mensen waarbij hormoontherapie niet zo lang werkzaam was)

Question 64

en wat zijn de mogelijkheden als zowel Castratie Resistentie is opgetreden en de mogelijkheden daarna (enzalutamide, abiraterone en docetaxel) zijn uitgewerkt?

Answer 64

• cabazitaxel (chemo)
• radium-223
• olaparib (PARP remmers, werkt alleen bij BRCA 1 en 2 mutaties)
• radioligand therapie (zijn medicijnen die plakken aan de PSMA eiwitten op de tumor, waardoor je de tumorcellen heel precies kunt doden) (wordt alleen vergoed als alle andere mogelijke opties al gegeven zijn, want het is heel duur)

Question 65

ook ff kijken naar aantekeningen in word!!