HC 10.3: Chirurgie en pathologie

Question 1

chirurgische behandeling van de mamma (operatie van de borst):

Answer 1

• borstsparende operatie = mammasparende therapie (MST) of een lumpectomie
• hele borst verwijderd (klier en vetweefsel, geen spier, soms met huid, soms met tepel) = borst amputatie = ablatio = mastectomie

Question 2

chirurgische behandeling van de mamma (operatie van de oksel):

Answer 2

• weghalen schildwachtklier/poortwachtersklier = schildwachter/poortwachtersklierprocedure/ Sentinel Node (SN)
• Okselkliertoilet (OKT)/ Okselklierdissectie (OKD) = alle okselklieren weghalen

Question 3

een borstamputatie + okselkliertoilet noemen we samen een:

Answer 3

gemodificeerde radicale mastectomie (GRM)

Question 4

de borstsparende chirurgie:

Answer 4

• ruim 70% van de patiënten kiest voor een borstsparende chirurgie (MST)
• de rest krijgt dus een amputatie
• een MST wordt gevolgd door bestraling om risico op recidief te verkleinen

Question 5

is er verschil in overleving tussen een MST + adjuvante Radiotherapie versus een ablatio mammae?

Answer 5

we zien dat er een gelijke overall survival is tussen deze 2 groepen

Question 6

het is dus veilig om te kiezen voor een borstsparende operatie (MST)

Question 7

wanneer is een MST niet mogelijk?

Answer 7

• bij een grote tumor in een kleine borst
• als de patiënt in het verleden al is bestraald
• als in meerdere kwadranten in de borst de tumor/DCIS aanwezig is

Question 8

wat is het doel van een operatie aan de mamma?

Answer 8

• een radicale resectie (schone/vrije snijranden)
• een een mooi cosmetisch acceptabel resultaat

Question 9

heel veel mammacarcinomen komen we op het spoor door screening en niet omdat ze zo goed voelbaar zijn. hoe opereren we een borst dan sparend als we de tumor niet goed kunnen voelen?

Answer 9

dat is heel moeilijk en dus moeten daarvoor trucjes worden verzonnen
- eerst werd dat met een draad gedaan die een weerhaakje had die precies in de tumor kon worden gehangen. en de chirurg kon die draad dan volgen en zo bij de tumor komen
- tegenwoordig hebben we radioactieve bronnen (I125) die we in de tumor kunnen aanbrengen. die marker is dus radioactief geladen en kan zo gedetecteerd worden
- magnetische markers

Question 10

I125 bronnetje:

Answer 10

• titanium zaadje (4,5 x 8 mm)
• gelabeled met I125
• het is een punt bron
• heeft een halfwaardetijd van 60 dagen
• kan ook in kliermetastasen worden ingebracht
• geven we al vooraf aan de neo-adjuvante therapie
• we geven het alleen niet aan zwangere vrouwen en vrouwen die zuigeling hebben, die krijgen die bron pas vlak voor de operatie

Question 11

wanneer doen we een borst amputatie/ablatio?

Answer 11

• wanneer borstsparende behandeling niet mogelijk is
• wanneer borstsparende behandeling wenselijk is (eventueel bij BRCA1/2 genmutatie (maar blijft keuze patiënt) en keuze van de patiënt)

Question 12

op het moment dat je kiest voor een borstamputatie, kun je kiezen voor een directe borst reconstructie of een uitgestelde borst reconstructie (eerst operatie en bestraling en daarna reconstructie)

Question 13

chirurgische behandeling bij een T4 mammacarcinoom (doorgroei in de huid):

Answer 13

• niet starten met chirurgische behandeling: een radicale resectie is vaak niet haalbaar
• eerst chemotherapie (neo-adjuvant)
• doel”kleiner maken van de tumor om radicale resectie mogelijk te maken

Question 14

sentinel node procedure bij mammacarcinoom:

Answer 14

• we spuiten de dag van de operatie radioactief materiaal in de borst
• we spuiten 99m-Technetium in
• dat draineert naar de eerste klier waarnaar de borst draineert
• op de OK kiezen we er soms ook voor om wat patentblauw in te spuiten
• en we werken inmiddels ook met indocyanine groen, met fluorescentie (nieuwe methode, dus wordt nog niet als standaard gebruikt)
  –> vervolgens kun je de aangekleurde/aangegeven klier weghalen

Question 15

wanneer voeren we die sentinel node procedure uit?

Answer 15

• bij mensen met een klinisch negatieve oksel (N0) (op echo en biopt geen kliermetastase/tumorcellen te zien)
• tegenwoordig laten we de SN procedure ook weg, bijv. bij mensen met hele kleine carcinomen
• we doen steeds minder SN procedures en steeds minder okselklier dissecties
• vroeger deden we een OKT bij iedere patiënt die met punctie een positieve oksel had
• inmiddels vervangen we dat steeds vaker door bestraling en is het zo dat als we iemand neo-adjuvant systemische therapie geven, dat als we een kliermetastase in de oksel hebben, dan plaatsen we daar dat I125 bronnetje in en dan halen we na die neo-adjuvante behandeling die klier met dat bronnetje en de poortwachtersklier er uit

Question 16

klachten na een okselkliertoilet:

Answer 16

• seroom (wondvocht) (daarvoor de eerste week een drain)
• lymfoedeem van de arm
• sensibiliteitsstoornissen (altijd na de operatie geen gevoel meer aan de binnenkant van je arm)
• krachtverlies
• bewegingsbeperking van de schouder

Question 17

de keuze voor (neo-)adjuvante behandeling is afhankelijk van diverse tumorfactoren:

Answer 17

• TNM stadium
• gradiëring
• wel/geen lymfangioinvasie
• tumorreceptoren positief/negatief

Question 18

wanneer doen we radiotherapie bij borstkanker?

Answer 18

• na een mammasparende operatie
• bestraling van het ablatio litteken als er een grotere tumor is met slechte kenmerken
• en bij meer dan 3 lymfekliermetastasen in de oksel

Question 19

de keuze voor systemische therapie is afhankelijk van het tumorstadium en de tumorkenmerken, zo zijn er verschillende opties:

Answer 19

• chemotherapie
• anti-hormonale therapie (bij positieve hormoonreceptor)
• targeted therapie (bij Her2neu positief)

Question 20

als we van te voren al weten, door bijv. de leeftijd, de TNM, de gradering, de tumorreceptoren, dat er een indicatie is voor systemische therapie, dan zullen we dit neo-adjuvant geven.

Question 21

opties mammareconstructie:

Answer 21

• oncoplastische chirurgie
• protheses
• autoloog weefsel (eigen weefsel) (rug, buik, billen, enz.) soms in combinatie met een prothese
• of uitsluitende autoloog weefsel, dus zonder prothese

Question 22

aanvullende ingrepen die de plastisch chirurg doet:

Answer 22

• tepel reconstructie
• tepelhof tattoeage
• symmetrische operatie contralateraal (weer symmetrisch maken, dmv bijv. een borstverkleining of een lift)
• touch-up gereconstrueerde borst (een gereconstrueerde borst gaat soms zakken en die kunnen ze dan optrekken)
• verfraaiing donorplaats vorm of litteken

Question 23

primaire (of directe) reconstructie:

Answer 23

• tijdens de operatie waarin de amputatie wordt uitgevoerd, wordt meteen de borst gereconstrueerd
• dit wordt bijv. gedaan bij vrouwen met genmutatie die preventief de borsten laten verwijderen
• maar wordt ook gedaan bij vrouwen die een amputatie kiezen en daarna niet nog bestraald hoeven te worden

Question 24

uitgestelde (of secundaire) reconstructie:

Answer 24

• als we weten dat iemand na de amputatie nog bestraal moet worden, dan doen we meestal niet meteen een reconstructie
• bestraling van een reconstructie kan zorgen voor een minder mooi resultaat of voor complicaties
• de reconstructie kan dan dus enige tijd na de amputatie plaatsvinden

Question 25

tertiaire reconstructie:

Answer 25

• wanneer bijv. iemand komt met een reconstructie met protheses, maar die is niet mooi/mislukt of geeft klachten
• dan kan dat worden omgezet naar een reconstructie met bijvoorbeeld buikvet

Question 26

oncoplastische chirurgie:

Answer 26

• = de toepassing van plastisch chirurgische technieken bij borstsparende chirurgie (bijv. met borstverkleiningstechnieken)
• als we bijv. al weten dat er een best groot volume uit de borst moet worden verwijderd, dan kan de plastisch chirurg tijdens die operatie meehelpen
• bij minder dan 10% volume-excisie bij een MST is de plastisch chirurg niet nodig
• maar vanaf 20% volume-excisie bij een MST is de plastisch chirurg er sowieso bij

Question 27

reden voor oncoplastische chirurgie:

Answer 27

op het moment dat we weten dat we sparend best wel veel weefsel weg gaan halen, dan gaat een plastisch chirurg meedenken of er toch nog mogelijkheden zijn iets met het toevoegen van weefsel kunnen doen om toch borstsparend te blijven en hoe we de kans op een esthetisch mooi resultaat zo groot mogelijk kunnen krijgen.

Question 28

indicaties voor oncoplastische chirurgie:

Answer 28

• > 20% van het volume wordt weggehaald
• als de tumor heel centraal zit, of juist in de onderpool, of juist heel midden in het decolleté (dan wordt het vaak namelijk niet mooi)
• mensen met een grote tumor in een kleine borst
• mensen die specifieke wensen hebben (zoals een borstverkleining)

Question 29

contra-indicaties voor oncoplastische chirurgie/sparende chirurgie:

Answer 29

• bij hoge kans op een irradicale resectie (dan niet sparend)
• T4 tumoren (die doen we nooit sparend)
• multicentrisch mammacarcinoom (carcinoom in meerdere kwadranten) (doen we niet sparend)
• microcalcificaties door de hele mamma (kunnen we niet sparen)
• inflammatoir carcinoom

Question 30

2 oncoplastisch sparende technieken:

Answer 30

• volume ‘displacement’ = zonder toevoeging van weefsel (bijv. mammareductie technieken)
• volume ‘replacement’ = met toevoeging van weefsel (bijv. met weefsel van je rugspier, Latissimus Dorsi)

Question 31

we wachten na zo’n sparende operatie, waarbij de plastisch chirurg betrokken was, of de resectie radicaal was. daarna krijgt de patiënt bestraling. daarna gaat de plastisch chirurg de andere borst pas aanpassen, zodat het echt heel symmetrisch wordt.
je kan het ook alle twee tegelijk doen, maar dan bestaat de kans dat de bestraalde borst toch nog wat kleiner wordt.

Question 32

prothese reconstructie:

Answer 32

• komt vaak voor
• voordelen: relatief eenvoudig, korte OK-duur, geen extra littekens, geen desastreuze complicaties
• nadelen: twee ingrepen nodig, minder natuurlijk, kans kapselcontractuur, kans malpositie, niet na RT (liever geen bestraling bij een prothese), vaak revisie nodig

Question 33

latissimus dorsi:

Answer 33

voordelen
- gemiddelde moeilijkheidsgraad voor de plastisch chirurg, goed doorbloed weefsel, introductie huid, natuurlijker, ook na RT mogelijk, geen desastreuze complicaties
nadelen
- opoffering Latissimus Dorsi, draaien van de patiënt tijdens de operatie, extra litteken, seroom rug, vaak 2 ingrepen, kans op kapselontractuur (door de prothese) en prothese malpositie

Question 34

DIEP (lap reconstructie):

Answer 34

je hebt een vrije lap, waarbij je de vaten gaat aansluiten op de vaten achter het borstbeen
- patiënt moet hiervoor wel wat abdominaal vet hebben

Question 35

volledige autologe reconstructie (DIEP):

Answer 35

voordelen
- volledig lichaamseigen, introductie huid en volume, natuurlijk aspect, ook na RT mogelijk, 1 ingreep, buikwandcorrectie, kan tertiair
nadelen
- technisch (relatief) complex, lange OK-duur, kans op grotere complicaties, verscheidende (relatieve) contra-indicaties, extra littekens
–> NB logistiek vaak lastiger op de korte termijn

Question 36

directe versus secundaire reconstructie:

Answer 36

voordelen directe:
- minder operaties nodig
- cosmetisch resultaat fraaier (meer eigen huid)
- psychische voordelen (individueel bepaald) (patiënten hebben dan niet die periode waarin ze ‘plat’ zijn)
nadelen directe:
- patiënt moet snel beslissen
- planning (chirurg en plastisch chirurg samen nodig)
- niet geschikt bij grote kans op RT
- meer kans op complicaties

Question 37

samenvatting/conclusies deel 1:

Answer 37

• chirurgie van mamma en oksel zijn belangrijk deel in de behandeling van carcinoom (/DCIS) gevolgd en vaak voorafgegaan door systemische behandeling als daar indicatie voor is
• door neo-adjuvante behandeling meer mogelijkheden tot mammasparende en okselsparende chirurgie
• radiotherapie is de regel na een borstsparende chirurgie

Question 38

samenvatting/conclusies deel 2:

Answer 38

• borstreconstructie is voor vrijwel elke vrouw mogelijk
• borstreconstructie primair, secundair of tertiair
• opties reconstructie: oncoplastische chirurgie, TE/prothese, prothese met autoloog weefsel, volledig autoloog weefsel