HC 8.6: Lymfomen, deel 2 Flashcards
maligne lymfomen:
- kanker ontstaan in kwaadaardige tegenhangers van lymfocyten
- 2 grote groepen: Hodgkin Lymfoom en non-Hodgkin Lymfoom
incidentie van maligniteiten in Nl:
- 115.000 maligniteiten per jaar vastgesteld
- 9.925 hematologische maligniteiten
- 3.664 maligne lymfomen
incidentie maligne lymfomen:
- ongeveer 2000 agressieve non-Hodgkin lymfomen per jaar
- ongeveer 1200 folliculaire non-Hodgkin lymfomen per jaar
- ongeveer 500 Hodgkin lymfomen per jaar
microscopie van Hodgkin lymfoom:
- 5% van de tumor bestaat uit kwaadaardige cellen
- en 95% van de tumor bestaat uit ontstekingsinfiltraat, lymfocyten, plasmacellen en eosinofielen
- uitermate veel verbindweefseling in die klieren, veel sclerosering
- dat percentage kwaadaardige cellen is dus ook de reden dat je zo’n Hodgkin lymfoom wel eens mist als je met een naald er in prikt
dus voor Hodgkin lymfoom is maar in een minderheid van de gevallen een biopt met een naald toereikend.
in weefsel van een Hodgkin onder de microscoop zie je:
- veel ontstekingscellen met daartussen wat Hodgkin cellen
- die Hodgkin cellen, zijn meerkernige reuscellen
- en die kwaadaardige cellen in een Hodgkin Lymfoom heten: Reed Sternberg cellen
–> alleen als je die Reed Sternberg cellen ziet en als je die met immuno-histochemie aankleurt, pas dan kan je spreken van Hodgkin
non-Hodgkin lymfomen:
- grootste groep maligniteiten (40-50%) binnen de hematologie
- dat komt ook een beetje omdat Chronische Lymfatische Leukemie een vorm van non-Hodgkin lymfoom is en CLL is de meest voorkomende hematologische maligniteit
- ongeveer zestig verschillende non-Hodgkin lymfomen
- het non-Hodgkin lymfoom is niet één ziektebeeld (is een container begrip voor lymfeklier kanker)
- oorsprong in óf B- of T-lymfocyten of NK-cellen die in verschillende fasen van differentiatie maligne kunnen ontaarden
relatieve incidentie NHL subtypes:
- Diffuus grootcellig B-cel lymfoom komt het meest voor (30%)
- folliculair lymfoom is ongeveer 22% van alle NHL subtypes
- de rest van de non-hodgkin lymfomen is heel zeldzaam
B-cel ontwikkeling:
- precursor B-cellen ontstaan uit stamcellen
- het zijn dan nog naïeve B-cellen, die hebben op dat moment nog geen B-cel receptor
- uiteindelijk krijgt elke B-cel zijn eigen unieke B-cel receptor, die zijn eigen unieke epitoop kan herkennen
- en daar heb je er dus miljoenen van en iedere B-cel herkent een ander epitoop
- als een naïeve B-cel met zijn B-cel receptor in aanraking komt met zijn antigen, dan zullen er in het lymfatische weefsel (bijv. een kiemcentrum in een lymfeklier) een aantal dingen gebeuren
- de B-cel zal zich gaan delen, klonale expansie
- je krijgt dan somatische hypermutatie, dus er worden verschillende mutaties, vrij random in die B-cel receptor aangebracht
- en zo hou je uiteindelijk door selectie, klonen over met de sterkste affiniteit voor het antigen
- je krijgt dus uiteindelijk selectie van de B-cellen met de hoogste affiniteit
- dat zijn nog allemaal IgM moleculen, maar als gevolg van interactie met CD40 (ligand), wordt het een IgE of IgG
- en zo krijg je dus dat een B-cel, door al deze stappen te doorlopen, óf negatief wordt geselecteerd door de lage affiniteit en dus in apoptose gaat (Hodgkin ontstaat uit die apoptotische cellen die niet dood gaan)
- óf ze worden geselecteerd door hun hoge affiniteit en dan verlaten ze de lymfeklier als memory cel of als plasma cel
–> in al deze stappen kunnen afwijkingen ontstaan aan de B-cellen
wat is een epitoop?
is een onderdeel van een antigen. dus een klein stukje van een eiwit, dat herkent kan worden door dus die B-cellen.
Non-Hodgkin lymfomen klinisch:
- nodaal: in de lymfeklier
- extranodaal: in de organen (bijv. in het oog of de maag)
- leuekmisch: in het bloed (is heel zeldzaam)
Gedrag: - indolent (chronisch) (patiënten hebben dit vaak al langere tijd, al meerdere lymfeklieren)
- agressief (snel) (varianten waarbij patiënten in relatief korte tijd, echt heftige klachten krijgen, die nog heftiger worden als je ze niet behandelt)
- zeer agressieve (zeer acuut)
diagnostiek van Hodgkin en non-Hodgkin lymfoom:
- bij voorkeur een lymfeklier excisiebiopt, waarbij de hele lymfeklier er uit wordt gehaald (je wil naast naar de individuele cellen ook kijken naar de architectuur van de hele lymfeklier)
- het alternatief hiervoor is een dikke naald biopt
- nooit een Fine Needle Aspiration (cytologische punctie), i.v.m. sample error
- een CT of PET-CT scan doe je over het algemeen pas na het stellen van de diagnose, als manier om te stadiëren
5 pijlers WHO classificatie lymfomen:
- moleculair: diffusie infiltraat, zie je haarden, grote cellen, kleine cellen (daar kijkt de patholoog naar)
- vervolgens met immunohistochemie kijken of het cellen zijn van B-cel, T-cel of NK-cel origine
- soms nog genetisch onderzoek met FISH, of karyotypering
- kijken naar de fysiologische tegenhanger, waar lijkt de cel het meest op, een hele vroege B-cel of is het verderop in de ontwikkeling fout gegaan (zo classificeren we die cellen dus)
- klinische kenmerken
we kijken dus aan de hand van markers op de B- en T-cellen, welk type lymfoom daar bij past/ het meest op lijkt.
vuistregel:
- alle CD getallen tussen 1 en 10, zijn waarschijnlijk T-cel markers
- alle CD getallen tussen de 10 en 23 zijn B-cel markers
soms kijken we dus naar de cytogenetica/genotyperingen, naar o.a. mutaties en translocaties:
zo is bijv. voor het Burkitt Lymfoom (een agressieve vorm van lymfeklierkanker) obligaat een t(8;14) aanwezig
t(8;14) bij Burkitt lymfoom:
het ‘MYC’ gen op chromosoom 8, vóór het IgH gen op chromosoom 14 wordt gelegd. het IgH staat altijd hard aan bij dit soort cellen. Nu komt het MYC-gen ineens naast die aan-knop te liggen, en omdat het IgH-gen altijd aanstaat, wordt het MYC-gen ook de hele tijd geactiveerd. en dan zie je dus dat een oncogen op een andere plaats komt te liggen en zo opeens veel hoger tot expressie komt.
translocatie die in 80% van de gevallen bij Folliculair lymfoom aanwezig is:
t(14;18)
welke translocatie zie je bij Mantelcel lymfoom?
t(11;14)
de fysiologische tegenhanger:
- je kijkt hierbij dus naar de verschillende stadia van ontwikkeling van de B-cel
- en dan kun je op basis daarvan kijken bij welk soort lymfoom dut het beste past
de kliniek is ook belangrijk om mee te nemen, je hebt namelijk bijv. het primair mediastinaal grootcellig B-cel lymfoom wat in het mediastinum voorkomt. of het primair CZS lymfoom wat een vorm van lymfeklierkanker is wat uitsluitend in de hersenen voorkomt.
je hebt ook zeldzame vormen van non-Hodkin lymfomen die in de huid voorkomen, zoals het mycosis fungoides cutaan T-cel lymfoom
als eenmaal de diagnose is gesteld, dan doe je een stadiëring middels een PET-CT scan. de stadiëring voor Hodgkin en non-Hodgkin is hetzelfde:
stadiëring volgens Ann-Arbor:
- stadium 1: 1 of meerdere lymfeklieren zijn aangedaan, in hetzelfde lymfeklier station
- stadium 2: 2 of meer afwijkende lymfeklieren in 2 verschillende lymfeklier stations (beperkt tot 1 kant van het diafragma)
- stadium 3: onafhankelijk van het aantal lymfeklier stations, maar wel aan beide kanten van het diafragma
- stadium 4: als het extranodaal is (bijv. beenmerg) of als er ingroei is in de extranodale organen. dus extranodale betrokkenheid (bijv. beenmerg, long, nier, huid)
