Fö: Meningit Flashcards
vad är ABM?
hur vanligt är det?
vem drabbas?
akut bakt meningit
69 vuxna med ABM registrerades 2020 i Sverige
främst äldre män som drabbas!
ivilka ingångsportar finns de för ABM?
ingångar norr om navel äär vanligt.
även via blod och lunga
De man ska först ska tänka på är pneomi, sedan purulent otit!
vilka agenes (bakt) ger meninigt?
pnemokocker är vanligaste! sedan menigokocker och hemofilus.
pnemokocker har minskat pga. barnvaccin (drbbar indirekt äldre). drabbar främst äldre!
meninkocker drabbas mest unga vuxna män. trors beror på immunbrist
listeria hos äldre, spädbarn och immunsuprimerade.
även hudflora
vilka är den klassika symtomen vid ABM?
alla har inte triaden med feber, huvudvärk coh nackstyv. Man bör räkna med medvatanpåverkan och 2/4 ses hos 90%!
misstänker man ABM ska man aggera och behandla direkt!
vilka lite mer atypsiska symtom kan ses vid ABM?
vilka patgrupper har ökat?
dessa symtom kan man också ha
immunsupremmerade patienter har ökat
hur är patofysilogin bakom att infammation ger påverkan på CNS vid en menigit?
- cns är sterilt noramlt och immunförsvaret där är dämpat för att inte skada neuronen där.
- de kommer främande agenes ==> leder till en liten men trög immunrepons som sedan påverkar mycket och ger cytokinstorm till slut
- påverkar likvor och ger ödem, även ökad permublitet.
- detta ger ökat tryck som påverkar vår kropp och ger oro, dilation av pupiller, kramper, koma mm.
man har kommensation för högt ICP, men efter ett tag så orkar den inte och klämmer då ner ihjärnan igenom formanen magnum = kräver op.
en meningt aktiverad kaskader - vad gör det?
- Störningar i
koagulation - DIC bild
- Risk för såväl
blödningar som
trombose
dic = akut tillstånd då det bildas många blodproppar på många platser i blodomloppet
Mortalitetsökning ca
____ för varje fördröjd
timme utan behandling
Mortalitetsökning ca
30% för varje fördröjd
timme utan behandling
vad gör man för att minska mortalitet hos ABM?
3 saker som ger kvalit på vården
- Uppgift om vakenhetsgrad (GCS/RLS) hos 100%, viket ger bra koll på förloppet.
- > 80% bör erhålla adekvat terapi inom 1 timme
- Uppföljning med GOS* efter 2-6 månader
vilka anamesfrågor och ledtrådar får man inte missa vid menigit i det primära omhändertagnadet?
- Anamnes (ambulanspersonal, anhöriga etc)
- Måendet senaste veckan-dagarna?
- Pågående ab-beh?
- Utlandsvistelse? Känd resistensproblematik?
- Immunsuppression?
- Predisponerande faktorer (shunt, CNS-trauma)
vad görs på A och B hos en mengit-pat?
Airways
o Aspirationsrisk
o Hypoxirisk
o Hyperkapni
Breathing
o Säkerställ adekvat oxygenering/bibehållen Po2
o Associerat med god effekt på CBF
vad görs vid C hos en menigit pat=
Ofta septiskt påverkade
o Hypertension sekundärt till oro, agitation, Cushing
För attt hjärnan ska upphålla en cirkluation så behöver MAP bara högre än 65 ibland. Om man höger huvudändan lite så sänks trycket i huvudet och skillnanden blir mindre = bra. Även hyperventlera gör detta.
o CVP över 8-10 mmHg
o MAP över 65 mmHg
Kristalloider, kolloider, vasopressorer (NA)
vad görs på D och E vid menigit?
Disability- neurostatus
Grad av medvetandepåverkan RLS/ GCS
o Fokalneurologi, inklusive översiktlig
kranialnervsstatus (pupiller, ögonmuskelpareser,
hörselbortfall)
o Nackstelhet, ljuskänslighet, HV
Environment
o Hela hudkostymen
(sår, petekier)
o Infektionskällor: öron,
bihålor, svalg, lungor,
sår
vad är detta tecken på?
petekier vid menigit
när görs LP vid ABM?
kopplat till RLS
Omedelbar LP (RLS ≤3 ) eller fördröjd LP (RLS ≥4)
- LP kan utföras omedelbart trots misstänkt högt ICP, förutsatt
att insjuknandet är akut och utan fokal neurologisk påverkan - Fördröjd LP: pat tas till IVA/NIVA, genomodlas, ges ABM-beh
och stabiliseras. Genomgår ev DT huvud och snarast möjligt LP.
varför gör man LP vid ABM?
Diagnostiskt och terapeutiskt värdefull (snabb diagnos,
dränering och tryckavlastning) och sällan farlig
vad gör man om man inte kan göra LP vid ABM?
något väldigt viktigt innan man försöker mer
man ger alltid behadnling! viktigare med tidig behadnling än att man får odling!!!!!
vad mäts i likvor vid ABM?
hur ser det ut vid meningit?
- Grumlig – diagnosen ställs
direkt! - TRYCKMÄTNING* viktigt
(prognostiskt, NK efterfrågar) - Pleocytos >1000 x 106/l: poly
dominans, alltså många olika celler - Förhöjt laktat (>3,5 mmol/l)
(bästa diff mellan bakt/viral inf där viral inte har lika hög laktat) - Kraftig albumin/proteinstegring
(>1 g/l=barriärskada) - Lågt likvorglukos (<2 mmol/l)
- Låg glukoskvot (<0,4)
vilka anlyser förutom Lp laktat/celler görs vid en ABM?
även special diangostik
inital emperisk behadnling vid ABM?
behadnla brett i början! smala först av vid resistansbedämning och odling
vad ges?
vad ges på de 4 sista?
hur ger man kortison vid ABM?
hur länge? vilka kortsion?
varför ger man kortsion vid ABM? Hur verkar kortisonet?
Studerat på Pn- och Hi-meningit – minskad mortalitet, mindre hörselskada och
neurologiska/kognitiva sekvele.
Hur verkar steroiderna i CNS?
- toxinneutraliserande (minskat ödem)
- ”sluter” BBB (obs! antibiotikapenetration ex vancomycin)
- hämmande effekt på immunförsvar (optimal balans?)
- minskad resorption av CSF – hämmad elimination av ab
när ger man inte kortison vid ABM?
hur ändrar man antbiotikan av menignit hos en pat med immunsuperamad pat? även om pat varit i resistenta länder?
försthands behandling vid s. pneumonium vid mengit?
även alternativ behadnling och tid
förstahandbehadnling vid n. meningitidis och H influenzae vid menigit?
även altivartiv terapi och behadnlingstid
när gör man DT av en menigit patient?
görs för ofta för man vill veta om det är tryckstegring!
Förhöjt ICP är ingen radiologisk diagnos!
Pat bör ALLTID vara genomodlad och erhållit kortison + ab INNAN transport till rtg.
Är pat i medvetande så behöver man inte göra en akut DT!
vad kan man hitta på en dt vid en menigit?
- För att påvisa ödem och blödning samt utesluta
masseffekter, såsom abscesser, empyem, infarkter - Medvetslös patient (omfattande cerebral påverkan)
- Barn: Liberalare DT, mindre subarachnoidalrum
- DT öra/sinus: sinuit? mastoidit? Source control?
när ges IVA vård vid misstanke om Meningi
- Kraftig psykomotorisk oro/agitation/konfusion
- Snabbt sjunkande medvetandegrad
- RLS 3 eller sämre, GCS 10 eller lägre
- Progredierande fokala cerebrala symtom
- Kramper av epileptisk natur
- Lumbalt likvortryck över 40 cmH2O
- Cirkulatorisk påverkan/chock
När neurointensivvård?
vid misstanke om meningit?
- Medvetslös patient med kraftigt högt ICP
- Vaken patient med pågående
försämring, högt ICP - Svårbehandlade kramper
- Pupilldilatation
- Hypertoni i kombination med
bradykardi
finns bara på US, görs för att tryckavlasta
Externt ventikeldrän (EVD) eller
intraparenkymatös tryckmätare
anläggs för att monitorera ICP och
regleras genom likvordränage via EVD
kan även göra kraiektomi där man lättar på trycket.
vad görs vid som smittskydd om en får en menigit?
smittspår? anmällan? profylax?
Etiologiskt agens i likvor skall smittskyddsanmäla
*S. pneumoniae, H. influnzae, N. meningitidis, L. monocytogenes, T. pallidum,
C. tetani, M. tb
Ab-profylax (singeldos ciprofloxacin el alt.) till hushållsnära
kontakter vid Mc etiologi
Smittspårning kan bli aktuellt i särskilda fall (mc, listeria,
tb)
hur följer man upp en meninigt?
när? vad ska man även ta ställning till?
4-6 veckor efter utskrivning
Ta ställning till:
1. Vaccination* (pn, mc, Hi) efter ABM (TBE vacc övrig familj)
2. Immunbristutredning (IgG/M/A + subklasser, komplementfunktion
vid menigokocker, lymfocytprofil)
3. Neurorehab (bedömning/rehab under vårdtiden)
4. Hörseltest
5. Epilepsiprofylax (sköts av neurologen)
6. Körkortsprövning
7. Fortsatt sjukskrivning
*Immunologisk utredning alltid indicerad vid invasiva infektioner orsakade av
kapselförsedda bakterier (Pn, Mc, Hi), så vaccinera alltid emot dem
vad påverkar vilken prognos de blir vid meningit?
Tid till adekvat behandling!
Den kliniska bilden (medv grad, kramper, fokalneurologi, hypotension vid
inkomst, lågt antal likvor-Lpk)
Etiologi (ffa pneumokocker – föreligger resistens?)
Hög ålder
Underliggande sjukdomar (alkohol, immunosuppression)
vilka virus kan orsaka CNS infektion?
främst vzv, tbe, hsv 1 och 2
hur skiljer man meningit, encefalit och myelit vid virus?
detta klinsikt
Meningit : spt/statusfynd förenliga med meningit (medv påv, feber,
nackstyv, hv), avsaknad av encefalitspt, bakteriell orsak osannolik,
pleocytos
Encefalit : spt/statusfynd talande för hjärnengagemang
(desorientering, påverkan av högre funktioner: tal, syn, motorik;
fokalneurologi, kramper) + feber, pleocytos och neuroradiologiska
fynd
Myelit : spt/statusfynd talande för ryggmärgspåverkan (pareser,
radikuloneuropati (smärta) sensibilitetsnedsättning, MRT-fynd), pleocytos
vilka virus ger främst meningit och vilka virus ges främst menioencefalit?
Främst meningit
* Enterovirus – vanligast! Ofta bifasiskt förlopp!
* HSV (ffa typ 2) – kan recidivera
Meningoencefalit
* TBEV – vanligast virusencefalit i Sverige!
* HSV 1 – ovanligt men livshotande tillstånd!
* VZV (med/utan blåsor, Ramsay-Hunt syndrome)
* CMV och EBV (främst immunosupprimerade
enterovius är vanligt och har bifastiskt förlopp, vilket påverkar kliniken och hur man hittar den!
hur kan herpes en encefalit och menigit?
de ligger latens i nervcerller efter en primär infektion. de kan sedan reaktvera och bilda en sekundär infekton i cns.
vad finns enterovirus? hur ger de cns infektion (och vilka cns infektioner?)
finns lateten och kan sedan bilda cns-infektion - då främst menigit
ger blåsor på hud/mun också
polio finns lite kvar, men annars ej mycket.
tbe ger CNS-infektion. Hur kan sjukdomsfasen se ut och vad ger de för CNS-påverkan?
vanligt att inte utveckla någon cns infektion!
hur påverkar SARS2 CNS?
vad för symtom ses alltså
Förändrat lukt- och smaksinne
* Perifera neuropatier
* Toxiska/metabola encefalopatier
* Cerebrala venösa tromboser
* Ischemisk stroke/blödning
* Kramper
* Neuropsykiatriska/kognitiva störningar
vet inte om de är direkt påverkan eller sekundär med toxiner
vilka symtom ger virus i CNS?
hur sker förloppet?
Prodromalfas
feber, huvudvärk, allmän sjd-känsla, ”influensa”,
bifasiskt förlopp
CNS-symtom utvecklas successivt
- desorientering
- sänkt medvetandegrad
- personlighetsförändring
- påverkan på högre funktioner (tal, syn, hörsel, motorik)
- kramper
- pareser (inkl blåspares, kranialnervspareser)
vad finns att säga om den allra grundläggandes handläggning av en menigit pat?
vid virus
Omedelbar handläggning vid misstanke om viral encefalit!
Sker oftast parallellt med handläggning av ABM
- Konfusion vanligt och kramper förekommer
- Kort anamnes, status enligt ABCDE
- Tillkalla narkosen (Fri luftväg? Kramper? Motorisk oro? - detta behövs handläggas också!)
har inte hypotoni som vid septiskt, utan mer oro mm
anamnesfrågor vid encefalit
vid virus
lp och provtagning vid menigit?
virus
vad gör man om man har oklar etilogi och förklaring till symtom som vid menigit virus?
ibland vid virus så behöver man utforska mer
t.ex. så är tiden vid herpes viktigt. om man tar lp vid fel punkt så hittar man inte dem ibland.
hur skiljer sig handläggningen vid encefalit vs meningit?
virus
dt hjärna och eeg är inte med vid meninigt
här ger man antbiotika och acilovir direkt!
vad gör man om man har oklar etilogi och förklaring till symtom som vid encefalit?
vid virus
hur sker handläggning vid myelit?
vid virus
ger även kortsion i hög dos här för att de påverkar ryggmärgen och ger ödem här
vid virus
leta främst efter herpesvirus. ven mykoplasma kan ge oklara infektkioner.
vilka prover/undersökningar tas vid cns infektion?
LP, blod, övriga, bild
hur stegrar antikroppar efter man haft ett virus i cns?
varför är det viktigt?
detta påverkar vilken diagnostik man ska använda för att hitta det.
när använder man pcr eller serologi vid diangostik av cns infektion?
vid virus
vad ses i likvor vid virus cns infektion?
likvor är klar här, samt noraml kvot. även laktat noramlt!
behadnling av HSV2 meninigt?
vad ges vid VZV meninigt?
när ges kortsion vid cns infektion?
vid virus
när avslutar man aciklovirbehadnling vid viral encafalit?
måste man anmälla en viral cns ifnaktion?
ja!
uppföljning av viral mendigt och encefalit?
prognos vid virus cns infektion?
vad för rehab görs vid viral cns-infektion?
Identifiera behov av neurorehabilitering (slutenvård,
polikliniskt) både avseende motoriska och kognitiva
svårigheter
* Påverkan på syn och hörsel?
* Epilepsiprofylax?
* Teamarbete en förutsättning för framgångsrik rehab!
hos bakt cns infektion
hos viral cns infektion?
