Avis d'experts No. 67 Utilisation du test Flt-1/PlGF dans le diagnostic de la pré-éclampsie Flashcards
HOME MESSAGE TEST sFlt-1 / PlGF
- Le test sFlt-1 / PlGF (facteur antiangiogénique/ angiogénique) peut être utilisé à partir de 20 SA chez des patientes présentant des signes ou symptômes incertains d’une PE.
- Le déséquilibre entre les facteurs (anti-) et proangiogéniques placentaires est décisif dans la pathogenèse de la pré-éclampsie; celui-ci peut être détecté dans le sang maternel à l’aide du test sFlt-1 / PlGF, et précède le diagnostic de PE de quelques semaines.
- Le test sFlt-1 / PlGF peut être utilisé à des fins diagnostiques dans la pratique clinique quotidienne.
- Remboursé par LAMAL
- Un résultat négatif du test sFlt-1 / PlGF exclut avec une probabilité élevée le développement d’une PE pour une période de 1 à 2 semaines, permettant une prise en charge ambulatoire dans la plupart des cas et évitant généralement des examens de laboratoires plus complexes.
- Un résultat positif du test sFlt-1 / PlGF ne permet pas à lui seul de diagnostiquer une PE. Mais, en fonction de l’ampleur du ratio sFlt-1 / PlGF Ratio, il existe une probabilité élevée de développer une PE dans les prochains jours à semaines.
- La réalisation du test sFlt-1 / PlGF peut également s’avérer utile chez des patientes présentant une PE établie, afin de procéder à une meilleure estimation de la sévérité et de la dynamique de la pré-éclampsie. Le bénéfice clinique n’a toutefois pas été prouvé à ce stade.
- L’évidence est également insuffisante à l’heure actuelle pour évaluer le bénéfice du test sFlt-1 / PlGF chez des patientes présentant un risque élevé de PE, basé sur les antécédents (ATCD de PE ou de syndrome de HELLP, diabète sucré, risque accru dans le dépistage de la PE), mais ne présentant pas de signes ou de symptômes de PE.
PE issue principale?
- PE = l’une des principales causes de morbidité et de mortalité maternelle et foetale/néonatale à niveau mondial.
TTT de la PE
L’accouchement = unique traitement curatif.
FDR cardiovasculaire induite par atcd de PE et suivi au PP
Après la naissance, les femmes avec un antécédent de PE présentent une augmentation du risque cardiovasculaire pendant toute leur vie, une mortalité accrue et une diminution de l’espérance de vie. –> ATCD de PE =FDR cardiovasculaires établis, a comme l’HTA l’hypercholestérolémie ou le tabagisme.
Bilan de santé à 3 mois PP recommandé + suivi à long terme et contrôles annuels.
Epidémio PE
En Suisse l’incidence de la PE avoisine 2,5% de tous les accouchements par an, soit plus de 2’000 cas par an, sur un nombre total de naissances de 85’000.
Le nombre de grossesses présentant une symptomatique proche de la PE n’est pas connu, mais il est estimé au quintuple.
DG de PE
HTA + protéinurie et des oedèmes (non obligatoires pour le diagnostic).
D’après de récentes guidelines la protéinurie n’est plus non plus requise pour le diagnostic: HTA + thrombopénie et/ou au moins une des manifestations organiques suivantes: élévation des paramètres hépatiques, insuffisance rénale, oedème pulmonaire ou retard de croissance intra-utérin. (PE aprotéinurique)
GUIDELINES HUG : Diagnostique de PE et ses dérivés
Une PE est tardive > 34 SA ou précoce ≤ 34SA.
HTA + protéinurie Ou HTA + une atteinte d’organe
- Insuffisance rénale : créatininémie > 97 μmol/L ou une créatininémie doublée récemment en l’absence de pathologie rénale
- Altération de la fonction hépatique : tests de fonction hépatique (ASAT, ALAT) > à 2x la norme, douleur épigastrique ou douleur abdominale en barre persistante
- OEdème pulmonaire, insuffisance cardiaque
- Symptômes visuels ou neurologiques, céphalées sévères de nouvelle apparition
- RCIU
- Thrombopénie : < 100G/L
- Hémolyse, CIVD
o Une PE est sévère si PAS ≥ 160 mmHg et/ou PAD ≥ 110 mmHg à 2 reprises (prises rapprochées) ou en cas de complications sévères (CIVD, OAP, HELLP, décollement placentaire).
o PE surajoutée à une HTA préexistante :
Survenue d’une protéinurie ou d’un des signes cités plus haut chez une patiente avec HTA.
o Pré-éclampsie normotensive
syndrome de fuite capillaire (protéinurie, ascite, oedème pulmonaire) ou par l’association d’anomalies de l’hémostase à une défaillance multiviscérale, ex dans 15% des cas de HELLP ne présentent pas d’HTA.
o Pré-éclampsie avant 20SA
Possible tout particulièrement si môle hydatiforme.
DGD : néphrite lupique, syndrome hémolytique et urémique, syndrome des anticorps anti-phospholipides, purpura thrombotique thrombocytopénique.
Pré-éclampsie du post-partum
Entre 2 jours (++) et 6 sem PP.
TTT différent: possibilité de donner des inhibiteurs de l’enzyme de conversion. Les cibles tensionnelles sont plus basses.
o HELLP Syndrome
Le HELLP syndrome est défini comme étant l’association d’une anémie hémolytique, d’une cytolyse hépatique et d’une thrombopénie. C’est une forme sévère de prééclampsie.
Le diagnostic précoce d’une PE en développement, mais aussi son exclusion en présence de symptômes similaires, présente quels avantages?
Valeur prédictive négative très élevée (Ruling out) très utile car un résultat négatif, exclue une PE pour un certain temps (1 à 2 semaines).
Permet une surveillance ambulatoire OU Transfert dans un centre de périnatologie, surveillance intensive de la mère et du foetus, administration prénatale de glucocorticoïdes, planification interdisciplinaire de l’accouchement.
Permet d’éviter des hospitalisations superflues, une surveillance coûteuseet des traitements potentiellement dangereux.
Pathogenèse de la PE :
Le déséquilibre des facteurs pro- et antiangiogéniques joue un rôle de médiateur décisif entre l’altération de l’invasion trophoblastique au 1er et 2e trimestre et le dysfonctionnement placentaire et, ultérieurement, la dysfonction endothéliale généralisée chez la mère, qui entraînera les symptômes cliniques et, finalement, la PE manifeste.
Ce déséquilibre angiogénique déjà détectables dans le sang maternel quelques semaines avant la manifestation clinique, souvent même à la fin du 1er et du 2e trimestre -> test combiné de dépistage de PA –> ASA (Avis d’experts No. 57 Spécification des risques de prééclampsie au 1er trimestre)
En quoi consiste le ratio?
Le test sFlt-1/PlGF consiste en une analyse quantitative du sFlt-1, un facteur antiangiogénique (antagoniste du PlGF et du VEGF = vascular endothelial growth factor) et du PlGF, un facteur proangiogénique placentaire, dans le sang maternel.
Ratio sFlt-1/PlGF = test prédictif (biomarqueur) dans le diagnostic de la PE, respectivement pour l’exclure.
- taux sérique élevé de sFlt-1
- taux sérique faible de PlGF
Interprétation du ratio
⩽38 = permet d’exclure une PE dans 1-2 semaines
SN (80%) et une SP(78,3%) élevées. La VPN 99,3%,VPP 36,7%.
–> permet d’exclure une hospitalisation - suivi ambulatoire
–> SF à domicile avec TA et Stix, CPN dans 1-2 sem.
< 34Sa : >85 = Probable PE / >34Sa : >110 = Probabilité élevée de PE
Un résultat positif = PE à brève échéance fort possible (mais VPP FAIBLE 36,7% !!!).
–> une hospitalisation peut être indiquée pour la poursuite des investigations et l’observation de la mère et du foetus.
–> un test positif ne peut pas prédire la survenue d’une PE avec certitude et aucune mesure clinique correspondante (p.ex. l’accouchement) ne peut donc être indiquée.
Indications pour le test sFlt-1/PlGF
- *Patientes avec une suspicion de PE due à l’apparition récente de signes et de symptômes incertains d’une PE après la 20e SA, qui ne présentent qu’un seul des signes suivants et ne remplissent pas les critères diagnostiques de la PE:**
- élévation de la pression artérielle ≥140/90 mmHg
- apparition récente ou aggravation d’une protéinurie (sans hypertension)
- formation importante d’oedèmes (visage compris) avec prise de poids rapide > 1 kg par semaine
- céphalées et troubles visuels (scintillements)
- douleurs de l’abdomen supérieur et nausées
- thrombopénie ou élévation des enzymes hépatiques (ASAT, ALAT, LDH) sans autre cause
- rciu avec suspicion d’insuffisance placentaire
- Doppler des artères utérines pathologique (PI > 95e percentile/ notch bilatéral)
Chez les femmes asymptomatiques, avec ou sans facteurs de risque, le test sFlt-1/PlGF est de valeur incertaine. (non pris en charge).
Répétition du test sFlt-1/PlGF après un premier test négatif.
Peut être répété après 1 à 3 semaines pour évaluer dynamique.
Patientes avec une PE établie et corrélation entre le ratio et la gravité de la PE.
En cas de PE établie, corrélation entre le ratio sFlt-1 / PlGF et la gravité de la PE et de son évolution.
- Si ratio élevé >85 ou >110 après 34Sa –> prise en charge en milieu hospitalier
- moment optimal et le mode d’accouchementdépend de la clinique, l’ages gestationnel, l’atteinte foetale, la sévérité de la PE..
- Important: le ratio sFlt-1/PlGF ne doit pas constituer l’unique paramètre utilisé pour l’indication de l’accouchement.
Le test sFlt-1/PlGF est remboursé par les caisses maladie.
Les conditions au remboursement par l’assurance sont les suivantes:
- À partir de 20 0/7 SA
- Suspicion de pré-éclampsie
- Contrôle de suivi en cas de pré-éclampsie manifeste
- Prescription du test exclusivement par des médecins FMH gynécologie-obstétrique
