Avis d’experts N° 75 Le plancher pelvien pendant la grossesse, l’accouchement et le post-partum

Question 1

HOME MESSAGE: Episiotomie systématique AVB?

Answer 1

PAS D’EPISIO SYSTEMATIQUE
L’épisiotomie systématique pendant l’accouchement n’apporte pas plus de bénéfices pour le plancher pelvien que l’épisiotomie à la demande. (Instrumentation+++)

Question 2

HOME MESSAGE:
Protection plancher pelvien et instrumentation:
VE Vs FO, bonnes pratiques?

Answer 2

VE épargne davantage le plancher pelvien que FO.

Dans les deux cas c’est une technique correcte qui est déterminante, et ces gestes doivent faire l’objet d’un entraînement régulier.

Question 3

HOME MESSAGE:
Utilité épisiotomie à la demande?
Bonne pratiques?

Answer 3

L’épisiotomie médiolatérale réduit le risque de déchirure périnéale de haut grade, notamment chez la primipare.

L’incision doit être pratiquée à un angle de 60° au moins.

Question 4

HOME MESSAGE:
Recherche lésion sphincter anal
Bonne pratique

Answer 4

Systématique après tout AVB.

–> TR + réparation chirurgicale par un obstétricien expérimenté: immédiate et dans des
conditions appropriées (analgésie, éclairage de bonne qualité, instruments adéquats).

Question 5

HOME MESSAGE:

Péridurale et protection plancher pelvien

Answer 5

L’anesthésie péridurale semble avoir un effet protecteur sur le muscle élévateur de l’anus, comparé à un accouchement sans anesthésie péridurale.

Question 6

HOME MESSAGE:

Ré-éducation plancher pelvien pdt grossesse ou PP?

Answer 6

Pendant la grossesse, chez les femmes ne présentant pas d’incontinence, l’entraînement du plancher pelvien semble apporter un bénéfice.

L’entraînement du plancher pelvien pendant le post-partum semble également être bénéfique pour la prévention et le traitement de l’incontinence urinaire et fécale, bien que cet effet s’estompe avec les années.

Question 7

HOME MESSAGE:

Césarienne élective de protection du plancher pelvien

Answer 7

La césarienne élective de protection du plancher pelvien présente une incidence de prolapsus et d’incontinence urinaire significativement plus faible
que l’accouchement spontané dans la plupart des études.

Question 8

HOME MESSAGE:

Renseignement femme enceinte risque AVB et plancher pelvien.

Answer 8

En principe, toute femme enceinte doit être renseignée sur les possibles répercussions de la grossesse et de l’accouchement sur le plancher pelvien. Brochure.

Question 9

Conséquences accouchements sur plancher pelviens

Answer 9

Traumatisme muscles élévateur de l’anus, atteinte de l’innervation du plancher pelvien, (nerf pudendal).

–> Incontinence urinaire ou fécale, pollakiurie, symptômes d’urgence mictionnelle, prolapsus, dyspareunie, syndromes douloureux ou opérations à répétition.

Question 10

Incidence incontinence urinaire après AVB.
Incidence lésion sphincter annal après AVB.
Incidence gaz/fécale après AVB.

Answer 10

L’incidence d’incontinence urinaire: 3 à 50%.

L’incidence de lésion du sphincter anal après AVB : 1 et 11%, mais 10 à 35% d’atteintes occultes.

L’incidence d’incontinence au gaz/fécale: 10%

Question 11

L’incidence de traumatisme du muscle élévateur de l’anus (MEA), après AVB, VE, FO

Answer 11

L’incidence de traumatisme du muscle élévateur de l’anus (MEA), détecté par échographie,

• 6-16% AVP SP
• 9-35% AVB VE
• 35-63% AVB FO

Les avulsions du muscle élévateur de l’anus semblent se produire juste avant la naissance, lorsque la tête foetale dépasse le plan des épines sciatiques Hodge +4. –> Risque de prolapsus +++

Question 12

FDR de désinsertion du muscle élévateur de l’anus:

Answer 12

–> âge maternel avancé lors de l’accouchement, faible IMC, poids foetal important / circonférence de la tête foetale élevée, phase d’expulsion prolongée, accouchement instrumenté par forceps et présentation occipito-postérieure.

Une déchirure périnéale de 3e ou de 4e degré peut être un indicateur ou un indice d’avulsion du muscle élévateur de l’anus concomitante. Mais en définitive c’est probablement la mécanique obstétricale et l’assistance technique, notamment lors de l’accouchement par voie basse instrumenté, qui est déterminante et non la seule présence de facteurs de risque individuels.

Question 13

Type de déchirure périnales (HUG)

Answer 13

1er degré : lésion de la peau du périnée et de la muqueuse vaginale, muscles intacts

2ème degré : lésion s’étendant au fascia et à la musculature périnéale (m. transverse superficiel et profond, m. pubo-coccygien et bulbo caverneux. Sphincter anal intact

3ème degré : Déchirure vaginale et/ou peau périnéale, ainsi que des muscles périnéaux et des muscles sphincters anaux

• 3a : déchirure de < 50 % de l’épaisseur du muscle sphincter anal externe
• 3b : déchirure de > 50 % de l’épaisseur du muscle sphincter anal externe
• 3c : déchirure du muscle sphincter anal externe et du muscle anal interne

4ème degré : Déchirure du 3ème degré associé à une déchirure de la muqueuse rectale

Question 14

Technique de réparation déch 3-4 (HUG)

Answer 14

• déchirure de la muqueuse rectale, surjet (non- passé) de Vicryl 3-0.
• déchirure du sphincter anal interne suturer de manière isolée avec des points séparés de Vicryl 2-0 ou 3-0.
• suture du sphincter anal externe avec Maxon 2-0. Des pinces de Kocher peuvent être placées sur le sphincter anal externe pour repérer les fibres.

Le tout au bloc après 2g de céphazoline (Kefsol), avec anesthésie locorégionale pour bonne décontraction.

Question 15

Incidence dyspareunies après AVB-instruments-CS?

Answer 15

Selon une étude réalisée à l’aide d’un questionnaire auprès de 198 primipares

• 37,4% après AVB
• 40% après un accouchement par ventouse
• 43,6% après une césarienne secondaire
• 23,8% après une césarienne programmée.

Question 16

Incidence de lésion de l’anneau osseux responsable de dysparréunies.

Answer 16

Des lésions de l’anneau osseux pelvien surviennent plus rarement, mais sont toutefois aussi décrites dans une proportion allant jusqu’à 45% lors d’accouchements prolongés associés à un poids de l’enfant supérieur à 4 kg.

Question 17

Effet protecteur de la césarienne sur le plancher pelvien? NNT (incontinence et prolapsus)

Answer 17

NNT = 10 à 15 CS pour prévenir une incontinence urinaire légère
NNT =  110 CS pour prévenir une incontinence urinaire sévère. 

La césarienne a montré un effet protecteur sur le prolapsus génital globalement.

Ce bénéfice semble s’estomper au cours des années, en particulier après la ménopause.

Question 18

Attitude en cas de prolapsus pdt grossesse:

Answer 18

Pessaires spéciaux (p. ex. Restifem®)

après avoir exclu MAP.

Question 19

Interventions prénatales et sub partu, avérées efficaces sur réduction des trauma du PP ?

Answer 19

Dilatation au ballon, les positions d’accouchement et les stratégies de poussée prêtent à controverse.

L’application de compresses chaudes et le massage
périnéal pendant la phase d’expulsion se sont révélés bénéfiques sur les lésions du périnée.

Question 20

Efficacité Epi-No

Answer 20

Pas de réduction des déchirures périnéales de haut

grade.

Question 21

Impact de la péridurale sur périnée et rétention urinaire.

Answer 21

L’anesthésie péridurale a diminué le risque de traumatisme des élévateurs de l’anus et a provoqué davantage de rétention urinaire après la naissance, par rapport aux opioïdes.

Question 22

Bonnes pratique concernant les poussées actives

Answer 22

• Juste avant la sortie de la tête ne pas pousser de manière active, mais se contenter de respirer; reduit de 2/3 le taux de lésion du sphincter anal.
• Freinage de la tête fœtale lors de la naissance
• Retarder les PA et raccourcir la phase d’expulsion augmente le taux d’accouchements spontanés et diminue traumatismes.
• Si présentation postérieure confirmé à DC –> essai de rotation.

Question 23

Position pour accoucher

Answer 23

décubitus dorsal le plus défavorable > que positions à quatre pattes, latérale et debout

Question 24

Bonnes pratiques instrumentations et plancher pelviens.

Answer 24

VE>FO, épisiotomie large (+chez primi, protège contre dech III et IV). Mais expérience compte plus que l’instrument.

Question 25

Indication CS élective en cas d’atcd de lésion du périnée.

Answer 25

uniquement si déchirure périnéale
de 3e ou de 4e degré et d’incontinence fécale intermittente consécutive à l’accouchement
précédent, dans le but d’éviter une incontinence fécale permanente.

En l’absence de symptomatique fécale après une déchirure de 3e degré, la patiente peut à nouveau se décider pour un accouchement par voie basse sans pour autant courir un risque accru d’incontinence
fécale. Ceci a été prouvé dans une étude randomisée et contrôlée récente.

Le risque de récidive de déchirure périnéale de 3e/4e degré est de 4 à 8%.

Question 26

Reprendre le sport en PP immédiat, délétère?

Answer 26

D’après les recommandations les plus récentes, une activité physique précoce ou continue est bénéfique pour la santé du plancher pelvien et le bien-être général.