Avis d'experts No. 26 Options actuelles pour le traitement de l’hémorragie post-partum (archive) Flashcards
Prévalence de l’HPP
0,5 à 5% des accouchements –> principale cause de morbi-mortalité maternelle en CH.
Pertes sanguine correspondant à un HPP pour AVB, CS.
Les PS sont-elles estimées justes?
AVB 500ml
CS 1000cc
Les pertes estimées sous-estiment l’hémorragie de 50%
Volume sanguin d’une femme enceinte = 9% du poids.
Au délà de combien de PS une décompensation circulatoire peut se magnifester.
Après 1000-1500cc, rapidement.
Pkoi il y a-t-il des tbles de la coagulation en cas d’hémorragie?
L’hémorragie sévère conduit au choc et à la coagulopathie, par consommation ou hémodilution.
La substitution de pertes sanguines importantes avec des cristalloïdes et des colloïdes, ainsi que par des concentrés érythrocytaires, conduit à une hémodilution avec chute de la concentration de tous les facteurs de coagulation, et de leur activité. Après un remplacement d’environ 2,5 fois le volume sanguin, on doit s’attendre à une thrombocytopénie (inférieure à 50 G/l).
Situations obstétricales induisant une CIVD?
Dans des situations particulières (par exemple le HRP, la PE sévère, le syndrome de HELLP, l’infection intra-amniotique, l’avortement septique, l’embolie du liquide amniotique) on peut observer une activation anormale du système de coagulation avec pour conséquences une CIVD et une coagulopathie de consommation.
Quels sont les paramètres de laboratoire montrant une CIVD ?
- CHUTE: Hb, Trombo, fibrinogène, et fact coagulation
- AUGMENTATION: TP (Quick), D-dimère (pdt dégradation)
FDR de l’HPP
- Grande multiparité
- ATCD d’HPP
- Utérus myomateux
- G multiple, gros bébé
- Hte dose d’ocytocyne
- Placenta praevia, acreta, increta
Prévalence de placenta acreta, increta chez patiente avec placenta praevia après CS?
Quels examens complémentaires en cas de doutes?
- 25% des placentas prævias survenant après 1CS
- 50% après 2 CS
–> US spécialisé et IRM en cas de doute.
–> Très gros risque d’hémorragie massive, CS dans un centre tertiaire avec prévision de sang en abondance.
Traitements de première lignes de l’HPP
-
Hémorragie débutante > 500ml AVB
- Ocytocyne 5U
- VV, scope, sac de receuil
- Révision des 3 étage, délivrance artificielle - révision utérine
- Ocytocyne 40U s/30min OU Carbetocine (Pabal) 100mg sous anesthésie régionale ou AG.
- CRASE( ROTEM)
- misoprostol 800-1000mg par voie rectale
- substitution du volume
- substitution des facteurs coagulation
- Sulprostone (Nalador) 1 ampoule 500mg (max 3/24h)
- US pour exclure rupture, hémopéritoine, reste placentaire, sang intracavitaire
-
si PS > 1500ml
- acide tranexamique (cyklokapron )2g iv
- fibrinogène 2-4g iv
- PFC/CEE (culots érythrocytaires)
Traitement de seconde intention en cas d’hémorragie peristante après les tt de première ligne.
Traitements de seconde intention de l’HPP
-
Tamponnement
- Ballon de Bakri avec 200 à 300 ml de NaCl 0,9% laissé 24h avec perfusion d’utérotoniques simultanés.
- Alternative: Tamponnement avec compresses nouées.
- Si tamponnement innéficace après 10-15 minutes –> embolisation ou laparotomie.
-
Mesures chirugicales: Laparotomie
-
Suttures de compression utérines:
- Suttures en bretelles (ex: B-Lynch, Pt de Hayman) avec ou sans ballon.
- Sutures de rapprochements (des parois antérieures et postérieures de l’utérus) selon Cho.
- Points de compression locale en cas de placenta praevia.
- Ligatures vasculaires : Aa utérines ou de ses collatérales vers l’aa utérine successivement.
-
Suttures de compression utérines:
- Administration de Facteur VIIa recombinant (rFVIIa, NovoSeven®)
Qu’est-ce que le Facteur VIIa recombinant,
Justifiée en cas d’hémorragie avec risque vital.
Posologie: 60 – 90 mg/kg en bolus sur 3 - 5 minutes. Si l’effet souhaité n’est pas obtenu en 20 - 30 minutes, donner une seconde dose. Si la seconde dose n’a pas d’effet, évoquer l’hystérectomie (si elle n’est pas déjà réalisée).
- Doit être donné avant une hystérectomie post-partum, pour tenter d’éviter celle-ci.
- 24 heures après l’arrêt de l’hémorragie: débuter l’administration prophylactique d’héparine de bas poids moléculaire.
- CAVE ES: complications thrombo-emboliques
Embolisation artérielle des artères utérines: taux de succès, indications, conditions, complications:
L’embolisation des aa ut. a un taux de succès d’environ 90 % en cas de:
- déchirure sévère de la filière génitale
- troubles de la placentation
- troubles de la coagulation
- atonie utérine
- grossesse cervicale ou abdominale
- saignements diffus persistants après hystérectomie PP
Conditions: la patiente doit être stable hémodynamiquement
Complications: nécrose utérine ou vésicale, thrombo-embolie des aa périphériques, neuropathie ou syndrome post-embolisation
Hysterectomie d’hémostase
Indications - technique opératoire - taux de mortalité
Indications:
- dernière mesure lorsque l’hémorragie n’est pas corrigeable par mesures de première et deuxième intention.
- perte de sang moyenne 2 - 3 litres, moyenne des tx 10 CEE.
Technique opératoire
- L’hystérectomie supra-cervicale est recommandée sauf en cas de placenta prævia.
La morbidité et la mortalité sont élevées (1% de mort maternelle).
Etape 1 et 2 de la prise en charge de l’HPP
Etape 3 et 4 de la prise en charge de l’HPP
