Avis d’experts No. 41 La tocolyse dans les menaces d’accouchement prématuré (archive) Flashcards
Incidence de la prématurité
L’incidence des naissances <37Sa =7.5%, dont 1 % avant 32 SA.
Voies d’accouchement en cas de prématurité
Cave: accouchement par le siège idéalement >2500g, et bip <96mm sinon risque de rétention tête dernière.
Algorythme HUG PEC de la MAP entre 24 et 34Sa
PEC de la MAP dès 34Sa
Dès 34 semaines:
- Bilan complet.
- Test FN possible pour éventuel RAD.
- Pas de tocolyse.
- Hospitalisation si risque de mise en travail.
- Maturation pulmonaire selon FDR et guidlines
Définition de la MAP
DÉFINITION MAP = Contractions utérines (CU) avec modification du col entre 22 0/7SA et 36 6/7SA
FDR de la MAP
- ATCD prématurité, MIU, FC tardive
- Infection urinaire, vaginose bactérienne et Chlamydia trachomatis (Ct) (controversés)
- Grossesse actuelle avec col court avant 20 SA
- grossesse multiple
- saignement vaginal
- PMA
- Malformation et anomalie utérine
- Tabagisme actif
- prise de toxique
- BMI bas (<50kg), obésité, niveau socioéconomique bas, stress majeur
Les MAP sont-elles vraiement suivies d’accouchement prématurés?
Non, 90% des patientes qui consultent pour des contractions n’accoucheront pas dans les 7 jours suivants et environ 75 % de ces patientes atteindront leur terme sans aucune thérapie
Prise en charge générale de la MAP
La prise en charge d’un MAP consiste en:
- L’évaluation du risque
- Tocolyse
- Maturation pulmonaire
- Eventuellement la mise en place d’une antibiothérapie
- Le transfert dans une maternité dotée d’un service de néonatologie
- +/- neuroprotection
Indications générales de la tocolyse
- MAP et besoin d’une maturation pulmonaire
- VCE
- bradycyrdie en cours de travail
- à l’extraction pdt CS
Quels sont les critères (au moins un) qui doivent être remplis pour démarrer une tocolyse?
Au moins un de ces critères doit être présent pour débuter une tocolyse :
- RPM <34 SA sans signe de chrorioamniotite
-
Contractions (tocogramme : > 4 contractions utérines en 20 min ou 6 en une heure) et modification du col
- col< 25 mm ou raccourcissement du col de plus de 5 mm en 2 heures (mesure transvaginale)
- Fibronectine fœtale positive (facultatif)
- placenta praevia ou bas inséré et saignement
- col dilaté entre 2 et 5 cm
Prédictivité de la fibronectine
Bonne VPN –> permet d’exclure un acc. préma.
En dessou de 15mm la fibronectine n’est pas prédictive.
-
Si <32 Sa:
- Le risque de prématurité augmente de 50% si la longueur du col <15mm et la fibronectine positive.
- L’accouchement dans les 7 jours est inférieur à 1% si la fibronectine est négative et la longueur col > 15 mm,
-
A 24 SA:
- le risque de prémat est très faible : si la longueur col est >25 mm et la fibronectine négative,
Objectifs de la tocolyse
Retarder l’accouchement de 48 h afin de réaliser la maturation pulmonaire.
Posologie et produit pour maturation pulmonaire.
Réduction de la morbi-mortalité attendue par cette procédure?
2 injection IM de 12mg de Betamethason (celestone®) à 24h d’intervalle.
La maturation pulmonaire permet de réduire la mortalité et la morbidité de 50%.
Contre-indication à la tocolyse (maternelles et foetales)
Contre-indications Maternelles:
- Sepsis
- Pré-éclampsie sévère
- Hémodynamique instable
- Oedème pulmonaire
Contre-indications foetales:
- RCF pathologique
- Chorioamniotite
- MIU ou non viable
- Hématome rétroplacentaire (CI relative)
Effets escomptés de la tocolyses
- La tocolyse permet un transfert intra utérin et la maturation pulmonaire mais leur impact sur la morbi-mortalité périnatale n’est pas retrouvé dans les études.
- retarder la naissance de 24 h à 7 jours.
Mais les études randomisées avec contrôle placébon’ont jamais pu démontrer que les antagonistes des récepteurs de l’ocytocine, les béta-2 mimétiques et les antagonistes de la prostaglandine réduisaient le taux d’accouchement prématuré entre 32 et 37 SA,
Les différentes classes de tocolytiques
- Béta-2 mimétiques: HEXOPRENALINE (Gynypral)
- Les antagonistes de l’ocytocine : ATOSIBAN (Tractocyle)
- Les anticalciques NIFEDIPINE Off label
- Inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines (indometacine) Off Label
2 et 3 sont les plus recommandés dans de nombreux pays…
Béta-2 mimétiques: HEXOPRENALINE (Gynypral)
Effets secondaires et contre-indications
ES (majoré si corticoides pour MatPulm)
- maternels : palpitations dans 48% tremblement, céphalées, douleurs thoraciques 10% des cas
- foetaux: tachycardie et hypoglycémie
Contre-indications particulières :
- Pathologie cardiaque y compris troubles du rythme
- Hyperthyroïdie
- Pré-éclampsie sévère
- Œdème pulmonaire
- Grossesse multiple (CI relative)
- Anémie sévère
Les antagonistes de l’ocytocine : ATOSIBAN (Tractocyle)
Indication à l’Atosiban
Effets secondaires et contre-indications
Indications
- Risque d’œdème pulmonaire
- grossesse gémellaire
- hydramnios
- pathologie pulmonaire ou cardiaque
- diabète de type I
- échec de tocolyse
- tachycardie sous Hexo-prenalin
Nettement moins d’effets secondaires que les béta-2 mimétiques et ont un rapport bénéfice/risque optimal.
Les anticalciques NIFEDIPINE
Effets secondaires et indications
Posologie
Un meilleur rapport bénéfice/risque soit la même efficacité mais moins d’effets secondaires que les bétas-2 mimétiques et en plus améliore la morbidité périnatale (syndrome de détresse respiratoi- re, hémorragie intra ventriculaire, entérocolite nécrotique)
ES: Les chutes de tension et les céphalées
Contre-indications particulières :
- Pathologie cardiaque y compris les troubles du rythme
- HTA
- OAP
- Grossesse multiple (CI relative)
- RCIU (< 5. Percentile)
Posologie:
- CR: 30 à 40 mg sont administrés per os en dose de charge (soit 10 mg toutes les 10 à 15 min), puis 60 mg par jour sous forme retard avec une dose maximum de 150 mg (Adalat CR ®)
- alternative retard :10 mg combinée avec 20 mg retard, puis une dose d’entretien de 60 retard
Inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines (indometacine)
Indications
ES et CI
Posologie
CAVE: Peut d’études, donc pas recommandé en 1ère intention
ES foetaux:
- insuffisance rénale (avec pour conséquence oligooamnios)
- fermeture précoce du canal artériel
Contre- indications particulières;
- Terme inférieur à 32 SA
- Ulcère gastrique ou ATCD d‘ulcère
- HTA
- Allergie aux AINS
- RCIU sévère
- oligoamnios
Posologie: dose de charge de 100mg est prescrite suivit de 50 mg 3 à 4 fois par jour max 48h
Tocolytiques sans effets démontrés
- MgSo4 (tocolytique le plus utilisé aux USA, mais preuves insuffisantes)
*
Indications d’une tocolyse de longue durée
Une tocolyse prolongée n’est donc pas recommandée et ne doit être préconisée que dans certains cas spécifique:
- placenta praevia symptomatique
- terme précoce
En pratique, cette situation est fréquente afin de prolonger au maximum la grossesse. Le bénéfice attendu sur le nouveau-né n’est statistiquement pas prouvé, probablement du fait d’un nombre de cas trop faible.
Mesures complémentaires pour la prévention de la MAP
- Alitement: Pas d’influence et augmente le risque de TVP, dépression –> CI
- Bryophyllum: en cours d’étude
- Antibiotiques: administration systématique en cas de MAP sans RPM ne diminue pas la prématurité.
- Progesterone: efficace sous certaines conditions
Indications à l’antibiothérapie en cas de prématurité
Antibiotiques:
- administration systématique en cas de MAP sans RPM ne diminue pas la prématurité.
- Si MAP (poche intacte) et SB+ –> AB
- Si MAP + RPM <34Sa –> AB
Indication de la progestérone (Utrogestan IV.) pour prévenir la MAP
Progesterone: efficace sous certaines conditions
- si col <25mm, si atcd prémat –> réduit acc prématuré de 50% et la morbidité périnatale (Moins de SDR et RCIU)
- Dans les grossesses multiples, la progestérone n’est pas efficace.
