Avis d’experts No. 41 La tocolyse dans les menaces d’accouchement prématuré (archive) Flashcards
Incidence de la prématurité
L’incidence des naissances <37Sa =7.5%, dont 1 % avant 32 SA.
Voies d’accouchement en cas de prématurité
Cave: accouchement par le siège idéalement >2500g, et bip <96mm sinon risque de rétention tête dernière.
Algorythme HUG PEC de la MAP entre 24 et 34Sa
PEC de la MAP dès 34Sa
Dès 34 semaines:
- Bilan complet.
- Test FN possible pour éventuel RAD.
- Pas de tocolyse.
- Hospitalisation si risque de mise en travail.
- Maturation pulmonaire selon FDR et guidlines
Définition de la MAP
DÉFINITION MAP = Contractions utérines (CU) avec modification du col entre 22 0/7SA et 36 6/7SA
FDR de la MAP
- ATCD prématurité, MIU, FC tardive
- Infection urinaire, vaginose bactérienne et Chlamydia trachomatis (Ct) (controversés)
- Grossesse actuelle avec col court avant 20 SA
- grossesse multiple
- saignement vaginal
- PMA
- Malformation et anomalie utérine
- Tabagisme actif
- prise de toxique
- BMI bas (<50kg), obésité, niveau socioéconomique bas, stress majeur
Les MAP sont-elles vraiement suivies d’accouchement prématurés?
Non, 90% des patientes qui consultent pour des contractions n’accoucheront pas dans les 7 jours suivants et environ 75 % de ces patientes atteindront leur terme sans aucune thérapie
Prise en charge générale de la MAP
La prise en charge d’un MAP consiste en:
- L’évaluation du risque
- Tocolyse
- Maturation pulmonaire
- Eventuellement la mise en place d’une antibiothérapie
- Le transfert dans une maternité dotée d’un service de néonatologie
- +/- neuroprotection
Indications générales de la tocolyse
- MAP et besoin d’une maturation pulmonaire
- VCE
- bradycyrdie en cours de travail
- à l’extraction pdt CS
Quels sont les critères (au moins un) qui doivent être remplis pour démarrer une tocolyse?
Au moins un de ces critères doit être présent pour débuter une tocolyse :
- RPM <34 SA sans signe de chrorioamniotite
-
Contractions (tocogramme : > 4 contractions utérines en 20 min ou 6 en une heure) et modification du col
- col< 25 mm ou raccourcissement du col de plus de 5 mm en 2 heures (mesure transvaginale)
- Fibronectine fœtale positive (facultatif)
- placenta praevia ou bas inséré et saignement
- col dilaté entre 2 et 5 cm
Prédictivité de la fibronectine
Bonne VPN –> permet d’exclure un acc. préma.
En dessou de 15mm la fibronectine n’est pas prédictive.
-
Si <32 Sa:
- Le risque de prématurité augmente de 50% si la longueur du col <15mm et la fibronectine positive.
- L’accouchement dans les 7 jours est inférieur à 1% si la fibronectine est négative et la longueur col > 15 mm,
-
A 24 SA:
- le risque de prémat est très faible : si la longueur col est >25 mm et la fibronectine négative,
Objectifs de la tocolyse
Retarder l’accouchement de 48 h afin de réaliser la maturation pulmonaire.
Posologie et produit pour maturation pulmonaire.
Réduction de la morbi-mortalité attendue par cette procédure?
2 injection IM de 12mg de Betamethason (celestone®) à 24h d’intervalle.
La maturation pulmonaire permet de réduire la mortalité et la morbidité de 50%.
Contre-indication à la tocolyse (maternelles et foetales)
Contre-indications Maternelles:
- Sepsis
- Pré-éclampsie sévère
- Hémodynamique instable
- Oedème pulmonaire
Contre-indications foetales:
- RCF pathologique
- Chorioamniotite
- MIU ou non viable
- Hématome rétroplacentaire (CI relative)
Effets escomptés de la tocolyses
- La tocolyse permet un transfert intra utérin et la maturation pulmonaire mais leur impact sur la morbi-mortalité périnatale n’est pas retrouvé dans les études.
- retarder la naissance de 24 h à 7 jours.
Mais les études randomisées avec contrôle placébon’ont jamais pu démontrer que les antagonistes des récepteurs de l’ocytocine, les béta-2 mimétiques et les antagonistes de la prostaglandine réduisaient le taux d’accouchement prématuré entre 32 et 37 SA,
