Avis d'experts No. 60 Grossesse et VIH : prévention de la transmission verticale du VIH Flashcards
Risque transmission mère-enfant avec anti-rétroviraux et en l’absence de tt.
- avec tt anti rétro-viraux: 1 %.
- sans tt 20-30% pdt la grossesse
L’espèrance de vie rejoint la population générale avec le ttt.
CAVE: l’infection se fait perpaartum et dans de très rare cas intra-utérine.
Dépistage HIV pdt la grossesse
- 1er T avec les sérologies
- répété au 3ème T si risque de transmission ou infection autre MST
Recommandation prise en charge grossesse avec HIV+
- PAP ou HPV en début de G
- 1er T: Chlam, gono, vaginose/ite - à répéter à 35-36Sa avec le strepto B
- Sérologies HBV, HCV, Syphillis
- supplément d’acide folique 0.4 -0.8 mg/jour en périconceptionnel. +++ si sous efavirenz –> risque de NFT
- Si prise de dolutégravir péri-conceptionel et au 1er T, US rapprochées durant la 1ère moitié de la grossesse car risque de NFT.
- DT1, amnio Ok si virémie indetectable, si virémie + add Nevirapine
- Ajouter US de croissance + doppler au 3T
- Mesurer régulièrement la charge virale VIH et dans tous les cas au début de la 36 ème semaine d’aménorrhée.
- Adapter le traitement en fonction des résultats afin d’obtenir au plus vite une virémie indétectable.
Complications obstétricales associées au traitement antirétroviral (i.e.névirapine).
- La prééclampsie
- La cholestase, et d’autres perturbations hépatiques
- Prématurité ss thérapie antirétrovirale combinée (cART])
Contrôler régulièrement l’hémoglobine, les thrombocytes, la glycémie (à jeun et HGPO et transaminsases (particulièrement au 3 ème trimestre).
But du ttt antirétroviral durant la grossesse
Obtenir une charge virale indétectable (< 50 copies/ml) le plus rapidement possible et au plus tard à la 36ème semaine d’aménorrhée.
Antir-troviraux contre-indiqués pdt la grossesse
- La zidovudine (Retrovir® AZT®)
- Le dolutégravir péri-conceptionel et au 1er trimestre –> NFT
Mode d’accouchement et HIV +
Virémie indetectable : aucune mesure particuliaire
-
Accouchement vaginal
- Si charge virale indétectable à la 36ème semaine de grossesse.
- Ok pour instrumentation idem séronégatives
-
Césarienne
- Si charge virale inconnue, ou supérieure à 50 copies/ml.
- Entre 38 et 39 semaines afin d’éviter les risques néonataux liés à la prématurité ainsi que la mise en travail d’accouchement.
Thérapie antirétrovirale durant l’accouchement
- Si charge virale < 1000 copies/ml chez une femme sous traitement ART, aucune thérapie antirétrovirale supplémentaire n’est nécessaire durant l’accouchement/césarienne.
- Si charge virale > 1000 copies/ml le jour de l’accouchement, prophylaxie de zidovudine (ou névirapine) IV pdt A.
- En cas d’infection VIH non-traitée/diagnostiquée le jour de l’A, il est –> traitement antirétroviral intensif
Indications test rapide HIV en salle d’accouchement
- Admission pour l’accouchementsans test VIH pratiqué durant la grossesse.
- Admission pour l’accouchement avec persistance avec FDR et test VIH >2 mois.
TTT et mode d’accouchement en cas de test + HIV inaugural en salle d’accouchement.
- Antirétroviraux la névirapine + le raltégravir et 2 NRTIs débutée dès que possible, Zidovudine pdt accouchement.
- Accouchement par césarienne
- Si RPM pour les grossesses à terme –> Cs en urgence césarienne.
- Si RPM avant terme (<37 0/7 semaines) discussion interdisciplinaire.
- Allaitement contr-indiqué
Indication PEP chez le NN
- Pas de PEP chez NN si virémie indetectable
- PEP chez NN si virémie (> 50 copies/ml) dès 36 semaines et/ou durant l’accouchement.
2 classes d’antirétroviraux doit être débutée le plus vite possible dans les 24 heures suivant la naissance
Allaitement et HIV
CONTRE-INDIQUE
- virémie détectable
- celles indétectables mais dont la stabilité de la suppression virale ou l’adhérence thérapeutique n’est pas garantie/démontrée.
ALLAITEMENT PERMIS
- Si virémie indétectable…. mais discuable.. suivi virologique régulier (tous les 2-3 mois)
- Les bénéfices de l’allaitement doivent être mis en balance avec l’exposition du NN aux ART dans le lait maternel.*
Une augmentation de la charge virale dans le lait maternel en cas de mastite.
HOME MESSAGES HIV et G
- Le dépistage de l’infection VIH doit se faire lors du premier contrôle de la grossesse et à chaque grossesse
- En cas de facteurs de risque, refaire le dépistage au 3ème trimestre
- Le suivi doit être individualisé et mené par une équipe multidisciplinaire spécialisé dans la prise en charge de l’infection VIH
- Un traitement antiretroviral est toujours indiqué pendant la grossesse. Certains médicaments antiretroviraux sont associés à des complications durant la grossesse
- En cas de traitement efficace et charge virale indétectable, aucune précaution particulière n’est à mener durant l’accouchement et le postpartum. Un allaitement maternel respectant des critères précis peut être discuté au cas par cas.
- En cas de charge virale détectable au 3ème trimestre, un accouchement par césarienne et un traitement intra-partum (si virémie maternelle supérieure à 1000 copies/ml ou infection découverte durant l’accouchement) et chez le nouveau-né sont indiqués.
