33. Parto prematuro (vale d) Flashcards
¿De qué depende la morbimortalidad neonatal en partos prematuroz?
Depende principalmente de la edad gestacional y el peso de nacimiento.
¿Qué rango de edad gestacional considera un parto prematuro?
De acuerdo a la OMS el parto prematuro es aquel que ocurre entre las 22 y 37 semanas.
Si ocurre un parto entre la semana 20 a 22, ¿de que factor depende si se considera un aborto o parto prematuro?
- Si el RN pesa >500g, no es un aborto.
- Si el RN pesa <500g, corresponde a un aborto.
¿Cuáles son las clasificaciones de parto prematuro?
Según:
Edad gestacional
Diagnóstico clínico (más utilizada)
¿Cuáles son los tipos de prematurez según la edad gestacional? (3)
Prematuro extremo: Menor a 28 semanas de gestación. Son los que tienen mayor riesgo de fallecer o de quedar con secuelas.
Prematuro moderado: Entre las 28 y las 33 + 6 semanas de gestación.
Prematuro tardío: Entre las 34 y las 37 (36 + 6) semanas de gestación.
Se supone que el RN que nace a las 37 semanas se considera a término; sin embargo, dentro de las 37 semanas se ha registrado presencia de distrés respiratorio o necesidad de ingreso a UCIN (unidad de cuidados intensivos neonatal).
Cada uno tiene incidencia de un 30%
¿Cuáles son los tipos de prematurez según la diagnóstico clínico? (3)
Parto prematuro idiopático: Paciente “sana”, o que presenta alguna morbilidad, pero sin causas que expliquen el inicio de trabajo de parto prematuro.
Rotura prematura de las membranas (RPM) de pretérmino Depender de la edad gestacional. Pero la paciente con menor EG que rompe membranas tendrá mayor riesgo de infección intraamniótica, corioamnionitis, desprendimiento de placenta, óbito fetal y procidencia de cordón, ya que el trabajo de parto dura más.
Parto prematuro iatrogénico(decisión médica en ausencia de trabajo de parto): Pacientes con complicaciones asociadas al embarazo, por ejemplo, preeclampsia, y se le realiza una cesárea de emergencia.
Cada uno tiene incidencia de un 30%
La frecuencia de la incompetencia cervical se estima en 10% (paciente con alteración anatómica del cuello uterino).
Las horas de trabajo de parto son inversamente proporcionales a la edad gestacional.
¿Cuáles son los factores de riesgo para tener parto prematuro? (4)
- 2 partos prematuros previos – Riesgo de 45% en el siguiente parto. Si ambos fueron < 23 semanas, el riesgo aumenta a 57%
- Primer parto a término y segundo prematuro – Riesgo de 21%
- Primer parto prematuro y segundo a término – Riesgo de 13%
- 2 partos previos a término – Riesgo de 5%.
¿Cuáles son los fenómenos primarios asociados a la etipatogenia?
Desnutrición.
* Estrés.
* Respuesta inmune atípica: Que el sistema inmune esté continuamente atacando al embarazo, porque es algo “extraño”.
* Hemorragia coriodecidual: Por no hacer un correcto acople.
* Disfunción/incompetencia cervical.
* Hormonal: Estrés relacionado al cortisol, como también hipotiroidismo.
* Inflamación intrauterina, etc.
¿Cuál es primera causa de parto prematuro?
Infección intrauterina (30 a 50%). Se clasifica en intramniótica o corioamnionitis
¿Qué es la infección intramniótica? ¿Cuáles son sus causas, cómo se diagnostica y cuáles son sus criterios diagnósticos (4)?
- Presencia de bacterias en la cavidad amniótica. GENERALMENTE ES SUBCLÍNICA/ASINTOMÁTICA.
- Puede ser causada por contracciones, cuello corto o RPM
- Se identifica a través de una amniocentesis y se realiza un estudio citoquímico y cultivo.
- Basta un criterio para el diagnóstico (para posteriormente iniciar prevención):
1. Citoquímico de líquido amniótico > de 50 células blancas por mm3.
2. LDH > 400 UI/L.
3. Moléculas pro-inflamatorias como la interleuquina-6 y 8, metaloproteinasas de la matriz (MMPs).
4. Glucosa: Concentraciones < a 14 mg/dL
También es con la presencia de patógenos en la tinción gram (manual UCH)
¿Qué es la corioamnionitis? ¿Cuáles son sus causas y como se diagnostica (a modo general)?
Representa la máxima expresión fisiopatológica y clínica materna de una infección intrauterina. PRESENTA SÍNTOMAS
Su diagnóstico se realiza utilizando juiciosamente los criterios de Gibbs
¿Cuáles son los criterios de Gibs?
- Temperatura axilar mayor o igual a 38°C. Es obligatorio descartar un foco extrauterino que explique la fiebre.
- Dos o más de los siguientes criterios:
1. Aumento de la sensibilidad uterina a la palpación.
2. Secreción purulenta, turbia o de mal olor por el orificio cervical externo (OCE) a través de especuloscopía.
3. Taquicardia materna (>100 lpm).
4. Taquicardia fetal (>160 lpm)
5. Leucocitosis materna (mayor a 15.000 leucocitos/mm3) Menor a 15.000 es normal en el embarazo.
¿Qué es la isquemia úteroplacentaria?
- Relacionada a las pacientes con alto riesgo de preeclampsia que no recibieron prevención con aspirina, o que nunca se detectó ese riesgo.
- Induce la producción local de angiotensina-II, la que puede estimular las contracciones uterinas. Además, hay un desequilibrio de los factores angiogénicos y antiangiogénicos, lo que lleva a desprendimiento de placenta, sangrado o insuficiencia.
¿Cuál es la diferencia entre un cuello corto e impotencia cervical?
CUELLO CORTO: Cuando hay un cuello <25 mm.
INCOMPETENCIA CERVICA: El cuello no es capaz de soportar el peso del útero, se acortará, se abrirá y la guagua saldrá, incluso sin contracciones.
¿Desde qué semana se maneja y trata el cuello corto?
Cuando es detectado screening de las 20-24 semanas, hay que comenzar con el tratamiento
¿Cuáles son las formas de encontrar impotencia cervical para el diagnóstico de esta?
Historia clínica
Examen obstétrico
Examen sonográfico.
¿Cuáles son criterios de impotencia cervical por historia clínica? ¿Qué tratamiento si o si debe realizarse si cumple con estos?
- 2 o más abortos tardíos o partos prematuros oligoasintomáticos del 2do trimestre
- Historia documentada de insuficiencia cervical aguda con o sin cerclaje en embarazo previo.
Si cumple con los criterios, sí o sí debe recibir tratamiento quirúrgico: Cerclaje, que se realiza en pabellón, con la técnica McDonald
Si al examen obstétrico, en pacientes < 26- 28 semanas, se encuentra impotencia cervical. ¿Qué manejo se realiza?
Cerclaje de urgencias
¿Cuándo es ideal hacer cerclaje y cuando se retira?
Ojalá realizar cerclaje antes de las 24 semanas y se retira a las 37 semanas.
¿Cuáles son los elementos de prevención primeria para parto prematuro en impotencia cervical?
PREVENCIÓN PRECONCEPCIONAL
* Hábitos saludables, psicoterapia para manejo del estrés.
* Ácido fólico un año antes del embarazo evita 50% PP.
PREVENCIÓN EN EL EMBARAZO
* Búsqueda factores de riesgo.
* Búsqueda ITU (U. Cultivo en 1° control), mycoplasma y ureaplasma son los más frecuentes, que se buscan al examen de orina o en un cultivo vaginal.
* Medición de cérvix en examen de 22 a 24 semanas en la población general.
Si se encuentra un cérvix corto, <25mm, en la ecografía del 2do trimestre, ¿qué manejo se realiza?
Si la paciente no tiene antecedentes de parto prematuro: Progesterona vaginal hasta las 34 semanas
Si tiene antecedentes de parto prematuro: Progesterona vaginal y considerar cerclaje.
¿Desde qué semana se da progesterona para cuello corto en en pacientes con antecedentes de PP?
Progesterona desde las 16 semanas, debido a que hay que esperar la ecografía de 11-14 semanas, porque si tiene cuello corto u otros factores de riesgo, como TM aumentada, con signos de aneuploidía, no se da progesterona; hay que descartar complicaciones que no sean compatibles con la vida. Ver la posibilidad de IVE.
Si llega una paciente de 28 semanas, con un cervix de 15 mm. ¿Qué manejo se realiza?
Paciente se hospitaliza y se busca la causa, dado que existe el riesgo de que tenga un PP antes de 48 horas. También existe el riesgo (60%) de que menos de 7 días haga un PP
¿Qué es la tocolisis?
Es cuando se utilizan fármacos para la disminución de contracciones uterinas
* Se reduce el riesgo de parto a las 24, 48 hrs y 7 días desde que se inicia tratamiento
* Se mantiene por 48 horas, luego se da reposo en cama por 7 días
* Se sugiere < 34 semanas
* Se suspende si la dilatación progresa a 4 a 6 cm
