3.2 Flashcards

1
Q

Fármacos para dislipidemia - clasificación

A
  • Estatinas- (inhibidores de HMG-CoA reductasa)
  • Resinas: secuestradores de acidos biliares
  • Acido nicotinico
  • Derivados del ácido fibrico (fibratos)
  • Inhibidor de la absorción de colesterol
  • Esteres etilicos de ácido graso omega-3
  • Inhbidores de PCSK9
  • Inhibidor de MTP
  • Inhibidor de la sintesis de la apolipoproteina B-100
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2
Q
  • Estatinas- (inhibidores de HMG-CoA reductasa) son:
A

Atorvastatina
Simvastatina
Rosuvastatina
Lovastatina
Pravastatina
Fluvastatina
Pitavastatina

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3
Q
  • Resinas: secuestradores de acidos biliares son:
A

Colestiramina
Colestipol
Colesevelam

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4
Q
  • Acido nicotinico son:
A

Niacina

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5
Q
  • Derivados del ácido fibrico (fibratos)
A

Gemfibrozilo
Fenofibrato
Ciprofibrato
Bezafibrato

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6
Q
  • Inhibidor de la absorción de colesterol
A

Ezetimiba

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7
Q
  • Inhbidores de PCSK9, son:
A

Alirocumab
Evolocumab

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8
Q
  • Inhibidor de MTP, son:
A

Lomitapida

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9
Q
  • Inhibidor de la sintesis de la apolipoproteina B-100, son:
A

Mipomersen

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10
Q

Causas secundarias que elevan sólo el LDL

A
  • enfermedad hepática obstructiva
  • algunas progestinas
  • esteroides anabólicos
  • tiazolidinedionas
  • ácidos fibricos (en caso de Hipertg grave)
  • Amiodarona
  • Danazol
  • Isotretinoína
    -Ácidos grasos de cadena larga w-3 (en caso de Hipertg grave)
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11
Q

Causas secundarias que elevan sólo el TG

A
  • DM
  • alcohol
  • Sx. Metabólico
  • estrógenos orales
  • Rosiglitazona
  • ß bloqueadores (especialmente
    los no Pi selectivos)
  • Secuestradores de ácido biliar
  • Tamoxifeno, Raloxifeno
  • Interferón
    Fármacos antipsicóticos atípicos (clozapina, olanzapina)
  • Inhibidores de proteasa
  • L-asparaginasa
  • Ciclofosfamida
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12
Q
  • inhibe de for- ma competitiva la HMG-CoA reductasa, en el hígado
  • Se deben ofrecer a pacientes con antecedentes clínicos conocidos de enfermedad CVC ateroesclerótica y a los que presentan LDL-C elevada ≥ a 190 mg/dl
  • Efecto principal → reducción de niveles de LDL
  • inhibir la síntesis de colesterol hepático → incremento en la expresión del gen del receptor de LDL
  • ↑ la eliminación de precursores de LDL (VLDL y IDL)
  • Disminuye la producción de VLDL hepática.
  • Administración VO → absorción entre 30-85%
  • Extenso metabolismo de 1er paso hepático de todas estas mediado por el transportador de aniones orgánicos OATP1B1.
A

Estatinas

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13
Q
  • Todas la estatinas son administradas en forma de ácido β-hidroxilo, que es la forma que inhibe la HMG- CoA reductasa, excepto la …. Y …..
  • son administradas como lactonas inactivas que serán transformadas en el
    hígado
A

Simvastatina y la Lovastatina.

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14
Q

La síntesis de colesterol hepático es máxima entre la medianoche y las 2:00 a.m. → las estatinas de t1/2 de
4 hs o menos (todas menos…..,…..y ….. ) deben tomarse por la noche.

A

atorvastatina, rosuvastatina (20h) y Simvastatina: (12hs)

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15
Q
  • La …. Y….. no tienen metabolitos activos, todas las demás estatinas SÍ.
  • Las estatinas y sus metabolitos están unidos a proteínas en un 95%, con excepción de la ….. que está unida solo en un 50%
  • la ….. y ….. pueden tolerarse mejor y su empleo debe considerarse en pacientes con antecedentes de mialgias causadas por otras estatina.
  • Altas dosis de las estatinas más potentes (p. ej.,….. , ….. y …..) también pueden reducir los niveles de triglicéridos provocados por niveles elevados de la VLDL.
A
  • Fluvastatina y la Pravastatina
  • Pravastatina
  • rosuvastatina y pravastatina
  • atorvastatina, simvastatina y rosuvastatina
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16
Q

Estatinas- interacciones
- Aumenta de concentración: …..
- la absorción de …. ↑ cuando se toma con alimentos.
- El ….. es el fármaco que con > frecuencia se asocia con la miopatía inducida por estatinas
- Estatinas + ….. → miopatía por ↑ en la inhibición de la síntesis del colesterol del musculo esquelético.

A
  • ATB de amplio espectro, antifúngicos azoles, ciclosporina, nefazodona, inhibidores de la proteasa de VIH y amiodarona
  • Lovastatina
  • Gemfibrozilo
  • Niacina
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17
Q

Estatinas:
- …..,….. y …..→ metabolizados principalmente por CYP 3A4 y 3A5
- ….. Es metabolizada por CYP 2C9; CYP 3A4 y CYP 2C8 también contribuyen.
- ….. NO SE METABOLIZA Y SE EXCRETA SIN CAMBIOS EN LA ORINA.

A
  • Atorvastatina, Lovastatina y Simvastatina
  • Fluvastatina
  • Pravastatina
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18
Q

factores que inhiben el catabolismo de las estatinas o su absorción hepática están asociados con el ↑ del riesgo de miopatía, incluyendo:

A
  • edad avanzada,
  • disfunción hepática o renal,
  • periodos perioperatorios,
  • tamaño corporal pequeño e
  • hipotiroidismo no tratado
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19
Q

Efectos adversos de las estatinas

A
  • Miopatia.. pp ( rabdomiolisis)
  • Hepatotoxicidad: Es rara,
  • Molestias GI
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20
Q

Efectos pleiotrópicos de las estatinas

A
  • Revierten la disfunción endotelial
  • Efectos antioxidantes
  • Efectos sobre la placa de ateroma
  • Acciones antitrombóticas
  • Acciones protectoras cardiovasculares
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21
Q

 Dosis diaria de Simvastatina no debe exceder los ….. en pctes que toman amlodipino o amiodarona.
 No se debe usar más de …. de simvastatina en combinación con diltiazem o verapamilo.
 Estatinas, especialmente en dosis altas pueden ↑ligeramente el…..
 La ….. ES EL DE ELECCIÓN EN PACIENTES CON DISFUNCIÓN RENAL GRAVE YA QUE NO REQUIERE AJUSTES DE DOSIS.

A
  • 20 mg
  • 10 mg
  • riesgo de diabetes.
  • ATORVASTATINA
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22
Q
  • contraindicación de las estatinas:….
  • Indicados:….
A
  • durante el embarazo y se debe interrumpir su uso antes de la concepción
  • Hipercolesterolemia asociada a Diabetes, HTA , Enfermedad Renal
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23
Q

Reduce las LDL-c un:
- ESTATINAS DE INTENSIDAD ALTA
- ESTATINAS DE INTENSIDAD MODERADA
- ESTATINAS DE INTENSIDAD BAJA

A
  • > 50%
  • 30-50 %
  • < 30 %
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24
Q

Secuestradores del ácido biliar
 La …. Y …..no se absorben en el intestino

A

colestiramina y el colestipol

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25
Resina secuestradores de ácido biliar Mecanismo de acción
- Normalmente el 95% de los ac. Biliares son reabsorbidos, la interrupción de este proceso disminuye el contenido de ac. Biliares y se ↑ la síntesis de ac. Biliar hepático → - reduce el contenido de colesterol hepático, - estimulándose ↑ de receptores de LDL hepático ↑ la eliminación de LDL y ↓ los niveles de LDL-C, efecto compensado parcialmente por ↑ de síntesis de colesterol mediante HMG-CoA reductasa - La inhibición de la reductasa por una estatina aumenta la eficacia de las resinas
26
Resina secuestradores de ácido biliar - efectos
- Disminuye la LDL-C y esta depende de la dosis - La reducción máxima de LDL-C se alcanza en un periodo de 1-2 semanas - En pacientes con niveles normales de TAG se puede producir un aumento transitorio de TAG que luego retorna a su nivel base - aumento de la producción de ácido biliar inducido por las resinas va acompañado de un incremento en la síntesis de TAG hepáticos
27
Resina secuestradores de ácido biliar - efectos adversos y contraindicación Obs: Por lo general, las resinas son seguras, ya que no son absorbidas por el sistema, y como se administran en forma de sales de cloruro, raras veces se reportan casos de acidosis hiperclorémica.
- contraindicados en casos de pacientes con hipertrigliceridemia - produce una sensación arenosa desagradable pero tolerable - distensión abdominal y dispepsia, constipación. El Colesevelam es menos propenso
28
Resina secuestradores de ácido biliar - interacciones  Colesevelam reduce la concentración máxima de ….. - interfieren en la absorción de varios fármacos:
- verapamilo - tiazidas, furosemida, propranolol, L-tiroxina, digoxina, warfarina y algunas estatinas.
29
- En el tejido adiposo inhibe la lipolisis de TAG mediante la HSL - reduce el transporte de ácidos grasos libres al hígado -↓ la síntesis de TAG y VLDL hepáticos, AMPc en adipocitos, - fortalece la actividad de LPL → eliminación de quilomicrones y los TAG de VLDL - Eleva los niveles de HDL-C por la disminución de la eliminación fraccional de la apo A-1 en la HDL
Niacina
30
- Se absorben casi completamente - concentraciones picos en plasma en 30-60 min. - t1/2: 60 min → requiere de dosis 2 o 3 veces al día - en dosis bajas la > parte se absorbe por el hígado y en la orina sólo se observa su metabolito principal, el …… - con dosis más altas en la orina se excreta la > parte del fármaco en forma de …..intacto - Uso simultaneo con estatinas para tto de ….. - Monoterapia en pacientes que no toleran estatinas
Niacina - ácido nicotinúrico; - ácido nicotínico - miopatía
31
- reduce los TAG en un 35-50% (tan eficaz como los fibratos y las estatinas), y el efecto máximo se obtiene en….. - reducción de LDL-C con efecto máximo en …. - es el agente más eficaz para incrementar la HDL-C, pero el efecto es menor en pacientes con HDL-C por debajo de ….. - único fármaco hipolipemiante que reduce de forma significativa los niveles de Lp (a) - Todas las dosis de liberación sostenida por encima de ….. causan hepatoxicidad
Niacina - 4-7 días - 3-6 semanas - 35 mg/dl - 2 g/día
32
Niacina - Reacciones adversas
- Enrojecimiento y dispepsia - hepatotoxicidad… frec - hiperglucemias…. Frec - RI, acantosis nigricans - eleva los niveles de ácido úrico y puede reactivar la gota - La ambliopía y la maculopatía toxicas son las reacciones 2rios reversibles más raras - En pactes de edad avanzada → taquiarritmia y fibrilación auricular
33
Niacina - contraindicado
- Antecedentes de gota, úlcera péptica y embarazo - combinar con Estatinas por aumento de miopatia
34
Derivados de ácido fibrico  El ….. derivado de ácido fibrico halogenado  El …. es un ácido no halogenado se diferencia de los fibratos halogenados
- clofibrato - Gemfibrozilo
35
- se unen a PPARα y ↓ TAG, VLDL a través de la estimulación mediada por PPRAα de la oxidación de los ácidos grasos, el incremento de la síntesis de LPL y la ↓ de la expresión de apo C-III - ↑ de HDL-C mediada por fibratos se deben a que el PPARꭤ estimula la expresión de apo A-I y apo A-II - La mayoría tiene efectos antitrombóticos potenciales, incluyendo la inhibición de la coagulación y la potenciación de la fibrinólisis
Derivados de Ac. Fibrico
36
Derivados de Ac. Fibrico  Fenofibrato….. Gemfibrozilo para aumentar niveles de HDL
>
37
 se absorben rápida y eficientemente (>90%) cuando se administra con las comidas pero cuando se administra con el estómago vacío la eficacia es menor  Picos de concentraciones en 1-4 h  Más de 95% se unen a proteínas, casi exclusivamente a la albúmina  ….. atraviesa la placenta - son los fármacos de elección para el tto de la hipertrigliceridemia (>1.000), hiperlipidemicos con hiperlipoproteinemia tipo III y el Sx de quilomicronemia - otros usos: …
Derivados de Ac. Fibrico - Gemfibrozilo - Los niveles TAG y colesterol caen drásticamente y se puede producir una regresión completa de los xantomas tuberoeruptivo y palmar, angina y claudicación intermitente  En pacientes con Hipertrigliceridemia ligera (<400 mg/dl): disminuye los niveles de TAG hasta un 50% e incrementa las concentraciones de HDL-C en un 15%, LDL-C pueden permanecer intactos o aumentar. - previene pancreatitis en pcte con Sx de quilomicronemia
38
Derivados de Ac. Fibrico - efectos adversos
 Reacciones GI adversas en 5% de pacientes  Reacciones poco frecuentes: sarpullido, urticaria, pérdida del cabello, mialgia, fatiga, cefalea, impotencia y anemia. - incrementos menores de Transaminasa hepática y fosfatasa alcalina - Sx de Miopatia, c’ ^^^ gemfibrozilo o uso con estatinas - ↑ LITOGENICIDAD BILIAR, riesgo de cálculos biliares (clofibrato)
39
Derivados de Ac. Fibrico - interacciones  El clofibrato, bezafibrato y fenofibrato potencian la acción de ……  El ….. inhibe la absorción hepática de las estatinas por la OATP1B1 → niveles de ambos fármacos pueden elevarse  El ….. es glucuronidado por enzimas que no intervienen en la glucuronidación de las estatinas por esa razón las combinaciones ….+ estatinas son menos propensas a causar miopatías
- warfarina - gemfibrozilo - fenofibrato
40
Derivados de Ac. Fibrico - contraindicado
- Fallo renal o hepatico - niños - embarazo y lactancia
41
- primer compuesto aprobado para disminuir los niveles de colesterol total y LDL-C, - Impide la absorción del colesterol (en un 54%) al inhibir la proteína de transportación NPC1L1 en el yeyuno - reduce la entrega al hígado del colesterol , por lo que aumenta la expresión de los receptores hepáticos de LDL potenciando así la eliminación de LDL-C del plasma  Este compuesto ↓ los niveles de LDL-C casi un 20% y puede ser utilizado como terapia adicional con estatinas.
Ezetimiba
42
- La Ezetimiba Puede tomarse en combinación con otros fármacos hipolipemiantes, EXCEPTO con los ….. → impiden su absorción - contraindicado : …..
- secuestradores de ácidos biliares - mujeres gestantes y lactantes; los productos que contengan EZETIMIBA- ESTATINA no deben usarse en mujeres de edad fértil en ausencia de ACO
43
- Reducen los TAG de VLDL y se utilizan como suplementos de la dieta - para tratar pacientes adultos con hipertrigliceridemia grave o de (500 mg/dL)
Esteres etílicos de ácido graso omega-3
44
Esteres etílicos de ácido graso omega-3 - efectos adversos
- Artralgias  Náuseas y dispepsia  Eructo de pescado  Aumento de LDL  Se debe monitorear a pacientes que toman anticoagulantes ya que los ac.Grasos omega-3 pueden prolongar el tiempo de sangrado
45
- son anticuerpos monoclonales - interfiere sobre receptor de LDL no permitiendo su eliminación por una proteasa, haciendo así que el hígado elimine mayor cantidad de LDL de la circulación y disminuyan LDL séricos - inhiben la disponibilidad de la enzima durante 2-3 semanas posteriores a la administración - no incrementan sustancialmente el riesgo de miopatías - administración subcutánea - reducen hasta en un 70%, al usarse como monoterapia, o hasta un 60% en pacientes que ya están recibiendo terapia con estatinas - otros usos:
Inhibidores de PCSK9 (Alirocumab y Evolocumab) - terapia adicional para hipercolesterolemia familiar o cvc o ateroesclerótica establecida - reducen el LDL-C de forma dependiente de la dosis hasta en un 60-70%
46
Inhibidores de PCSK9 Efectos adversos
- reacción en el sitio de la inyección (<10%) - (<1%) efectos neurocognitvos - ligero aumento en el riesgo de infecciones: nasofaringits, ITU y vías aéreas superiores
47
Inhibidores de PCSK9 Contraindicados:
- Embarazo (atraviesa la placenta) y durante la lactancia
48
- 1ra droga que actúa inhibiendo la MTP que es esencial para la formación de VLDL - comida puede aumentar el riesgo de reacciones adversas GI - exclusivamente VO - Complemento a la dieta para reducir LDL-C, colesterol total, apo B y lipoproteínas sin HDL-C en pacientes con hipercolesterolemia homocigótica familiar - Reduce la LDL hasta en un 50% y debe usarse en combinación con una estatina
Inhibidor de MTP (Lomitapida)
49
Inhibidor de MTP (Lomitapida) Contraindicado
- con inhibidores de CYP3A4
50
Inhibidor de MTP (Lomitapida) Efectos adversos
 Diarrea significativa, vómito y dolor abdominal en mayoría de pacientes  Tolerabilidad se puede mejorar con una dieta baja en grasa  Hepatotoxicidad y esteatosis hepática  Elevación de enzimas hepáticas en suero  Puede ser embriotóxica → mujeres con potencial reproductivo deben someterse a una prueba de embarazo antes de iniciar el tratamiento y deben usar anticonceptivos a lo largo del tto
51
La ….., …. Y ….. deben usar anticonceptivos a lo largo del tto
- Inhibidor de MTP (Lomitapida) - ezetimiba - estatinas
52
- Inhibidor de la síntesis de la apolipoproteina B-100 - Vía de administración: Subcutánea una vez a la semana - Sufre metabolismo por las endonucleasas y exonucleasas - t1/2: 1-2 meses Vía eliminación: renal - Reducción máxima de LDL se produce después de 6 meses de tratamiento - Para:….. - Los niveles de LDL se reducen en un 30-50%
Inhibidor de la síntesis de la apolipoproteina B-100 (Mipomersen) - hipercolesterolemia homocigótica familiar
53
Inhibidor de la síntesis de la apolipoproteina B-100 (Mipomersen) Efectos adversos
 Reacciones en el sitio de inyección son frecuentes (80%): eritema, dolor, escozor y hematoma  Síntomas parecidos a la gripe (30%)  Fatiga y cefalea (15%)  Hepatotoxicidad → aumento de enzimas hepáticas más de 3 veces por encima del límite superior normal
54
Tipo desyodasas:  Se expresa en el hígado, riñón, tiroides e hipófisis  Sufre regulación ascendente en hipertiroidismo y descendente en hipotiroidismo  Es inhibida por el …..
D1 - propiltiouracilo
55
Tipo desyodasas:  Expresada en SNC, incluyendo hipófisis e hipotálamo, en tiroides, músculo esquelético y tejido adiposo pardo  T4 induce su ubiquitinación y degradación  No es inhibida por el propiltiouracilo
D2
56
Tipo desyodasas: - constituye la principal vía de inactivación de la hormona.  Esta enzima se expresa a niveles altos en SNC y placenta, y a niveles más bajos en piel y útero.  Puede ser inducida por la …. Y la….. , y está sobre expresada en ciertos tumores
D3 - inflamación y la hipoxia
57
Yodo circulante - 95% es ….: 90-95% es T4 y 5% es T3 - 5% es ….. Transporte en sangre a través de: - ….. (60%): T4 se une con más avidez que T3 -…… (30%): Solo T4
- yodo orgánico - yoduro - Globulina fijadora de tiroxina/TBG - Transtiretina (pre-albúmina fijadora de tiroxina) / TBPA
58
 T4 se elimina lentamente (t1/2:6-8 días) o En hipertiroidismo la t1/2 se reduce a 3-4 días y en el hipotiroidismo puede llegar a 9-10 días  T3 se une menos a proteínas, por lo que su semivida es solo de casi 1 día  La degradación sin desyodación se da en el hígado, y los conjugados se excretan en la bilis
59
- TSH, que se secreta de forma pulsatil con patrón circadiano (inverso al de cortisol)* - Un aumento de cortisol reduce la secreción de TSH. - Antes de recetar levotiroxina se debe medir el cortisol, porque en caso de hipocortisolismo puede generar una insuficiencia suprarrenal aguda
60
Principales efectos clínicos de las hormonas tiroideas
- Crecimiento y desarrollo - Efectos termógenos - Efectos cardiovasculares - Efectos metabólicos: Estimula la expresión de receptores de LDL hepáticos, y reduce los niveles de la apolipoproteína B, A dosis bajas, aumenta la síntesis de glucógeno, a dosis altas aumenta la glucogenólisis y la gluconeogénesis
61
Preparaciones sintéticas de sales de sodio de hormona tiroidea  Disponible para administración oral e inyectable  se absorbe en estómago e intestino delgado, de forma incompleta (se absorbe el 80%)  Absorción aumenta si se toma con el estómago vacío  La T4 sérica alcanza su máximo 2-4hs tras la ingestión oral  Se puede tomar 1 vez al día ya que la t1/2 en plasma es de 7 días
Levotiroxina sódica
62
Preparaciones sintéticas de sales de sodio de hormona tiroidea  Sal sódica de T3, disponible en tabletas y de forma inyectable  La absorción es casi 100%, con niveles séricos máximos 2-4hs tras la ingestión oral  Puede usarse cuando se desea:  Inicio de acción rápido (coma mixedematoso)  Terminación de acción rápida (preparación de un paciente con cáncer p/ terapia de 131I
Liotironina
63
Preparaciones sintéticas de sales de sodio de hormona tiroidea  No es terapia de elección aunque algunos pacientes se sienten mejor que cuando toman L-tiroxina  Proporciona un exceso relativo de T3 en comparación con la secreción tiroidea normal
Tiroides disecada y mezclas de T4-T3
64
Hipotiroidismo durante el embarazo
 Se requieren dosis más altas de levotiroxina (aumento del 30%) debido a: - ↑globulina fijadora de tiroxina inducida por estrógeno - Expresión de D3 en la placenta - peque- ña cantidad de L-T4 transferida de madre a feto a través de la placenta.
65
 Es la expresión extrema de hipotiroidismo intenso y de larga duración.  Es raro, suele ocurrir en pacientes de edad avanzada, - ocurre con mayor fre- cuencia en pacientes de edad avanzada durante los meses de invierno. - se caracteriza por…..,….. y …..  Se recomienda la administración de hormona tiroidea ….. (dosis de carga seguida de una dosis de reemplazo completa diaria) - Los factores pre- cipitantes comunes incluyen: …..
Coma mixedematoso - intravenosa - hipotermia, depresión respiratoria y disminución de la conciencia. - infección, ICC e incumplimiento médico.
66
Hipotiroidismo congénito
 La terapia debe instituirse en las primeras 2 semanas de vida para lograr un desarrollo físico y mental normal.  Se recomiendan dosis diarias de levotiroxina, con el objetivo de lograr una T4 libre en la mitad superior del rango de referencia y una TSH en la mitad inferio
67
Terapia de reemplazo de hormona tiroidea en el cáncer de tiroides - Pilares de la terapia
- Tiroidectomía qx - Yodo radiacivo - Levotiroxina
68
Efectos adversos de la hormona tiroidea
 Ocurren solo con el tratamiento excesivo, y son similares a las consencuencias del hipertiroidismo  Puede aumentar el riesgo de fibrilación auricular y osteoporosis (esto último en post-menopáusicas)
69
Tipos de medicamentos antitiroideos
- Antitiroideos que interfieren directamente con la síntesis de hormonas - Inhibidores iónicos que bloquean el transporte de yoduro - Yodo a altas concentraciones que inhiben la síntes y liberación de hormonas tiroideas - Yodo radiactivo (daño de la tiroides con radiación ionizante)
70
Agentes que interrumpen la síntesis, liberación y metabolismo de la hormona tiroidea - Captación de yodo - Organificación del yodo - Reacción de acoplamiento
- Perclorato, fluoroborato, tiocianato, nitrato - Tionamidas (propiltiouracilo, metima-zol, carbimazol), tiocianato, sulfonamidas - Sulfonamidas, tionamidas
71
Agentes que interrumpen la síntesis, liberación y metabolismo de la hormona tiroidea - Liberación de hormona:….. - Desyodación de yodotiro-nina periférica:… - Metabolismo hepático acelerado:….
- Sales de Li*, yoduro - Propiltiouracilo, amiodarona, agentes colecistográficos orales - Fenobarbital, rifampina, carbamaze-pina, fenitoína, sertralina, bexaroteno
72
Los anti-tiroideos inhibe parcialmente la desyodación periférica de T4 a T3 (excepto el …..)
metimazol
73
anti-tiroideos: - protótipo - bloquear la síntesis de hormonas e inhibe parcialmente la desyodación periférica de T4 a T3. - Unión a proteínas: 75% - t1/2: 75min - Duración de acción: Breve (2-3hs) - Volumen de distribución: 0,4L/kg - Concentrado en tiroides: SÍ - Metabolismo en enfermedad hepática grave: Normal - Metabolismo en enfermedad renal grave: Normal - Eliminación: Por orina - Paso transplacentario: Bajo - Concentración en leche materna: Baja
Propiltiouracilo
74
anti-tiroideos: - Unión a proteínas - tュ/2 - Duración de acción - Volumen de distribución - Concentrado en tiroides - Metabolismo en enfermedad hepática grave - Metabolismo en enfermedad renal grave - Eliminación:….. - Paso transplacentario:…. - Concentración en leche materna - menos tóxico
Metimazol NULO 4-6hs Larga (hasta 24hs) 0,7L/kg SÍ Disminuido Normal Por orina Bajo Baja
75
anti-tiroideos: - El ….. es el fármaco de elección p/ la enfermedad de Graves - Evitar ….. en el 1° trimestre (causa embriopatía) - En el resto del embarazo se prefiere ….. - Para la tormenta tiroidea se prefiere el….. , con posterior administración de yoduros orales.
- metimazol - metimazol - metimazol - propiltiouracilo
76
anti-tiroideos: Efectos adversos
 La agranulocitosis es la más grave  erupción de urticaria papular leve…. más común  Vasculitis: 50% de los tto con propiltiouracilo presentan anticuerpos ANCA  Complicaciones menos frecuentes: dolor y rigidez articular, parestesias, cefalea, nauseas, pigmentación de la piel y pérdida de cabello  La fiebre medicamentosa, hepatitis y nefritis son raras (más frecuente con propiltiouracilo)  hepatotoxicidad : propiltiouracilo puede causar, en especial en niños y en el embarazo
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anti-tiroideos: fármacos adyuvantes …..: antagonizan efectos simpáticos de la tirotoxicosis. Se administran ….. o ….. …..: para controlar la taquicardia. Se usa….. …..: para tratar hipertiroidismo y oftalmopatía de Graves. Se usa….. combinado con metimazol
- Antagonistas de receptores β-adrenérgicos: propranolol o atenolol - Bloqueadores de canales de calcio: diltiazem - Inmunoterapia: rituximab
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INHIBIDORES IÓNICOS: • No se concentra en la tiroides • inhibe la captación de yodo • A dosis altas puede inhibir la organificación del yodo
Tiocianato
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INHIBIDORES IÓNICOS: • 10 veces más activo que tiocianato • Inhibe competitivamente el SIN, y se transporta a través de esta a la tiroides • Se usa p/ mejorar la respuesta a tioamidas en la enf. De Graves refractaria • a dosis excesiva puede causar…..
Perclorato - anemia aplásica letal
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INHIBIDORES IÓNICOS: * Igual de efectivo que el perclorato
Fluoroborato
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- A altas concentraciones plasmáticas inhibe la liberación de hormona tiroidea de manera rápida y eficaz, su síntesis disminuye levemente  La vascularidad de la glándula disminuye, la glándula se hace más firme, las células empequeñecen, y el coloide se acumula en los folículos  El efecto máximo ocurre en 10-15 días de terapia continua - proteger a la tiroides de la lluvia radiactiva de yodo - Los agentes disponibles son:….
Yodo  Solución de Lugol (yodo concentrado)  KISS (yoduro de potasio solución saturada)
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Yodo - contraindicado en ….
Embarazo
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Yodo - efectos adversos
- angioedema es el síntoma prominente - edema laríngeo puede llevar a asfixia  hemorragias cutáneas - manifestaciones de hipersensibilidad tipo enfermedad del suero  PTT y periarteritis nodosa letal  Intoxicación crónica con yoduro (yodismo): sabor metálico y sensación urente en boca y garganta, dolor en dientes y encías, aumento de la salivación, coriza, estornudos e irritación de los ojos con hinchazón de párpados - yodermia - diarrea, a veces sanguinolenta, - fiebre, anorexia - depresión
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YODO RADIACTIVO:  Emisor γ de vida corta (t1/2: 13hs).  Se usa en estudios de dx
123I
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YODO RADIACTIVO:  Emisor de rayos γ y partículasβ.  Su t1/2 es de 8 días. - Más de 99% de su radiación se consume en 56 días.  Se usa para la destrucción terapéutica de la tiroides (glándulas hiperactivas, aumentadas de tamaño o cáncer de tiroides)  Es fijado con rapidez y eficiencia por la tiroides, y se incorpora en los yodoaminoácidos, depositándose en los folículos coloides, donde se libera lentamente, de esta forma actúa exclusivamente en las células parenquimatosas
131I
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 Indicación más clara: hipertiroidismo en pacientes mayores y cardiópatas  Efectivo en la enfermedad de Graves que persiste o recurre tras tiroidectomía subtotal o uso prolongado de antitiroideos  Efectivo en bocio nodular tóxico  Los síntomas de hipertiroidismo disminuyen gradualmente en un periodo de 2-3 meses  Carcinoma tiroideo
YODO RADIACTIVO
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YODO RADIACTIVO - desventajas
 Alta incidencia de hipotiroidismo retardado  Pequeño aumento de tipos específicos de cáncer: estómago, riñón, mama  Puede inducir tiroiditis por radiación (liberación masiva de T3 y T4 pre-formadas a la circulación)
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YODO RADIACTIVO - contraindicado
Embarazo
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 La mayor parte de estos carcinomas se trata adecuadamente mediante cirugía, radioyodo y levotiroxina, para suprimir la TSH  Una pequeña fracción es refractaria a esos ttos y debe tratarse con inhibidores orales de tirosina cinasa: ….. o ….. REACCIONES ADVERSAS:  …..: eritrodisestesia palmo-plantar, diarrea, alopecia, fatiga, pérdida de peso, HTA  …..: HTA, diarrea, fatiga, ↓apetito y peso, nauseas, estomatitis y dolor musculo-esquelético
Carcinomas papilares o foliculares - sorafenib o lenvatinib - sorafenib - lenvatinib
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 No responden a la supresión con yodo radiactivo o TSH  Si progresan a pesar de la cx, se pueden tratar con inhibidores de la tirosina cinasa oral: ….. o ….. REACCIONES ADVERSAS:  …..: Prolonga el intervalo QT, y puede causar diarrea, erupción cutánea, nauseas, HTA y cefalea. No se recomienda en: …..  …..: se toma en ayunas. Puede causar perforaciones, fístulas y hemorragias GI, además de otras similares a la lenvatinib. No se recomienda en: …..
Carcinoma medular - vandetanib o cabozantinib - vandetanib ; insuficiencia hepatica - cabozantinib ; insuficiencia hepatica Obs: ninguno debe usarse en pacientes con insuficiencia hepática
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Estatinas - Los niveles de TG superiores a 250 mg/dl se reducen sustancialmente con las estatinas, y la reducción porcentual lograda es similar a la reducción porcentual en LDL-c - en niveles de HDL apropiados se observa incremento del mismo en un 5 - 10%
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- La ….. y …… pueden tolerarse mejor que otras es- tatinas y su empleo debe considerarse en pacientes con antecedentes de mialgias causadas por otras estatinas - La absorción de …. aumen- ta cuando se toma con los alimentos, y se debe estimular a los pacientes a tomarlas con su comida nocturna.
- rosuvastatina y la pravastatina - lovastatina
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􏰈os pacientes con hiperlipoproteine- mia tipo III (disbetalipoproteinemia) se encuentran entre los que responden a los ….. de forma más sensible
fibratos
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Inhibidor de la síntesis de la apolipoproteina B-100 (Mipomersen) Contraindicación
Enfermedad hepática
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Son Los agentes más efectivos y mejor tolerados para tratar las dislipidemias, especialmente la LDL-C elevada
Inhibidores de reductasa HMG-CoA (estatinas)
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• Probablemente los fármacos más seguros para reducir los lípidos (carecen de absorción sistemática) • Recomendados para pacientes de 10-12 años de edad
Resinas: secuestradores de acidos biliares
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Afecta favorablemente todos los parámetros de los lípidos; el agente más eficaz para aumentar la HDL; también reduce los triglicéridos y baja la LDL-C
Niacina
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• Monoterapia en pacientes con ↑ LDL-C que no toleran la estatina • Combinación con estatina ⇒ reducciones adicionales en LDL-C • inhibe la absorción de colesterol
Ezetimiba
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Suplementos de la dieta y terapia de estatina de tolerancia máxima para adultos con hoFH, heFH o ASCVD clínica, que requieren disminución adicional de LDL-C
Inhbidores de PCSK9
100
Usado como suplemento de los agentes reductores de lípidos y de la dieta en pacientes con hoFH
Mipomersen
101
Usado como suplemento de la dieta para reducir LDL-C, colesterol total, apo B y no HDL-C en pacientes con hoFH
Lomitapida
102
Deterioro de la absorción de levotiroxina
- Antiácidos que contienen aluminio, inhibidores de la bomba de protones, sucralfato - Secuestradores de ácidos biliares (colestiramina, colestipol, colesevelam) - Carbonato de calcio (generalmente poco efecto), - aglutinantes de fosfato (carbonato de lantano, sevelamer) - Picolinato de cromo, raloxifeno, sales de hierro - Alimentos, productos de soya (generalmente muy poco efecto), intolerancia a la lactosa (reporte de un caso)
103
- Aumento del metabolismo de tiroxina, inducción de CYP3A4:….. - Conversión deteriorada de T4 → T3:….. - Mecanismos inciertos o multifactoriales:…..
- Rifampicina, carbamazepina, fenitoína, sertralina - Amiodarona - Estrógeno, embarazo, lovastatina, simvastatina, etionamida, inhi- bidores de Tyr cinasa
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Fármacos y otros factores que pueden disminuir los requerimientos de dosificación de la levotiroxina
- Edad avanzada (>65 años), - terapia androgénica en mujeres
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Fármacos que pueden disminuir la TSH sin modificar la T4 libre en pacientes tratados con levotiroxina
Metformina
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Dado esta larga t1/2, la omisión de la dosis de un día tiene sólo efectos marginales en la TSH y T4 libre séricas, pero para mantener la dosificación constante, el paciente debe recibir instrucciones de tomar una dosis doble al día si- guiente.
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INHIBIDORES IÓNICOS:
- tiocianato, - perclorato y - fluoroborato
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Los numerosos inhibidores del NIS (…..,….. y …..) son aditivos en la inhibición de la absorción de yodo.
perclorato, tiocianato y ni- trato
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- es el remedio más antiguo para los trastornos de la glándula ti- roides - limita su propio transporte y, de manera aguda y transitoria, inhibe la síntesis de yodoti- rosinas y yodotironinas (el efecto Wolff-Chaikoff)
Yoduro
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• ….. (disponible en Europa) convertido en metimazol después de la absorción
Carbimazol
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Inhibidor ionico • Utilizado principalmente para mejorar la respuesta a tioamidas en la enfermedad de Graves refractaria (p. ej., la asociada con la amiodarona) • No disponible comercialmente; debe ser elaborado especialmente
Perclorato
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• Reduce de manera aguda la secreción y la síntesis de hormona tiroidea • Escape de la inhibición tiroidea después de 7 - 10 días • Estrictamente contraindicada en el embarazo
- Solución de Lugol - KISS/ yoduro de potasio solución saturada
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• Agonista de TSH humana recombinante para el receptor de TSH • Estimula la captación de yodo radiactivo y la liberación de tiroglobulina en pacientes con cáncer de tiroides después de tiroidectomía • Prepara a los pacientes para la ablación con yodo radiactivo de restos de tiroides después de la tiroidectomía del cáncer de tiroides • Permite la evaluación del cáncer de tiroides residual o recurrente sin detener la administración de levotiroxina y convertirse en clínicamente hipotiroideo • Permite la terapia con yodo radiactivo de los restos tiroideos sin detener la administración de levotiroxina y convertirse en clínicamente hipotiroideo
Tirotropina alfa
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Factores que alteran la unión de tiroxina a la globulina fijadora de tiroxina INCREMENTO DE LA UNIÓN - Fármacos:…. - Factores sistémicos:…..
- Fármacos Estrógenos, tamoxifeno Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos Metadona, heroína Clofibrato, 5-fluorouracilo - Factores sistémicos Enfermedad hepática, porfiria Infección por HIV Herencia
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Factores que alteran la unión de tiroxina a la globulina fijadora de tiroxina DECREMENTO DE LA UNIÓN - fármacos: ….. - factores sistémicos :….
- fármacos: Corticosteroides, andrógenos L-asparaginasa, furosemida Salicilatos, ácido mefenámico Antiepilépticos (fenitoína, carbamazepina) - factores sistémicos Enfermedad aguda y crónica Herencia
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La FDA retiró aprobación para coadministración de fibratos con estatinas
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Previene episodios de Pancreatitis* a) Estatinas b) Secuestradores del ácido biliar c) Derivados del ácido fíbrico d) Niacina
c) Derivados del ácido fíbrico
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Actúa por inhibición de la transferencia de trigliceridos microsomales a. Lomitapida b. Evolocumab c. Alirocumab d. Mipomersen e. Ninguna
a. Lomitapida
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Las estatinas alcanzan sus efectos máximos sotre los niveles de colesterol plasmático en uni periodo de: b. 25 a 40 días c. 7 a 10 dias d. 15 a 20 dias
c. 7 a 10 dias