2.8.3 - Lymphomes non hodgkiniens (LNH)

Question 1

Quel acronyme est utilisé pour les lymphomes non hodgkiniens?

Answer 1

LNH

Question 2

Épidémiologie & origine

Les lymphomes non hodgkiniens (LNH) sont beaucoup plus fréquents que la maladie de Hodgkin, et leur incidence, pour des raisons inconnues, a _____ depuis 30 ans en Amérique du Nord.

Answer 2

Doublé

Si bien qu’ils sont actuellement au 6e rang de l’incidence annuelle de tous les types de cancers aux USA.

Question 3

Épidémiologie & origine

Les lymphomes non hodgkiniens se rencontrent à tous les âges. Leur fréquence _____ avec l’âge.

↑ ou ↓

Answer 3

Augmente

comme pour la plupart des autres cancers

Question 4

Épidémiologie & origine

Vrai ou Faux
Le nombre annuel de décès par lymphome non hodgkinien enregistré aux USA a diminué, alors que le nombre de décès par la maladie de Hodgkin a augmenté.

↑ ou ↓

Answer 4

Faux

L’inverse

Le nombre annuel de décès par lymphome non hodgkinien enregistré aux USA a augmenté de 128% depuis 1950, alors que pour la maladie de Hodgkin, il a diminué de 73% au cours de la même période.

Question 5

Épidémiologie & origine

Vrai ou Faux
De manière similaire à la maladie de Hodgkin, les LNH originent exclusivement des lymphocytes B.

Answer 5

Faux

Non Hodgkin : Lymphocytes B (80%) & T (20%)

Question 6

Épidémiologie & origine

Quels sont les 2 types de cellules tumorales observées dans les lymphomes non hodgkiniens?

Answer 6

• Lymphocytes monoclonaux
  > Petite, moyenne ou grande taille
  ou
• Lymphoblastes (parfois)

Certaines de ces néoplasies lymphoïdes ont une contrepartie leucémique, tel que mentionné précédemment. Par exemple :
- Lymphome lymphoblastique et leucémie aiguë lymphoblastique
- Lymphome de Burkitt et leucémie aiguë lymphoïde L3 (de type Burkitt)
- Lymphome lymphoïde à petites cellules matures et leucémie lymphoïde chronique

Question 7

Épidémiologie & origine

Certains clones néoplasiques des lymphomes non hodgkiniens sont porteurs d’anomalies chromosomiques spécifiques. Nommez 1 exemple pour les lymphomes B folliculaires et 1 exemples pour les lymphomes de Burkitt.

Answer 7

• Lymphomes B folliculaires : Translocation 14;18
• Lymphomes de Burkitt : Translocation 8;14

Question 8

Épidémiologie & origine

Bien que l’étiologie des cellules néoplasiques du lymphome non hodgkinien demeure largement inconnue, quelle cause a été démontrée dans le lymphome de Burkitt?

Answer 8

Virus d’Epstein-Barr

Question 9

Présentation clinique

Quelle est la présentation initiale du lymphome non hodgkinien dans > 50% des cas?

Answer 9

Atteinte ganglionnaire unique ou multiple

avec ou sans atteinte associée de l’état général

Question 10

Présentation clinique

Vrai ou Faux
Dans le lymphome non hodgkinien, les adénopathies n’ont pas de siège privilégié. Elles peuvent être superficielles & palpables (cou, aisselles, aines) aussi bien que profondes (médiastin, rétropéritoine, mésentère).

Answer 10

Vrai

Question 11

Présentation clinique

Vrai ou Faux
Dans le lymphome non hodgkinien, la rate seule peut être atteinte dans certains cas, la maladie se présentant sous forme d’une splénomégalie isolée.

Answer 11

Vrai

Il est toujours utile, dans ces cas, de vérifier la formule sanguine à la recherche d’une lymphocytose anormale dont l’immunotypage pourrait révéler une origine lymphomateuse.

Question 12

Présentation clinique

Vrai ou Faux
Les présentations extra-ganglionnaires, primitives ou secondaires, sont beaucoup plus fréquentes dans les LNH que dans la maladie de Hodgkin.

Answer 12

Vrai

Question 13

Présentation clinique

Quels sont les principaux sites de présentation extra-ganglionnaires du lymphome non hodgkinien?

10 réponses recherchées

Answer 13

• Moelle osseuse
• G-I : Estomac, intestin grêle ou côlon
• Foie
• Peau & tissu sous-cutané
• Système nerveux central (méninges)
• Poumons
• Sphère ORL
• Glandes lacrymales & salivaires
• Glande thyroïde
• Os

Question 14

Les lymphomes non hodgkiniens peuvent s’observer plus fréquemment chez certains patients, lorsqu’il existe un contexte clinique propice. Nommez 2 exemples de ces contextes cliniques propices.

Answer 14

• Déficience immunitaire (ex : VIH/SIDA, greffe d’organe)
• Maladie auto-immune chronique (ex : polyarthrite rhumatoïde, maladie de Sjögren)

Les LNH peuvent aussi survenir comme second cancer chez les malades traités plusieurs années auparavant par chimiothérapie ou radiothérapie pour un premier cancer (ex : maladie de Hodgkin).

Question 15

Anatomopathologie

Vrai ou Faux
La définition anatomopathologie est extrêmement importante pour les LNH.

Answer 15

Vrai

• Importante pour le diagnostic et dans l’établissement du pronostic des LNH
• Ceci diffère du cas des lymphomes hodgkiniens, plus homogènes, où la variante histologique possède beaucoup moins d’importance dans la détermination du pronostic.

Question 16

Anatomopathologie

La classification la plus récente des lymphomes, celle de l’OMS, tient compte de quelles caractéristiques des LNH?

Answer 16

• Phénotype d’origine (T ou B)
• Morphologie ganglionnaire & cellulaire
• Marqueurs cytogénétiques, immunologiques & biomoléculaires

Permet de distinguer plus de 70 sous-types différents possédant chacun son incidence propre, son agressivité biologique, son évolution naturelle et sa réponse au traitement.

Question 17

Anatomopathologie

Dans tous les cas de LNH, quel test doit-on effectuer afin d’établir un diagnostic exact?

Answer 17

Biopsie de bonne qualité

s’impose dans tous les cas

L’échantillon doit être interprété par un pathologiste expérimenté ayant à sa disposition tous les outils nécessaires à la caractérisation de la maladie :
- Immunohistochimie
- Cytogénétique
- Biologie moléculaire (Southern blot, PCR, etc.).

Question 18

Anatomopathologie

Le rapport anatomopathologique doit essentiellement pouvoir fournir quels renseignements pertinents?

8 réponses recherchées

Answer 18

1. Envahissement néoplasique lymphoïde du ganglion
2. Patron architectural du LNH (folliculaire ou diffus)
3. Description des cellules tumorales (grandes ou petites, encochées ou non, à noyaux matures ou immatures, aspect monocytoïde, blastes etc.)
4. Immunophénotype principal T ou B et la présence de marqueurs spécifiques d’une sous-population lymphocytaire précise (CD3, CD20, CD5, CD4, CD8, etc.)
5. Présence d’un réarrangement génique des récepteurs B ou T, confirmant la monoclonalité
6. Présence de toute protéine aberrante, excessive ou caractéristique d’une variété particulière de LNH (ex: bcl-1 dans les lymphomes du manteau ou alk dans les lymphomes anaplasiques à grandes cellules)
7. Présence de translocations spécifiques associées à la prolifération tumorale (si applicable)
8. Diagnostic précis permettant de classer le LNH au sein des différentes entités B ou T décrites dans la classification de l’OMS

Question 19

Bilan d’extension

Vrai ou Faux
Comme pour les lymphomes hodgkiniens, il est important dans les LNH d’établir au départ le degré d’extension anatomique de la maladie en utilisant le système d’Ann Arbor.

Answer 19

Vrai

Question 20

Bilan d’extension

Au-delà du questionnaire et de l’examen physique, quelle imagerie est de rigueur dans les LNH?

Answer 20

Tomodensitométrie axiale complète

Question 21

Bilan d’extension

Pourquoi doit-on effectuer une biopsie de moelle osseuse pour certains cas de LNH?

Answer 21

Car les atteintes médullaires sont fréquentes dans les lymphomes non hodgkiniens

(même en l’absence de symptômes B)

Question 22

Bilan d’extension

En raison de la fréquence et de la variété des sites extra-ganglionnaires des LNH, certains examens additionnels doivent parfois être prévus. Nommez 3 de ces examens supplémentaires.

Answer 22

• Ponction lombaire
• Transit du grêle
• Scintigraphie osseuse

Toutefois, la TEP permet d’identifier les zones d’atteintes tumorales avec une précision supérieure à biens d’autres examens.

Question 23

Bilan d’extension

Vrai ou Faux
Dans les LNH, la TEP permet d’identifier les zones d’atteintes tumorales avec une précision supérieure à biens d’autres examens.

Answer 23

Vrai

Question 24

Bilan d’extension

Certains types particuliers de LNH (digestifs, cutanés, système nerveux) doivent être stadés en fonction d’un système de classification différent de celui d’Ann Arbor. Pourquoi?

Answer 24

Classification différente est mieux adaptée à leur nature & évolution

Question 25

# Bilan d'extension Même si l’**histologie** du **LNH** arrive au premier plan parmi les facteurs de pronostic, quel autre élément important ne doit **jamais** être négligé dans l'évaluation initiale d'un **LNH** ou lors d'une **récidive** de la maladie?

Answer 25

Degré d’extension anatomique

Question 26

# Pronostic Vrai ou Faux C’est le type histologique du **LNH** qui détermine en premier lieu son pronostic et sa survie.

Answer 26

Vrai | *Alors que ce n'est **pas** le cas pour les lymphomes de Hodgkin!*

Question 27

# Pronostic Vrai ou Faux Certains types de lymphomes, dits biologiquement **indolents ou de faible malignité** et souvent disséminés au diagnostic, sont curables. | *(ex : LNH folliculaires, à petites cellules, MALT)*

Answer 27

Faux | **In**dolents = **In**curables ## Footnote *Ils peuvent évoluer par rémissions et rechutes successives pendant plusieurs années (5 à 15 ans) avant d’entraîner des symptômes importants et, éventuellement, la mort du malade en dépit des traitements appliqués.*

Question 28

# Pronostic Des **LNH** biologiquement agressifs ou de malignité élevée se présentent plus souvent à un stade _____ ou _____ d’Ann Arbor. | *(ex : LNH diffus à grandes cellules, Burkitt, anaplasiques)*

Answer 28

Stades **I** ou **II**

Question 29

# Pronostic Vrai ou Faux Des **LNH** biologiquement agressifs ou de malignité élevée ont une évolution naturelle qui, sans traitement, peut devenir rapidement fatale *(quelques semaines ou mois)*. Toutefois, ils peuvent néanmoins être guéris dans une proportion importante des cas *(moyennant l’institution rapide d’un traitement approprié)*. | *(ex : LNH diffus à grandes cellules, Burkitt, anaplasiques)*

Answer 29

Vrai

Question 30

# Pronostic Comment expliquez-vous que les **LNH** indolents, moins agressifs, sont **in**curables, alors que les **LNH** agressifs sont, eux, curables?

Answer 30

- LNH de malignité élevée originent de cellules en multiplication rapide → Permet l'action de plusieurs agents de chimiothérapie efficaces à différentes phases du cycle cellulaire - LNH de faible malignité originent de cellules qui demeurent le plus souvent au repos *(phase G0 ou G1 du cycle cellulaire)* → **Peu** sensibles à ces agents thérapeutiques ## Footnote *D’autres facteurs peuvent moduler de façon importante le taux de survie ou la curabilité suggérés au départ par le diagnostic histologique :* - *Extension de la maladie (stade d’Ann Arbor)* - *Âge du patient* - *État général du patient au diagnostic* - *Élévation anormale du taux sérique de la LDH (déshydrogénase lactique)*

Question 31

# Pronostic Énumérez les **facteurs pronostiques** du **LNH** utilisés dans l'**indice IPI**. | (Lymphomes **B diffus à grandes cellules**)

Answer 31

- **Âge > 60 ans** - LDH élevé - **État général (classe ≥ 2/4)** - Stade d'Ann Arbor ≥ 3 - > **1** site extra-ganglionnaire ## Footnote *LDH : Déshydrogénase lactique*

Question 32

# Principes de traitement Quels sont les 2 modes de **traitement** préférés pour les **LNH**?

Answer 32

- Chimiothérapie - Immunothérapie ## Footnote *La **radiothérapie** occupe aussi une place, mais le plus souvent secondaire et de nature palliative.*

Question 33

# Principes de traitement Vrai ou Faux Dans certains cas de **lymphomes indolents**, **a**symptomatiques & **in**curables, il est justifié de ne proposer **aucun** traitement immédiat et ce parfois pendant de longues périodes.

Answer 33

Vrai

Question 34

# Principes de traitement Quels sont les 4 classes d'agents de **chimiothérapie** les plus souvent utilisées dans le traitement des **LNH**? | *(seuls ou en combinaison)*

Answer 34

- Alkylants *(ex : cyclophosphamide)* - Alcaloïdes de la pervenche *(ex : vincristine)* - Analogues des purines *(ex : fludarabine)* - Anthracyclines *(ex : doxorubicine)* ## Footnote *La prednisone possède des propriétés lympholytiques.*

Question 35

# Principes de traitement - LNH Nommez les 4 médicaments utilisés dans le protocole standard de **polychimiothérapie** recommandé dans les **lymphomes de haute malignité**.

Answer 35

- Cyclophosphamide *(alkylant)* - Doxorubicine *(anthracycline)* - Oncovin™ *(alcaloïde de la pervenche (vincristine))* - Prednisone | Protocole **CHOP**

Question 36

# Principes de traitement - LNH Les **protocoles de rechapage** sont utilisés dans quelle situation?

Answer 36

Lors d'une **rechute**

Question 37

# Principes de traitement Les **protocoles de rechapage**, utilisés lors des **rechutes**, font appel à quels agents cytotoxiques? | *Nommez-en des exemples.*

Answer 37

- ifosphamide - Étoposide - Dérivés du platine | **Toujours** utilisés en combinaison

Question 38

# Principes de traitement Les **protocoles de rechapage** impliquent parfois de très hautes doses de médicaments. Ils doivent donc être associés à quel autre traitement pour pouvoir être administrés en toute sécurité?

Answer 38

Autogreffe de cellules souches hématopoïétiques

Question 39

# Principes de traitement L’**immunothérapie** occupe maintenant une place très intéressante dans l’arsenal thérapeutique des lymphomes grâce au développement et à la mise en marché de quel **type de médicaments** dirigés spécifiquement contre certains antigènes de la surface lymphocytaire?

Answer 39

**Anticorps monoclonaux** humains ou hybrides (murins-humains) | *(Ex : anti-CD20, anti-CD52)*

Question 40

# Principes de traitement Des essais cliniques effectués dans le traitement de **lymphomes B diffus à grandes cellules** ont déjà démontré une efficacité nettement supérieure de la **chimiothérapie** lorsque combinée à quel autre **médicament**?

Answer 40

Rituximab | (anticorps hybride anti-CD20) ## Footnote *Aussi, certains anticorps peuvent aussi être couplés à une molécule de chimiothérapie afin d’avoir un effet plus spécifique.*

Question 41

# Principes de traitement Une toute nouvelle forme d’**immunothérapie** est actuellement en développement : les cellules **T-CAR**. **Expliquez comment fonctionne ce traitement.**

Answer 41

- Les **lymphocytes T** d’un patient sont **prélevés & modifiés en laboratoire** de façon à ce qu’ils développent de **récepteurs d’antigènes chimériques** *(CAR, chimeric antigen receptor)* à leur surface. > Ces récepteurs **reconnaissent un antigène spécifique exprimé par le type de cancer traité**. - On réinjecte les lymphocytes T modifiés afin qu’ils se multiplient, puis attaquent & détruisent les cellules tumorales.

Question 42

# Principes de traitement Une autre forme d’**immunothérapie adoptive** parfois utilisée dans le traitement des **LNH** est l’**allogreffe de cellules souches hématopoïétiques**. Pour quelle population peut-on considérer ce traitement?

Answer 42

- Patients plus jeunes - Avec un donneur HLA-compatible - *Dans certains cas sélectionnés*

Question 43

# Principes de traitement De **nouvelles thérapies ciblées** sont également en développement. Ces médicaments, souvent administrés **oralement**, visent une **protéine de signalisation spécifique** plus primordiale pour la croissance des cellules tumorales que normales. **Quels sont les 2 effets de ce blocage?**

Answer 43

Empêchent **croissance** & **propagation** tumorale | (en minimisant les effets secondaires)

Question 44

# Principes de traitement La **radiothérapie** occupe une place d’appoint dans le traitement des **LNH**. Elle s’avère particulièrement efficace pour quelles formes de **LNH**? A. Formes indolentes B. Formes agressives C. Ligue Nationale de Hockey

Answer 44

A. Formes indolentes ## Footnote *composées principalement de cellules qui ne sont **pas** activement engagées dans le cycle mitotique*

Question 45

# Principes de traitement Dans le traitement des **LNH**, on utilise souvent la **radiothérapie** en complément d’un traitement de chimiothérapie sur les sites tumoraux de _____ 10 cm dans le but d’éviter le risque d’une récidive locale. | < ou >

Answer 45

**>** 10 cm

Question 46

# Principes de traitement Dans le traitement des **LNH**, la **radiothérapie** peut être particulièrement utile comme traitement local dans quelles 2 situations?

Answer 46

**Compression d’organes** ou **douleur** en association avec des masses lymphomateuses

Question 47

# Tableau 9-2 Classez les principaux types hisytologiques des **LNH à cellules B** en ordre décroissant de fréquence (%). A. Diffus à grandes cellules B B. Haut grade NOS C. Type LLC D. Burkitt E. Folliculaire F. Manteau G. MALT H. Primaire du médiastin (B) | *Du plus fréquent au moins fréquent*

Answer 47

1. **A. Diffus à grandes cellules B** *(37%)* 2. E. Folliculaire *(29%)* 3. C. Type LLC *(12%)* 4. G. MALT *(9%)* 5. F. Manteau *(7%)* 6. H. Primaire du médiastin (B) *(3%)* 7. B. Haut grade NOS *(2,5%)* 8. **D. Burkitt** *(0,8%)* | **A-E-C-G-F-H-B-D**

Question 48

# Tableau 9-2 Classez les principaux types hisytologiques des **LNH à cellules T** en ordre décroissant de fréquence (%). Voici ta liste randomisée avec des lettres : A. Extra-nodal NK/T B. Anaplasique à grandes cellules T ALK- C. Anaplasique à grandes cellules T ALK+ D. Angioimmunoblastique E. Lymphome T périphérique (NOS) F. Associé aux entéropathies G. Leucémie/Lymphome à cellules T adulte | *Du plus fréquent au moins fréquent*

Answer 48

1. E. Lymphome T périphérique (NOS) *(25,9%)* 2. D. Angioimmunoblastique *(18,5%)* 3. A. Extra-nodal NK/T *(10,4%)* 4. G. Leucémie/Lymphome à cellules T adulte *(9,6%)* 5. C. Anaplasique à grandes cellules T ALK+ *(6,6%)* 6. B. Anaplasique à grandes cellules T ALK- *(5,5%)* 7. F. Associé aux entéropathies *(4,7%)* 8. *Autres (18,8%)* | **E-D-A-G-C-B-F**

Question 49

# Tableau 8-3 Selon la **classification** de l'OMS, quels sont les 2 types histologiques de **LNH** les plus fréquents? | (%)

Answer 49

- Diffus B à grandes cellules *(31%)* - Folliculaire *(grades 1, 2 ou 3) (22%)*

Question 50

# Tableau 8-3 Selon la **classification** de l'OMS, quelle est la fréquence (%) du **LNH dit "de Burkitt"**?

Answer 50

< 1%

Question 51

# Tableau 8-3 Quels **LNH** représentent, selon la classification de l'OMS, 80% des **LNH**? A. Lymphoplasmocytaire B. Lymphoblastique T C. Burkitt D. T périphérique E. Diffus B à grandes cellules F. Diffus B à petits lymphocytes matures (type LLC) G. Zone marginale : Ganglionnaire (B-monocytoïde) H. Folliculaire (grades 1, 2 ou 3) I. Zone marginale : MALT J. Zone du manteau K. Anaplasique à grandes cellules T/NK

Answer 51

D. T périphérique *(7%)* **E. Diffus B à grandes cellules** *(31%)* F. Diffus B à petits lymphocytes matures (type LLC) *(7%)* H. Folliculaire (grades 1, 2 ou 3) *(22%)* I. Zone marginale : MALT *(8%)* J. Zone du manteau *(6%)* | **D-E-F-H-I-J**

Question 52

# Tableau 8-4

Answer 52

Question 53

# Tableau 8-5a Vrai ou Faux Un patient avec un score **IPI** plus élevé a survie une plus courte.

Answer 53

Vrai

Question 54

# Tableau 8-5b Énumérez les **facteurs pronostiques** du **LNH** utilisés dans l'**indice FLIPI**. | (Lymphomes B **folliculaires**)

Answer 54

- **Âge ≥ 60 ans** - LDH élevé - **Hb < 120 g/L** *(anémie)* - Stade d'Ann Arbor ≥ 3 - ≥ **5** sites ganglionnaires atteints ## Footnote - *LDH : Déshydrogénase lactique* - *Contrairement à l'IPI, on ne prend **pas** en compte l'état général, mais bien la présence ou non d'anémie.*

Question 55

# Tableau 8-5b Vrai ou Faux Un patient avec un score **FLIPI** plus élevé a une survie plus courte.

Answer 55

Vrai