2.8.2 - Syndromes lymphoprolifératifs chroniques à expression leucémique

Question 1

Introduction

Décrire les caractéristiques des syndromes lymphoprolifératifs chroniques à expression leucémique?
- Lymphocytose
- Éléments immatures

Answer 1

• Lymphocytose anormale (> 5 x10⁹/L)
• Morphologie mature (c’est-à-dire non blastique)

Ce qui permet de les distinguer d’emblée de l’aspect morphologique habituel des leucémies aiguës.

Question 2

Introduction

Vrai ou Faux
Les syndromes lymphoprolifératifs chroniques à expression leucémique sont souvent associés à la présence d’adénopathies et/ou d’une splénomégalie.

Answer 2

Vrai

Question 3

Introduction

Avant l’avènement des techniques permettant d’identifier les antigènes de la surface lymphocytaire (immunofluorescence, cytométrie de flux), tous les syndromes lymphoprolifératifs chroniques à expression leucémique étaient regroupés sous quel autre terme?

Answer 3

Leucémie lymphoïde chronique

• Dont on admettait l’existence d’une certaine variabilité morphologique sans toutefois en connaître l’origine
• On distingue maintenant pas moins d’une dizaine de variantes de ce syndrome lymphoprolifératif chronique leucémique.

Question 4

La _____ est la leucémie la plus fréquemment rencontrée dans la population en général.

Answer 4

Leucémie lymphoïde chronique-B

(LLC-B)

Question 5

Leucémie lymphoïde chronique (LLC)-B

Vrai ou Faux
La LLC-B ne s’observe que chez l’adulte.

Answer 5

Vrai

• Généralement > 50 ans
• Incidence qui augmente avec l’âge

Question 6

Leucémie lymphoïde chronique (LLC)-B

Vrai ou Faux
La LLC-B est une maladie chronique & incurable, évoluant la plupart du temps sur plusieurs années.

Answer 6

Vrai

Question 7

Leucémie lymphoïde chronique (LLC)-B

La LLC origine d’un clone lymphocytaire B de quels 3 phénotypes?

Answer 7

• CD5+
• CD19+
• CD23+

Question 8

Leucémie lymphoïde chronique (LLC)-B

Dans la LLC-B, pourquoi le clone s’accumule-t-il de façon lente et inexorable d’abord dans la moelle osseuse, puis dans le sang pour envahir finalement la plupart des organes lymphoïdes périphériques?

Answer 8

Raisons encore inconnues

(Perte de la fonction physiologique d’apoptose?)

Le “?” est inscrit tel quel dans les notes de cours.

Question 9

Leucémie lymphoïde chronique (LLC)-B

Décrire les caractéristiques des cellules dans la LLC-B.
- Taille
- Noyau & chromatine
- Nucléole

Answer 9

• Petite taille
• Noyau à chromatine condensée en « carapace de tortue »
• Sans nucléole visible

ressemblant fort aux petits lymphocytes normaux du sang circulant

Question 10

Leucémie lymphoïde chronique (LLC)-B

L’origine monoclonale et le phénotype caractéristique des cellules de la LLC-B peuvent être facilement démontrés sur un échantillon sanguin quel test?

Answer 10

Analyse des marqueurs de la surface lymphocytaire

(cytométrie de flux)

Question 11

Leucémie lymphoïde chronique (LLC)-B

Les lymphocytes CD5+/CD19+/CD23+ constituent < _____% des lymphocytes chez les individus normaux.

Answer 11

< 1%

Question 12

LLC-B : Manifestations cliniques

On distingue habituellement combien de stades d’évolution tumorale de la LLC-B?

Answer 12

5

(Stades 0 à 4)

Correspondant au degré d’envahissement lymphocytaire (classification de Rai)

Question 13

LLC-B : Manifestations cliniques

Décrire le stade 0 de l’évolution tumorale de la LLC-B.

Answer 13

• Lymphocytose isolée de > 5 x10⁹/L
• Sans autre manifestation tumorale

• Il s’agit la plupart du temps d’une découverte fortuite effectuée à l’occasion d’une formule sanguine chez un patient âgé et sans symptôme relié à la maladie.
• La leucocytose totale, composée principalement de lymphocytes, peut être parfois très élevée (jusqu’à 100 x10^9/L).

Question 14

LLC-B : Manifestations cliniques

Décrire le stade 1 de l’évolution tumorale de la LLC-B.

Answer 14

Polyadénopathie s’ajoute à la lymphocytose

• Toutes les aires ganglionnaires superficielles (i.e. palpables) et profondes peuvent être atteintes.
• Les ganglions tuméfiés sont habituellement indolores, mobiles et de consistance normale.

Question 15

LLC-B : Manifestations cliniques

Décrire le stade 2 de l’évolution tumorale de la LLC-B.

Answer 15

Splénomégalie s’ajoute au tableau

(avec ou sans polyadénopathie)

• Habituellement palpable à l’examen clinique, mais parfois détectée uniquement par une échographie ou par une tomodensitométrie abdominale.
• La plupart des malades n’en éprouvent aucun symptôme particulier.

Question 16

LLC-B : Manifestations cliniques

Décrire le stade 3 de l’évolution tumorale de la LLC-B.

Answer 16

Présence d’une anémie normochrome normocytaire arégénérative de < 110g/L associée à la lymphocytose

(avec ou sans adénopathies ou splénomégalie)

L’anémie témoigne d’une insuffisance fonctionnelle due à l’envahissement massif de la moelle osseuse.

Question 17

LLC-B : Manifestations cliniques

Décrire le stade 4 de l’évolution tumorale de la LLC-B.

Answer 17

Thrombopénie < 100x10^9/L associée à la lymphocytose

(avec ou sans anémie, adénopathies ou splénomégalie)

Question 18

LLC-B : Symptômes systémiques

Une atteinte de l’état général en LLC-B peut se manifester par quel(s) symptôme(s) chez certains malades?

Answer 18

• Asthénie
• Amaigrissement
• Sudation nocturne chez certains malades

Question 19

LLC-B : Symptômes systémiques

Concernant l’atteinte de l’état général en LLC-B, décrivez le lien entre la survenue de ces symptômes et les stades de la maladie.

Stades 0 à 4

Answer 19

• Survient rarement aux stades 0 & 1
• Peut apparaître graduellement au fur et à mesure que l’envahissement progresse au-delà de ces premiers stades

Question 20

LLC-B : Infections répétées

L’accumulation lymphocytaire en LLC-B s’accompagne souvent d’un déficit immunitaire acquis caractérisé par quoi?

Answer 20

Hypogammaglobulinémie importante

• Ces malades présentent ainsi souvent des infections, la plupart du temps bactériennes (pneumonies, sinusites, etc.).
• Cette tendance aux infections répétées survient habituellement assez tard dans l’évolution de la maladie et elle en représente la principale cause de décès.

Question 21

LLC-B

Quelle complication est à l’origine de la majorité des décès des patients atteints d’une LLC-B?

Answer 21

Tendance aux infections répétées

Hypogammaglobulinémie importante (déficit immunitaire accompagnant l’accumulation lymphocytaire)

Question 22

LLC-B : Manifestations d’auto-immunité

Une proportion estimée à environ _____% des malades atteints de LLC-B peut développer au cours de sa maladie une anémie hémolytique auto-immune (Coombs direct positif) ou une thrombopénie auto-immune (PTI).

Answer 22

10%

Question 23

LLC-B : Diagnostic & bilan initial d’investigation

Quels sont les critères diagnostiques de la LLC-B?

Answer 23

• Lymphocytose circulante > 5x10⁹/L
• Aspect non-blastique
• Cytométrie de flux : Présence du phénotype lymphocytaire CD5+ / CD19+ / CD23+

Question 24

LLC-B : Diagnostic & bilan initial d’investigation

Quels sont les examens complémentaires habituellement recommandés pour la LLC-B?

Answer 24

• Immunofixation des protéines sériques
• Dosage des immunoglobulines
• β2-microglobuline ou LDH
• Échographie abdominale (si nécessaire) → Recherche d’adénopathies ou splénomégalie

S’il y a anémie au moment du diagnostic, il est important d’obtenir d’emblée une réticulocytose et un test de Coombs direct pour éliminer l’existence d’une hémolyse auto-immune.

Question 25

1. Votre patient atteint d’une LLC-B présente une anémie au moment du diagnostic. Quels tests supplémentaires devez-vous faire d’emblée concernant cette anémie?
2. Pourquoi?

Answer 25

1. Réticulocytose
   - Test de Coombs direct
2. Pour éliminer l’existence d’une hémolyse auto-immune

Question 26

LLC-B : Pronostic

Décrire la survie médiane de la LLC-B selon le stade de Rai au moment du diagnostic.

Stade 0 à 3-4

Answer 26

Plus le stade est élevé, plus la survie médiane est faible

Question 27

LLC-B : Traitement

Décrire les principes de traitement de la LLC-B pour les stades 0 & 1 sans atteinte systémique ni facteur de mauvais pronostic.

Answer 27

Abstention thérapeutique est la règle

(parfois pendant plusieurs années)

Question 28

LLC-B : Traitement

Que doit-on évaluer lorsqu’un traitement est jugé comme nécessaire pour une LLC-B?

Answer 28

Recherche de facteurs :
- Pouvant exiger un traitement différent (del17p en FISH)
ou
- Impliquant un pronostic différent

Question 29

LLC-B : Traitement

Décrire l’approche favorisée au Canada dans le traitement de la LLC-B en première ligne.

Answer 29

• Association anticorps monoclonal anti-CD20 (plus souvent le rituximab, mais parfois l’ofatumumab, l’obinutuzumab)
  et
• Mono- ou polychimiothérapie comportant un agent alkylant (cyclophosphamide, bendamustine, chlorambucil)

Le traitement de la LLC a grandement évolué au cours des dernières années, mais la séquence optimale de traitement n’a pas encore été complètement validée à ce jour.

Question 30

LLC-B : Traitement

Décrire le traitement classique utilisé chez le patient jeune et en forme.

(protocole)

Answer 30

Protocole FCR

(Fludarabine, Cyclophosphamide, Rituximab)

Question 31

LLC-B : Traitement

Quels autres traitements de la LLC-B sont disponibles lorsque le patient est atteint d’une maladie à mauvais pronostic (del17p) ou s’il progresse malgré l’instauration d’une première ligne de traitement?

Answer 31

ibrutinib

(inhibiteur de la tyrosine kinase de Bruton)

Autres traitements prometteurs actuellement à l’étude comme l’idelalisib (inhibiteur du PI3K) et le Venetoclax (inhibiteur bcl-2).

Question 32

LLC-B : Traitement

En cas d’anémie hémolytique ou de thrombopénie auto-immune associée à une LLC-B, quel type de médicaments est généralement recommandé?

Answer 32

Corticostéroïdes

Question 33

Lymphomes leucémiques d’origine « B »

Vrai ou Faux
Plusieurs types de lymphomes hodgkiniens peuvent se manifester d’emblée par une expression leucémique sous la forme d’une lymphocytose sanguine d’aspect mature.

Answer 33

Faux

Non hodgkiniens

• À prime abord, ce mode de présentation ressemble beaucoup à celui d’une leucémie lymphoïde chronique B aux stades I ou II.
• Comme ces lymphomes n’ont pas nécessairement le même pronostic et ne répondent pas au même traitement qu’une LLC-B, il est important de pouvoir les reconnaître et les distinguer.

Question 34

Lymphomes leucémiques d’origine « B »

Nommez les 4 lymphomes d’origine B le plus souvent impliqués.

Answer 34

• Lymphomes du manteau
• Lymphomes folliculaires (de bas grade)
• Lymphomes spléniques de la zone marginale
• Tricholeucémie

Question 35

Lymphomes leucémiques d’origine « B »

Les particularités morphologiques seule ne permettent pas de distinguer un envahissement sanguin dû à l’un ou l’autre des lymphomes non hodgkiniens de celui qui serait associé à une leucémie lymphoïde chronique. Comment pourra-t-on alors faire la distinction entre ces 2 types de pathologies?

Quel test identifiera l’origine exacte du clone cellulaire anormal?

Answer 35

Analyse de marqueurs de la surface lymphocytaire

(Cytométrie de flux)

(sauf dans le cas de la tricholeucémie qui présente une morphologie particulière de lymphocytes à contour irrégulier, chevelu)

Question 36

La tricholeucémie est le seul lymphome leucémique d’origine « B » à présenter une morphologie particulière. Décrivez cette morphologie particulière.

Answer 36

Lymphocytes à contour irrégulier, chevelu

Question 37

Décrivez les caractéristiques de la LLC-B à la cytométrie de flux selon les phénotypes ci-dessous.

(Leucémie lymphoïde chronique-B)

Answer 37

• CD5
• CD23

Le CD19 est présent partout.

Question 38

Décrivez les caractéristiques du lymphome du manteau à la cytométrie de flux selon les phénotypes ci-dessous.

Answer 38

• CD5 (mais sans le CD23)
• CD10 (±)

Le CD19 est présent partout.

• La LLC-B et le lymphome du manteau, qui peuvent être très ressemblants par ailleurs, ne se distinguent que par la présence ou absence de l’antigène CD23 à leur surface (tous deux portent la combinaison CD5/CD19).
• Pourtant, leur évolution naturelle et leur pronostic sont souvent très différents, de sorte que le traitement qui doit être appliqué dans chaque cas devra lui aussi être abordé différemment.

Question 39

Décrivez les caractéristiques du lymphome folliculaire (de bas grade) à la cytométrie de flux selon les phénotypes ci-dessous.

Answer 39

CD10 (±)

Le CD19 est présent partout.

Pas de CD5

Question 40

Décrivez les caractéristiques du lymphome splénique de la zone marginale à la cytométrie de flux selon les phénotypes ci-dessous.

Answer 40

CD19 seulement

Le CD19 est présent partout.

Question 41

Décrivez les caractéristiques de la tricholeucémie à la cytométrie de flux selon les phénotypes ci-dessous.

Answer 41

CD25

Le CD19 est présent partout.

Question 42

Syndromes lymphoprolifératifs “T/NK”

• Il existe plusieurs autres syndromes lymphoprolifératifs chroniques d’origine lymphocytaire T ou NK dont la fréquence est très faible, mais qui constituent un défi diagnostique que seule une analyse détaillée des marqueurs phénotypiques du clone cellulaire permet de résoudre.
• La connaissance de ces entités dépasse les objectifs de ce cours.

Answer 42

Question 43

Syndromes lymphoprolifératifs “T/NK”

Quels sont les syndromes lymphoprolifératifs “T/NK” les plus classiques?

11 réponses recherchées

Answer 43

• Leucémie prolymphocytaire T
• Syndrome de Sézary
• Mycosis fongoïdes
• Lymphome T associé aux entéropathies
• Lymphome T périphérique NOS
• Lymphome T angioimmunoblastique
• Lymphome anaplasique à grande cellule (ALK+ ou -)
• Lymphome T hépatosplénique
• Lymphome T cutané primaire gamma-delta
• Leucémie à grands lymphocytes T granulés (LGL-T)
• Leucémie à lymphocytes NK