2.1 - Mécanismes de neutropénie Flashcards
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Grands mécanismes de production d’une neutropénie
Quels sont les 4 grands mécanismes de production d’une neutropénie?
- Défaut de prolifération (ex : post-chimiothérapie anticancéreuse)
- Défaut de maturation (ex : neutropénie avec anémie de Biermer)
- Survie raccourcie des polynucléaires (ex : neutropénies immunes iatrogéniques, maladies inflammatoires auto-immunes)
- Margination excessive → Pseudo-neutropénie (trop de neutrophiles marginés = neutrophiles circulants ↓, mais nombre total normal)
Classification des neutropénies
Quel(s) test(s) peuvent être utilisé(s) afin d’évaluer une neutropénie?
Examen quantitatif & qualitatif du contenu de la moelle osseuse par ponction ou biopsie
Il demeure difficile sinon impossible dans bien des cas d’identifier en clinique le mécanisme probable d’une neutropénie.
Quelle est, à l’heure actuelle, la cause la plus fréquente de neutropénie isolée?
(pouvant être légère ou sévère comme dans les cas d’agranulocytoses pures)
Prise de médicaments
Dans tout cas de neutropénie n’ayant pas d’explication plus évidente, il faut donc toujours soupçonner en premier lieu un effet médicamenteux.
Neutropénie associées à la prise de médicaments
Nommez 4 classes de médicaments pouvant entraîner une neutropénie sélective.
- Chimiothérapie anticancéreuse
- Anti-inflammatoires ou antipyrétiques
- Dérivés des sulfamidés
- Antibiotiques
et plusieurs autres médicaments
Neutropénie associées à la prise de médicaments
En pratique, une neutropénie médicamenteuse peut être causée par quels 2 principaux mécanismes?
- ↓ prolifération + destruction excessive par mécanisme immun
- Agranulocytose sévère
> Peut survenir de façon brutale & totalement inattendue (idiosyncrasie)
> Peut survenir de manière plus progressive & partiellement prévisible
Neutropénie associées à la prise de médicaments
La grande majorité des médicaments utilisés en chimiothérapie du cancer ont quel effet pouvant menant à une neutropénie?
↓ prolifération cellulaire
- La neutropénie constitue l’un des effets secondaires les plus fréquents et les plus à craindre de cette forme de traitement.
- Certaines formes de cancer (ex : leucémie aiguë) nécessitent des doses de chimiothérapie telles qu’une aplasie médullaire avec agranulocytose profonde s’ensuit nécessairement pour une période pouvant aller jusqu’à 3 semaines. Heureusement, cette neutropénie sévère est toujours réversible à moins qu’une infection fatale ne survienne entre-temps.
Neutropénie associées à la prise de médicaments
Les anti-inflammatoires ou antipyrétiques sont souvent responsables d’agranulocytoses _____.
Progressives ou Brutales
Brutales
- Dipyrone (Pyramidon) maintenant retiré du marché
- Dérivés de la quinine
Neutropénie associées à la prise de médicaments
Expliquez comment certains anti-inflammatoires ou antipyrétiques sont capables d’entraîner une agranulocytose brutale.
- Dipyrone (Pyramidon) maintenant retiré du marché
- Dérivés de la quinine
Disparition rapide des neutrophiles circulants par l’intermédiaire d’un mécanisme immun
(voir le chapitre sur les anémies hémolytiques médicamenteuses)
D’autres médicaments sont reconnus pour une incidence élevée d’agranulocytose : les phenothiazines, les antithyroïdiens (PTU), la phenylbutazone, le chloramphenicol et les sulfamidés.
Neutropénie associées à la prise de médicaments
Les dérivés des sulfamidés peuvent entraîner des neutropénies _____.
Progressives ou Brutales
Cette catégorie de médicaments inclut plusieurs substances fréquemment utilisées comme les antimicrobiens (Sulfaméthoxazole), les hypoglycémiants oraux (Tolbutamide) ou les diurétiques (thiazides).
Progressives
(par un mécanisme moins bien connu)
Neutropénie associées à la prise de médicaments
Vrai ou Faux
L’utilisation d’antibiotiques topiques (ex : pommade ophtalmique) permet d’éviter la survenue d’aplasies médullaires globales et d’agranulocytoses pures.
(Chloramphénicol : maintenant rarement utilisé)
Faux
Certains cas ont été rapportés, même après utilisation topique.
Des cas sporadiques de neutropénie sévère ont aussi été observés avec des antibiotiques plus couramment utilisés comme la pénicilline et plusieurs de ses dérivés semi-synthétiques comme les céphalosporines.
Neutropénie associées à la prise de médicaments
Les manifestations cliniques des agranulocytoses, d’origine médicamenteuse ou autre, sont liées à quel phénomène?
↑ risques d’infections bactériennes sévères
(revoir le deck précédent au besoin)
Neutropénie associées aux infections bactériennes
Même si les infections causées par les bactéries s’accompagnent habituellement d’une augmentation du nombre des neutrophiles circulants, l’inverse est parfois rencontré. Comment nomme-t-on ce phénomène?
Neutropénie paradoxale
Neutropénie associées aux infections bactériennes
Nommez 3 populations particulièrement à risque de neutropénie paradoxale.
- Personnes âgées
- Débilitées
- Souffrant de carence nutritionnelle
Neutropénie associées aux infections bactériennes
Lors d’une infection sévère, pourquoi observe-t-on habituellement une neutrocytose?
- Taux d’émigration des neutrophiles dans les tissus (infectés) augmente considérablement
- Production & libération médullaires accroissent l’approvisionnement sanguin en neutrophiles → Neutrocytose (en dépit de l’émigration tissulaire accrue qui tend à provoquer une neutropénie)
Neutropénie associées aux infections bactériennes
Expliquez le développement (anormal) d’une neutropénie paradoxale dans le cas d’un sepsis fulminant
Réserves & production médullaires ne suffisent pas à la demande
(temporairement au moins)
La cinétique où les entrées de neutrophiles l’emportent sur les sorties fait défaut dans certaines circonstances.
Neutropénie associées aux infections bactériennes
Expliquez le développement (anormal) d’une neutropénie paradoxale chez les patients âgés ou dénutris.
Réserves médullaires habituelles sont appauvries
- Par exemple, un octogénaire dont le décompte et la forme leucocytaires préalables étaient normaux développera une neutropénie à l’occasion d’une infection étendue.
- La cinétique où les entrées de neutrophiles l’emportent sur les sorties fait défaut dans certaines circonstances.
Neutropénie associées aux infections bactériennes
Expliquez le développement (anormal) d’une neutropénie paradoxale dans le cas d’une hypoplasie médullaire.
(carence en B12 ou folates, chimiothérapie, etc.)
Déficit de prolifération ou de maturation de la lignée granulopoïétique
La cinétique où les entrées de neutrophiles l’emportent sur les sorties fait défaut dans certaines circonstances.
Neutropénie associées aux infections bactériennes
Une neutropénie paradoxale peut s’observer plus particulièrement dans quelles 4 situations?
- Les sepsis fulminants (au début surtout)
- Les infections survenant chez les patients déficients en acide folique
- Typhoïde
- Brucellose
- La fièvre typhoïde est une infection potentiellement mortelle due à la bactérie Salmonella typhi.
- La brucellose est une maladie bactérienne causée par diverses espèces de Brucella, qui infectent principalement les bovins, les porcs, les chèvres, les moutons et les chiens.
Neutropénie associées aux infections virales
Vrai ou Faux
Plusieurs infections virales s’accompagnent, au début surtout, d’une neutropénie transitoire.
Vrai
Par ordre de fréquence décroissante, on peut citer :
- Oreillons
- Influenza
- Mononucléose infectieuse à Epstein-Barr
- Hépatite
- Infections à cytomégalovirus
Neutropénie associées aux infections virales
Les neutropénies transitoires liées aux infections virales, généralement légères ou modérées, sont sans conséquence clinique dans la majorité des cas. Rarement, ces infections peuvent se compliquer d’une agranulocytose sévère avec ou sans aplasie médullaire globale. C’est le cas en particulier de quelles 2 infections parmi les suivantes?
A. Oreillons
B. Influenza
C. Mononucléose infectieuse à Epstein-Barr
D. Hépatites
E. Infections à cytomégalovirus
C. Mononucléose infectieuse à Epstein-Barr
D. Hépatites
Neutropénie associées aux infections
Vrai ou Faux
Une neutropénie, le plus souvent transitoire, peut accompagner certaines infections à champignon, protozoaires ou rickettsies.
Vrai
- Champignons : Histoplasmose
- Protozoaires : Malaria
- Rickettsies : Typhus
Neutropénie associées aux maladies immunes - Lupus
Une neutropénie habituellement légère (1,0 à 2,0 x109/L) et sans conséquence clinique accompagne près de _____% des cas de lupus érythémateux aigu disséminé.
20%
Cette manifestation compte parmi les critères officiels du diagnostic de la maladie (American Rhumatism Association). La présence d’anticorps anti-neutrophiles a été documentée dans certains cas.
Neutropénie associées aux maladies immunes - Arthrite rhumatoïde
L’arthrite rhumatoïde (maladie auto-immune) s’accompagne d’une neutropénie avec une fréquence d’environ _____% des cas.
2%
Neutropénie associées aux maladies immunes - Arthrite rhumatoïde
Lorsqu’il y a association de neutropénie, splénomégalie & arthrite rhumatoïde, on désigne habituellement cette présentation sous quel nom?
Syndrome de Felty
Neutropénie associées aux maladies immunes - Arthrite rhumatoïde
On retrouve chez la plupart des patients atteints d’arthrite rhumatoïde une neutropénie modérée ou même sévère (< 0,5 x109/L) presque toujours associée à quoi?
Fréquence anormalement grande d’infections bactériennes de la peau et des muqueuses
Neutropénie associées aux maladies immunes - Arthrite rhumatoïde
Vrai ou Faux
Dans l’arthrite rhumatoïde, on observe une splénomégalie.
Vrai
La rate est augmentée de volume de façon modérée chez ces patients, mais sa taille n’a aucune relation avec la sévérité de la neutropénie.
Neutropénie associées aux maladies immunes - Arthrite rhumatoïde
Pourquoi observe-t-on une splénomégalie dans l’arthrite rhumatoïde?
Semble impliquer à la fois :
- Prolifération médullaire insuffisante
- Mobilisation tissulaire accrue
Neutropénie associées aux maladies immunes - Arthrite rhumatoïde
Dans l’arthrite rhumatoïde, qu’observe-t-on au niveau de la moelle osseuse sous microscope?
Moelle osseuse la plupart du temps hyperplasiée aux dépens des éléments prolifératifs de la lignée granulocytaire
Neutropénie associée aux maladies immunes - Arthrite rhumatoïde
Quelle est le seul traitement qui se soit avéré efficace (de manière très variable) pour diminuer les risques de récidives d’infection grave chez un patient souffrant d’arthrite rhumatoïde?
Splénectomie
Neutropénie associées aux maladies immunes - Autres
Il existe des cas de neutropénies isolées où la présence de _____ dans le sérum du patient, associée à une (hypo-/hyper-)_____plasie granulocytaire de la moelle osseuse, suggère fortement l’existence d’un processus auto-immun de destruction des granulocytes circulants, même en l’absence de toute maladie sous-jacente.
- Leuco-agglutinines
- Hyperplasie
- Dans la majorité des cas, ces neutropénies sont sans grande conséquence clinique et constituent souvent une énigme du point de vue diagnostique.
- Il faut les considérer comme la contrepartie, au sein de la lignée granulocytaire, des anémies hémolytiques auto-immunes et rechercher chez le patient d’autres signes pouvant suggérer l’existence d’une maladie lymphoproliférative.
Neutropénies idiopathiques - Chronique bénigne
Concernant la neutropénie chronique idiopathique bénigne :
- Sans être véritablement rare, il s’agit d’une maladie qui demeure relativement peu fréquente.
- Elle implique une notion de chronicité (neutropénie qui remonte à plusieurs mois ou plusieurs années) et s’accompagne souvent d’une _____ dite “compensatrice”.
- Les autres leucocytes du sang sont généralement normaux.
Monocytose dite “compensatrice”
- Il s’agit presque toujours d’une neutropénie tout à fait bénigne sur le plan clinique, même si le nombre des polynucléaires circulants est souvent inférieur à 1,0 x10^9/L et parfois même à 0,5 x10^9/L chez certains patients.
- L’incidence d’infections est si faible en réalité qu’on pourrait croire que la monocytose de compensation suffit véritablement à assurer une protection adéquate.
- L’existence chez ces patients d’une pseudo-neutropénie par margination excessive est souvent difficile à éliminer.
Neutropénies idiopathiques - Chronique bénigne
Décrire la répartition selon les sexes de la neutropénie chronique idiopathique bénigne.
- Enfance (formes familiales ou congénitales ou innées)
- Adulte (formes acquises)
- Enfance : Atteint également les 2 sexes
- Adulte (formes acquises) : Nette prédominance pour le sexe féminin
Neutropénies idiopathiques - Chronique bénigne
Décrire le mécanisme présumé de la neutropénie chronique idiopathique bénigne.
Granulopoïèse inefficace
Bien que l’aspect morphologique de la moelle osseuse, dans la majorité des cas, soit tout à fait normal sans signe particulier suggérant l’existence d’un défaut de maturation.
Neutropénies idiopathiques - Chronique bénigne
Vrai ou Faux
Dans la neutropénie chronique idiopathique bénigne, on observe une splénomégalie.
Faux
La rate est de volume normal chez ces patients.
Neutropénies idiopathiques - Chronique bénigne
Discutez du pronostic de la neutropénie chronique idiopathique bénigne :
- Peut persister pendant combien de temps?
- Rémission spontanée chez l’adulte?
- Évolution vers une leucémie aiguë ou une aplasie médullaire?
- Cette situation peut persister pendant plusieurs années.
- Chez l’adulte, aucune rémission spontanée ne semble avoir été rapportée jusqu’ici.
- Par contre, rien ne permet de craindre chez ces patients une évolution défavorable vers l’apparition éventuelle d’une leucémie aiguë ou d’une aplasie médullaire
> Il est très important de savoir les rassurer à cet effet.
Neutropénies idiopathiques - Chronique bénigne
Discutez des traitements de la neutropénie chronique idiopathique bénigne :
- Traitement des patients asymptomatiques
- En cas d’infection
- Lorsque la fréquence des infections devient excessive
- Splénectomie
- Asymptomatiques : Ne requièrent aucune forme de traitement
- Infection : Antibiotiques (de façon aussi précoce que possible)
- Lorsque la fréquence des infections devient excessive : Essai de corticostéroïdes ou de G-CSF recombinant (selon certains)
- La splénectomie est considérée par tous comme inutile et même nocive.
Neutropénies idiopathiques - Cyclique
Qu’est-ce qui caractérise la neutropénie cyclique sur le plan clinique?
Apparition périodique, à des intervalles réguliers de 3 ou 4 semaines, de :
- Clochers de température
et
- Ulcérations douloureuses (aphtes) de la muqueuse oropharyngée
Beaucoup plus rare que la neutropénie idiopathique bénigne
Neutropénies idiopathiques - Cyclique
Dans la neutropénie cyclique, l’examen de la formule sanguine permet d’observer chez ces patients :
1. Quoi?
2. À quelle fréquence?
3. Dure combien de temps?
4. Toujours suivie de quoi?
- Neutropénie sévère
- Survient à tous les 21 jours (environ)
- Dure pendant 3 ou 4 jours
- Toujours suivie d’une remontée progressive du nombre de polynucléaires à des valeurs normales ou plus élevées encore
Neutropénies idiopathiques - Cyclique
En 1999, on a identifié des mutations de quel gène impliqué dans la neutropénie cyclique?
ELA2
(Neutrophile elastase)
Des anomalies d’autres gènes peuvent aussi être en cause.
Neutropénies idiopathiques - Cyclique
Décrire les principes de traitement de la neutropénie cyclique.
Il n’existe pas de traitement spécifique de la neutropénie cyclique.
Dans certains cas, l’emploi de G-CSF ou de corticostéroïdes aurait conduit à une amélioration objective des manifestations cliniques chez le patient.
Neutropénies idiopathiques - Ethnique bénigne
Vrai ou Faux
Il est fréquent qu’une neutropénie légère soit observée chez les individus de descendance africaine ainsi que chez d’autres groupes ethniques tels que les arabes jordaniens, les indiens de l’ouest et les juifs séfarades. Ces individus sont donc à risque augmenté d’infection.
Faux
- Ces individus ont une réserve médullaire normale et ne sont pas à risque augmenté d’infection.
- Le nombre absolu de neutrophiles observé est généralement supérieur à 1,2 x 10^9/L, mais peut parfois être inférieur à ce nombre.
Neutropénies idiopathiques - Autres
Il existe un certain nombre d’autres conditions caractérisées par l’existence d’une neutropénie isolée et dont la cause ou le mécanisme demeure très mal connu. Nommez 1 exemple dont la description peut être trouvée dans les textes de pédiatrie ou d’hématologie.
Maladie de Chediak-Higashi
Neutropénies idiopathiques - Autres
Certains patients, pour une raison inconnue, semblent avoir dans leur sang un excès de polynucléaires neutrophiles marginés aux dépens du sous compartiment circulant proprement dit, réalisant ainsi les conditions d’une “pseudo-neutropénie”. Quelle molécule peut-on leur injecter afin d’observer une augmentation anormalement grande du nombre de polynucléaires circulants?
Augmentation de l’ordre de 500 % à 600 % du nombre de base observé avant l’injection (chez un individu normal, l’élévation observée est d’environ 100%)
Dose d’adrénaline
