245-Diabète de type II

Question 1

Epidémiologie du DT2 :

• taux des différents diabète
• prévalence
• dynamique de la prévalence
• sex ratio
• pic d’age
• Terrain

Answer 1

• Le diabète de type 2 représente 80 à 90 % des diabètes.
• En 2017, la prévalence du diabète traité pharmacologiquement en France était de 5 %, soit plus de 3 millions de sujets traités pour un diabète.
• Augmentation de la prévalence du diabète
• La prévalence du diabète est plus élevée chez les hommes que chez les femmes, avec un sex-ratio de 1,5.
• La prévalence augmente avec l’âge pour atteindre un pic entre 80 et 84 ans chez les femmes et entre 70 et 79 ans chez les hommes.

=> Entre 70 à 84 ans, plus de 1 homme sur 5 était diabétique en France en 2015.

• Les personnes à risque sont les personnes obèses, sédentaires, présentant une anomalie du métabolisme glucidique (hyperglycémie modérée à jeun ou intolérance au glucose, antécédent de diabète gestationnel pour les femmes), ayant des antécédents familiaux de diabète de type 2.

+ Certaines ethnies sont plus touchées, en particulier les sujets originaires de certaines régions d’Afrique (incluant le Maghreb), du Moyen-Orient, d’Inde. En France, les populations des DOM (Antilles et Réunion) sont particulièrement concernées.

Question 2

Histoire naturelle du diabète de type 2. :

Answer 2

=> Figure 18.4

Question 3

Physiopathologie du DT2 :

Answer 3

On retient deux mécanismes majeurs :

• altération des capacités d’insulinosécrétion : déterministe génétique
• et insulinorésistance : déterminisme environnemental
  = nécessité d’augmenter la concentration d’insuline pour obtenir une réponse

=> Il n’y a cependant pas d’hyperglycémie sans anomalie de la sécrétion d’insuline.

+ La résistance à l’action de l’insuline n’est pas un paramètre fixe : elle peut être améliorée par l’obtention d’un amaigrissement, par augmentation de l’activité physique, mais également par la réduction de différents types de stress physiques (par exemple le traitement de pathologies intercurrentes) ou psychiques.

=> Figure 18.5

Question 4

Risque en fonction de la génétique du DT2 :

• populaiton générale
• vraie jumeaux
• 2 parents diabètiques
• 1 apparenté au 1er degré

Answer 4

Le diabète de type 2 est fortement héréditaire, mais la composante génétique est moins importante que dans le diabète de type 1.

=> tableau 18.6

Question 5

Définition de la glucotoxicité :

Answer 5

L’hyperglycémie elle-même peut aggraver la résistance à l’action de l’insuline et les anomalies de sa sécrétion : c’est la glucotoxicité.

=> Figure 18.7

Question 6

Définition de la lipotoxicité :

Answer 6

L’insulinopénie et l’insulinorésistance au niveau des adipocytes favorisent la lipolyse, ce qui entraîne une augmentation des acides gras libres circulants.

=> Cette augmentation de la concentration plasmatique en acides gras libres aggrave les anomalies de l’insulinosécrétion, stimule la production hépatique de glucose et inhibe la captation de glucose par les muscles. Ce phénomène physiopathologique est connu sous le terme de lipotoxicité.

Question 7

Mécanisme de Insulinorésistance hépatique et périphérique :

Answer 7

=> figure 18.6

Question 8

Signes cliniques du DT2 :

Answer 8

Les signes cliniques sont principalement secondaires à l’hyperglycémie.

Cependant, le diabète de type 2 passe souvent inaperçu car l’hyperglycémie se développe graduellement et peut rester longtemps asymptomatique (la glucosurie, responsable de la polyurie et de la polydispsie, ne survient que lorsque la glycémie dépasse le seuil de réabsorption rénale, de l’ordre de 1,80 g/l).

La découverte du diabète sur un mode de décompensation sévère peut s’expliquer par un simple retard diagnostique, une pathologie intercurrente ou la prescription d’un traitement hyperglycémiant (corticothérapie), et peut se révéler par les symptômes suivants :

• polyurie ;
• polydipsie (soif) ;
• amaigrissement ;
• prurit vulvaire chez la femme et balanite chez l’homme ;
• infections récidivantes ou traînantes.

Une complication de l’hyperglycémie chronique peut également révéler la maladie : neuropathie douloureuse, mal perforant plantaire et autres lésions du pied, rétinopathie ou atteintes cardiovasculaires.

Question 9

Indication de la glycémie a jeun :

Answer 9

• tous les sujets présentant des signes cliniques évocateurs de diabète ;
• tous les sujets âgés de plus de 45 ans : à répéter tous les 3 ans en l’absence de facteur de risque de diabète, plus précocement en cas d’apparition d’un facteur de risque, le risque de développer un diabète de type 2 augmentant avec l’âge ;
• les patients qui présentent un ou plusieurs facteurs de risque (à répéter tous les ans en cas de bilan normal).

+ Le dépistage est proposé dans les cas suivants :

• origine non caucasienne et/ou migrant ;
• marqueurs du syndrome métabolique :

– excès pondéral mesuré à partir de l’IMC, défini comme > 28 kg/m2 ;

– hypertension artérielle (PAS ≥ 140 mm Hg et/ou PAD ≥ 90 mm Hg et/ou hypertension artérielle traitée) ;

– HDL-cholestérol < 0,35 g/l [0,9 mmol/l] et/ou triglycérides > 2 g/l [2,3 mmol/l] et/ou dyslipidémie traitée ;

• antécédents de :

– diabète familial (du premier degré) ;

– diabète gestationnel ou enfant de poids de naissance de plus de 4 kg ;

– diabète temporairement induit ;

– maladie vasculaire ou rénale.

Question 10

DD du DT 2:

Answer 10

- Diabète de type 1 lent (LADA) : Ce diabète est généralement caractérisé par l’absence de surpoids, l’absence d’antécédents familiaux de diabète de type 2 et par la présence d’autoanticorps anti-IA2 et anti-GAD.

- Diabètes génétiques : Il s’agit de diabètes associant un contexte évocateur de transmission familiale monogénique et de présentation clinique atypique :

• MODY 2 (Maturity Onset Diabetes of the Young) : diabète modéré du sujet jeune ;
• autres MODY, notamment de type 3 : diabète sévère du sujet jeune ou rapidement insulinorequérant (pseudo-type 1) ;
• MIDD (Maternaly Inherited Diabetes and Deafness) : diabète mitochondrial à transmission maternelle, rétinite pigmentaire, surdité.

- Diabètes secondaires : Il s’agit des diabètes secondaires à des pancréatopathies (pancréatite chronique calcifiante notamment), à l’hémochromatose et à la mucoviscidose, aux causes médicamenteuses et aux endocrinopathies

Question 11

Moyen thérapeutique du DT2

Answer 11

• l’activité physique ;
• l’équilibre nutritionnel : limiter les sucres d’absorption rapide et les aliments à index glycémique élevé, contrôler les apports lipidiques et la consommation de boissons alcoolisées ;
• la réduction des apports caloriques en cas de surcharge pondérale ;
• les traitements oraux
• les agonistes du récepteur du GLP-1
• l’insuline.

Question 12

Interets des biguanides : (3)

+ effets métaboliques attendus

+ mode d’action

Answer 12

• Efficacité sur l’insulinorésistance
• Absence de prise de poids
• Médicament de première intention en l’absence de contre-indications
• • 1 % HbA1c
• Protection cardiovasculaire

=> Seuls insulinosensibilisateurs surtout au niveau hépatique

Question 13

EI des biguanides :

Answer 13

• Digestifs : douleurs abdominales, diarrhée ; fréquents et souvent transitoires ; à prendre au milieu ou en fin de repas
• Pas de risque d’hypoglycémie, sauf si alcool
• Acidose lactique : risque nul si respect des contre-indications

Question 14

CI des biguanides :

Answer 14

• Pathologie aiguë
• Insuffisance rénale (mais il existe une discordance entre les données de l’AMM très strictes et les recommandations HAS 2013 qui suggèrent une utilisation à pleine dose jusqu’à 60 ml/min et à demi-dose max. entre 60 et 30 ml/min et l’arrêt en deçà)
• Insuffisance hépatique
• Hypoxie tissulaire, insuffisance cardiaque (mais cette restriction tend à disparaître elle aussi)
• Insuffisance respiratoire

Question 15

4 types d’Insulinosécréteurs:

Answer 15

• Sulfamides
• Glinides
• Inhibiteurs de la DPP-4 (gliptines)
• Inhibiteurs de l’α-glucosidase

=> Figure 18.8

Question 16

Mode d’action et effet métabolique attendu des sulfamides :

+ durée d’action

Answer 16

• Efficacité sur l’insulinosécrétion
• -1 % HbA1c

Question 17

EI des sulfamides :

Answer 17

• Risque d’hypoglycémie surtout par dosage inadapté aux besoins et interaction médicamenteuse
• Allergie

Question 18

CI des sulfamides :

Answer 18

• Grossesse et allaitement
• Insuffisance hépatique sévère
• Insuffisance rénale sévère
• Allergie aux sulfamides
• Association au myconazole

Question 19

Mode d’action, effet attendu et intéret des glinides :

Answer 19

• Efficacité sur l’insulinosécrétion
• Utilisable chez le sujet âgé jusqu’à 75 ans
• Pas de contre-indication rénale (extension d’AMM dans l’insuffisance rénale même sévère)

• Durée d’action courte : absence de prise du cp. si pas de prise alimentaire

• -1 % HbA1c
• Stimulent l’insulinosécrétion

Question 20

EI des glinides :

Answer 20

• Risque d’hypoglycémie moindre et durée plus courte qu’avec les sulfamides
• Absence d’allergie croisée avec les sulfamides

Question 21

CI des glinides :

Answer 21

• Grossesse
• Allaitement
• Insuffisance hépatique

Question 22

interets des Inhibiteurs de la DPP-4 (gliptines) :

+ effets métaboliques attendus

+ mode d’action

Answer 22

• Absence d’hypoglycémie
• Utilisable chez le sujet âgé
• Amélioration des glycémies postprandiales
• Absence de prise de poids
• Utilisables dans l’insuffisance rénale
• 0,5 à 1 % HbA1c
• Inhibition de l’activité de la DPP-4, enzyme détruisant le GLP-1
• Augmentation de l’insulinosécrétion en fonction de la glycémie
• Diminution des glycémies postprandiales

Question 23

Ei des Inhibiteurs de la DPP-4 (gliptines) :

Answer 23

• Infection ORL
• Allergie

Question 24

CI des Inhibiteurs de la DPP-4 (gliptines) :

Answer 24

• Insuffisance rénale sévère ou modérée
• Insuffisance hépatique (taux d’ASAT ou ALAT 3 fois la normale) : surveillance tous les 3 mois la 1re année
• Insuffisance cardiaque

Question 25

Interets des Inhibiteurs de
l’α-glucosidase :

+ effet métabolique attendu

+ mode d’action

Answer 25

• Utilisable chez le sujet âgé
• Utilisable dans le cas d’insuffisance rénale (clairance > 25 ml/min)
• Utilisable dans le cas d’insuffisance hépatique
• 0,5 % HbA1c
• Empêchent l’hydrolyse des glucides complexes (amidon)
• Retardent l’absorption du glucose
• Atténuent le pic postprandial (20 %)

Question 26

EI des Inhibiteurs de
l’α-glucosidase :

+ CI

Answer 26

• Troubles digestifs : flatulences, diarrhées augmentation progressive de la posologie

=> CI si maladie digestive

=> récapitulatif tableaux 22.9 et 10 pages 349 et 350

Question 27

Mode d’action et voie d’admministration des Agonistes du récepteur du GLP-1 (ou analogues du GLP-1). :

Answer 27

=> Par voie sous-cutanée

• Augmentation de la sécrétion d’insuline liée à la glycémie
• Réduction de la sécrétion de glucagon
• Ralentissement de la vidange gastrique (variable en fonction des molécules)
• Renforcement de la satiété, diminution des prises alimentaires (variable en fonction des molécules)

Question 28

intrets des analogues du GLP-1 :

+ effet métabolique attendu

Answer 28

• Amélioration des glycémies pré- et postprandiales
• Absence d’hypoglycémie
• Perte de poids
• Amélioration des dyslipidémies, de l’HTA et peut-être de la stéatose
• Sécurité cardiovasculaire démontrée, bénéfice cardiovasculaire associé à certaines molécules
• Diminution de 1 à 1,5 % de l’HbA1c

Question 29

EI des analogues du GLP-1 :

Answer 29

• Digestifs : nausées, vomissements, diarrhées
• Hypoglycémies en cas d’association aux insulinosécréteurs
• Rares cas d’insuffisance rénale

Question 30

CI des anaolgues du GLP-1 :

Answer 30

• Gastroparésie
• Antécédents de pancréatopathie
• Absence d’expérience chez l’enfant

Question 31

Délais de surveillance de l’hémoglobine glycée dans le DT2 :

Answer 31

Les recommandations indiquent que le dosage doit être réalisé tous les 3 mois.

Cependant, certaines recommandations proposent que, si le patient est à l’objectif glycémique et en l’absence de changement de traitement, la surveillance peut être espacée à une fois tous les 6 mois.

Question 32

Personnalisation de l’objectif d’HbA1c des sujets diabétiques de type 2 :

• cas général
• personne agée
• ATCD cardiovasculaire
• IRC
• Grossesse

Answer 32

=> tableau 18.9

Question 33

Surveillance glycémique sous AOD :

Answer 33

L’autosurveillance glycémique n’est pas systématique ; elle est nécessaire en cas de pathologie déséquilibrant le diabète ou de modification du traitement du diabète.

=> 200 bandelettes réactives remboursées par an pour les sujets diabétiques qui ne reçoivent pas d’insuline, avec une possibilité de dépasser ce nombre pour les sujets recevant des traitements susceptibles de provoquer des hypoglycémies.

+ L’autosurveillance glycémique est un outil précieux d’éducation.

Le protocole d’autosurveillance glycémique est le plus souvent d’une à trois glycémies hebdomadaires.

+ HbA1c : elle permet d’estimer l’équilibre glycémique des 2 à 3 mois précédant le prélèvement. Dosage à faire tous les 3 à 4 mois.

Question 34

Surveillance glycémique des patients insulino-traité :

Answer 34

Il faut au minimum autant de contrôles capillaires que d’injections.

+ HbA1c : elle permet d’estimer l’équilibre glycémique des 2 à 3 mois précédant le prélèvement. Dosage à faire tous les 3 à 4 mois.

+ L’absence d’hypoglycémie est également un critère d’équilibre du diabète.

Question 35

Étapes de prise en charge du DT2 :

Answer 35

1re étape – Règles hygiénodiététiques

• activité physique
• alimentation

2e étape – Règles hygiénodiététiques associées au traitement médicamenteux

• AOD : la metformine en 1ere intention, Si CI ou intolérance : sulfamides hypoglycémiants, inhibiteurs de la DPP-4 (indication non remboursée) ou inhibiteurs de l’α-glucosidase

si nécéssité de bi-thérapie : Pour des raisons économiques, la recommandation de la HAS privilégie l’introduction d’un sulfamide hypoglycémiant mais l’utilisation d’un inhibiteur de la DPP-4 (option privilégiée par la position de la SFD, 2017, du fait d’un moindre risque hypoglycémique) voire d’un traitement injectable par agoniste du GLP-1R (contexte d’obésité) ou insuline basale (contexte d’insulinopénie) peut être envisagée en fonction du profil du patient.

• Insuline

Question 36

INterets de l’activité physique :

Answer 36

• diminution de l’incidence du diabète de type 2 dans une population à risque ;
• amélioration de la sensibilité à l’insuline et des paramètres métaboliques (durée d’action brève, de 24 à 30 heures) ;
• amélioration des chiffres tensionnels à l’effort ;
• augmentation de la masse maigre et diminution de la masse grasse, sans modification pondérale notable en l’absence de contrôle alimentaire associé.

Question 37

Type d’excercice physique à conseiller dans le DT2 :

Answer 37

On conseille de combiner des exercices d’endurance (marche, vélo ou natation) et des exercices de résistance (renforcement musculaire).

Les exercices d’endurance sont assez simples à mettre en œuvre. Leur intensité doit être adaptée :

• exercice d’intensité modérée (40 à 60 % VO2max ou 3 à 6 MET) et longue durée (≥ 30 minutes) ;
• exercice intense (> 60 % VO2max ou > 6 MET, le patient transpire et a une accélération franche de la fréquence respiratoire). Ces séances peuvent être ajoutées à l’exercice modéré avec des durées plus courtes (3 sessions de 20 minutes à forte intensité au lieu de 5 sessions de 30 minutes d’intensité modérée).

+ Il est important de profiter des actes de la vie courante, incluant les périodes de loisirs et d’activité professionnelle, pour majorer le niveau global d’activité physique.

=> Au moins 30 minutes par jour, par tranches d’au moins 10 minutes. Insister sur la lutte contre les comportements sédentaires et favoriser les déplacements à pied ou à vélo ; la montée des escaliers peut constituer une activité physique urbaine.

=> L’objectif est d’obtenir au minimum 150 minutes par semaine (3 à 5 sessions) et au moins 3 séances par semaine et pas plus de 2 jours sans activité physique.

Question 38

CI à l’activité physique :

Answer 38

• insuffisance coronarienne non stabilisée ;
• rétinopathie diabétique proliférante non stabilisée ; une rétinopathie stable ne doit pas conduire à l’éviction de l’activité.

Question 39

Principe de l’alimentation dans le DT2 :

Answer 39

= Régime diabétique hypocalorique (si excès pondéral), équilibré, sans sucres d’absorption rapide.

=> Les objectifs sont la perte de 5 à 10 % du poids au diagnostic de la maladie en cas de surcharge pondérale, et la correction, avant tout, des désordres nutritionnels et des troubles du comportement alimentaire (grignotages).

Question 40

Répartition des apports caloriques :

Answer 40

• glucides : 50–55 % (moins en cas d’hypertriglycéridémie ou d’obésité morbide) ;
• lipides : 30–35 % ;
• protides : 20 %, représentant 1 g/kg de poids corporel par jour.

Question 41

Particularités des glucides dans le régime diabètique :

_{A lire}

Answer 41

Il s’agit de limiter les sucres purs, mais sans les « diaboliser » : sucre, bonbons, miel, confiture, boissons sucrées.

Les glucides doivent être pris au sein d’un repas mixte (la consommation de légumes et de féculents permet une meilleure absorption des glucides et abaisse le pic glycémique postprandial) et les aliments à index glycémique bas seront privilégiés (pâtes, légumes secs, céréales, pain complet…).

À titre d’exemple, 100 g de féculents cuits (soit 20 g de glucides) sont l’équivalent de :

• 100 g de pommes de terre, pâtes, riz, semoule cuits ;
• 60 g de légumes secs (lentilles, haricots blancs) ;
• 40 g de pain ;
• 30 g de farine ou de céréales.

Autre exemple, un fruit de 150 g (soit 15 g de glucides) correspond à :

• 1 pomme, orange, poire, pêche ou brugnon ;
• ½ pamplemousse ;
• 2 clémentines ;
• 3 abricots ;
• 4 prunes ;
• ½ banane ;
• 250 g de fraises, framboises ou groseilles ;
• 100 g de raisins ;
• 12 cerises.

Question 42

Algorithme de stratégie thérapeutique dans le diabète de type 2 :

Answer 42

=> Figure 18.9

Question 43

Indications de la mis en place d’une insulinothérpaie dans le DT2 :

Answer 43

• signes de carence en insuline (amaigrissement, asthénie, amyotrophie) qui s’associent généralement au syndrome polyuro-polydipsique ;

• après avoir vérifié l’observance thérapeutique du patient ;
• lorsque l’HbA1c reste supérieure aux objectifs fixés avec le patient, notamment sous antidiabétiques oraux (ce qui définit en général l’échec du traitement oral), mais également sous antidiabétiques oraux associés à un agoniste du GLP-1R (cf. algorithme de la HAS) ;
• contre-indications ou intolérance aux hypoglycémiants oraux ou aux analogues du GLP-1 ;
• dans certaines situations transitoires telles que des affections intercurrentes (plaie de pied, chirurgie, après un accident coronarien, grossesse, etc.).

Question 44

Méthode d’introduction de l’insuline dans le DT2 :

Answer 44

Initialement, elle consiste le plus souvent en une injection d’insuline intermédiaire ou lente combinée à des hypoglycémiants oraux.

La metformine doit être systématiquement maintenue, la poursuite des autres antidiabétiques oraux n’étant pas obligatoire et donc discutée en fonction du profil clinique.

La procédure est la suivante :

• commencer par une injection d’insuline intermédiaire (NPH) ou d’analogue lent (insulines glargine, détémir, dégludec), le plus souvent au coucher (schéma dit « bed time ») ; on notera que, bien que les analogues lents de l’insuline permettent de réduire le risque d’hypoglycémie nocturne, la HAS (2013) met en avant l’insuline NPH, plus économique, en première intention ;
• possibilité de faire l’injection à d’autres moments que le coucher en cas d’utilisation d’un analogue lent ;
• débuter par 0,2 U/kg de poids par jour, en adaptant progressivement la dose selon la glycémie capillaire à jeun (dose moyenne de 40 U par jour ou 0,45 U/kg et objectif glycémique habituel au réveil

Question 45

modalité de l’insulinothérpapie exclusive dans le DT2 :

Answer 45

Elle consiste habituellement en 2 à 4 injections d’insuline.

Avec le déclin progressif de la sécrétion d’insuline au cours du diabète de type 2, l’insulinothérapie peut avec le temps nécessiter 3 voire 4 injections quotidiennes pour atteindre les objectifs fixés.

Différents schémas et différentes insulines peuvent être prescrits : insuline basale associée à 1 à 3 injections d’analogue rapide, 1 à 3 injections d’insuline prémix. Dans ces situations, une autosurveillance glycémique pluriquotidienne est nécessaire et la gestion de l’insulinothérapie rejoint celle du diabète de type 1.

Question 46

Indication de la chirurgie bariatrique :

Answer 46

Un patient présentant un diabète de type 2 dans un contexte d’obésité peut être éligible à la chirurgie bariatrique si son IMC est > 35 kg/m2.

=> s’accompagne souvent d’une amélioration rapide voire d’une rémission du diabète de type 2, mais la réapparition du diabète est fréquente à distance de la chirurgie.

Question 47

1er cause d’hypergglycémie chronique:

Answer 47

= Le diabète de type 2 représente la cause la plus fréquente d’hyperglycémie chronique.