245-Diabète de type I Flashcards
Définition du diabète sucré :
= Le diabète (sucré) est un syndrome qui comprend l’ensemble des pathologies caractérisées par une hyperglycémie chronique, quelle qu’en soit la cause.
+ Il est défini par le risque de rétinopathie
Seuils des glycémie à jeun :
- normal
- hyperglycémie modéré
- diabète
- la glycémie à jeun est normale lorsqu’elle est < 1,10 g/l [6 mmol/l].
- On parle d’hyperglycémie modérée à jeun si la glycémie est > 1,10 g/l et < 1,26 g/l [6 à 7 mmol/l].
- On parle de diabète sucré si la glycémie à jeun est ≥ 1,26 g/l à deux reprises.
Indication de l’hypergglycémie provoquée par voie orale :
+ seuils diagnostic
- Dépistage du diabète gestationnel
- anomalie modérée de la glycémie à jeun, entre 1,10 et 1,26 g/l [6 à 7 mmol/l] :
- le diagnostic de diabète est porté si la glycémie 2 heures après charge orale est supérieure à 2 g/l [11 mmol/l] ;
- si la glycémie à 2 heures est entre 1,40 et 2,0 g/l [7,8 à 11 mmol/l], on parle d’intolérance au glucose.
Condition pour porter le diagnositc de diabète chez un patient non a jeun :
• chez un patient qui a des symptômes de l’hyperglycémie (soif et polyurie), le diagnostic est immédiat si la glycémie est supérieure à 2 g/l [11 mmol/l] à quelque moment de la journée que ce soit ;
=> ll convient alors, en présence de signes de carence en insuline (signes d’hyperglycémie + amaigrissement contrastant avec un appétit conservé : c’est le syndrome cardinal), de rechercher immédiatement la présence de corps cétoniques.
Caractéristiques respectives des diabètes de type 1 et de type 2. :
- ATCD familiaux
- age de survenu
- début rapide ou lent ?
- facteur déclenchant
- symtomes
- poids
- hyperglycémie au diagnostic
- cétose
- complication au moment du diagnositc
- principale cause de décès
=> tableau 18.1
8 principales causes de diabète :
+ caractéristiques
=> tableau 18.2
Epidémiologie du diabète de type I :
- gradient
- prévalence en France
- incidence chez l’enfant
- age moyen et age au diagnostic
- dynamique de l’incidence
- sex ratio
- Un gradient décroissant de l’incidence du diabète de type 1 est observé du nord vers le sud de l’Europe.
- La prévalence en France est estimée à 200 000 (soit 10 à 15 % des patients diabétiques).
- En France, l’incidence chez l’enfant est de 7,8 pour 100 000 et par an.
- Le diabète de type 1 survient habituellement avant 35 ans (pic à l’adolescence), mais peut survenir à tout âge.
- L’âge médian du diagnostic est vers 18 ans.
- L’incidence du diabète de l’enfant a beaucoup augmenté dans les dernières décennies.
- Le sex-ratio est proche de 1.
Physiopathologie du diabète de type I :
Dans sa forme classique, le diabète de type 1 est caractérisé par une carence absolue en insuline, due à la destruction spécifique des cellules bêta pancréatiques qui sécrètent l’insuline, sans atteinte des autres cellules endocrines du pancréas, en particulier les cellules alpha, qui sécrètent le glucagon.
Le mécanisme le plus plausible de cette destruction est représenté par une réaction auto-immune spécifique d’organe à médiation cellulaire : en est le témoin la présence au diagnostic chez 95 % des sujets d’autoanticorps spécifiques (les plus souvent recherchés sont les autoanticorps anti-insuline chez l’enfant, les anti-GAD, anti-IA2 et anti-ZnT8, cf. infra).
=> Ces autoanticorps qui servent de marqueurs de la maladie auto-immune n’ont cependant pas de rôle pathogène propre.
Risques de diabète de type 1 en France. en fonction de la génétique :
- population générale
- apparenté au 1er degre
- jumeau monozygote
= Une prédisposition génétique est impliquée, même si dans 85 % des cas il n’existe pas d’antécédents familiaux de diabète de type 1.
Les principaux gènes de prédisposition et de protection appartiennent au complexe majeur d’histocompatibilité (CMH) de classe II, appelés HLA (Human Leukocytes Antigens).
=> tableau 18.3
Carcatéristiques du processus auto-immun du diabète de type 1 :
- principales cibles
- prinicpaux auto-anticorps
- Les principales cibles reconnues de la réponse immune sont :
- l’insuline et la pro-insuline ;
- la GAD (décarboxylase de l’acide glutamique) ;
- l’antigène IA2 (Islet Antigen Number 2, apparenté à une tyrosine phosphatase).
- Au moins l’un des autoanticorps témoins circulants suivants est détectable dans 97 % des cas au diagnostic (+++) :
- les anticorps anti-îlots (ICA), dont la recherche ne se fait plus en routine dans la plupart des laboratoires hospitaliers ;
- les anticorps anti-GAD ;
- les anticorps anti-IA2 ;
- les anticorps anti-insuline ;
- les anticorps anti-ZnT8 (transporteur du zinc de la cellule β).
Principales maladies associées au diabète de type 1 :
+ dépistage
La fréquence des autres maladies auto-immunes associées (10 à 15 %) et/ou des anticorps spécifiques d’organes (30 %) fait entrer le diabète de type 1 dans le cadre des syndromes polyendocriniens auto-immuns (de type 2 principalement). essentiellement :
- des thyroïdopathies (maladie de Basedowet thyroïdite de Hashimoto),
- l’insuffisance surrénale lente par rétraction corticale,
- l’atrophie gastrique qui ne se résume pas à la maladie de Biermer
- , la maladie cœliaque
- et le vitiligo.
=> Un dépistage systématique des autoanticorps doit être proposé au moins une fois, en particulier ceux des thyroïdites et de la gastrite atrophique
Sigens cliniques du DT1 :
• Début rapide ou explosif (quelques semaines) : « le coup de tonnerre dans un ciel calme ».
• Syndrome cardinal (polyuro-polydipsie, amaigrissement, polyphagie) :
– _polyurie et polydipsie s_ont des signes d’hyperglycémie franche (= nettement et durablement supérieure au seuil de réabsorption rénale du glucose, qui est environ 1,8 g/l) ; ils sont communs à toutes les formes de diabète suffisamment déséquilibré ;
– amaigrissement contrastant avec un appétit conservé sont des signes de carence en insuline ;
– leur présence doit faire rechercher immédiatement la présence de corps cétoniques
- Troubles visuels transitoires (anomalies de la réfraction, constatées surtout dans les jours qui suivent la normalisation glycémique après introduction de l’insuline).
- Examen clinique pauvre : fonte musculaire (quadriceps), recherche de signes d’acidose) (dyspnée de Kussmaul, odeur acétonique de l’haleine) et de déshydratation globale.
- L‘acidocétose inaugurale est le mode d’entrée dans la maladie chez 80 % des enfants, avec un délai moyen de 3 semaines entre les premiers symptômes et l’hospitalisation pour acidocétose.
2 types particuliers de DT1 en fonction du mode de révélation :
- Diabète de type 1 lent, ou LADA (Latent Autoimmune Diabetes in the Adult) : Le début est tardif et progressif, voisin de celui du type 2, mais les anticorps sont positifs (anti-GAD surtout) et le recours à l’insulinothérapie va s’avérer nécessaire en 2 à 10 ans en général. Le LADA représenterait jusqu’à 10 % des diabètes apparemment de type 2.
- Diabète de type 2 à tendance cétosique du sujet noir d’origine africaine : Cette forme a pu être rattachée au diabète de type 1 par l’existence d’une cétose en dépit de l’absence de mécanisme auto-immun.
Le début se caractérise par une décompensation cétosique voire acidocétosique suivie, après normalisation de la glycémie, d’une possibilité d’arrêt prolongé (des mois voire des années) de l’insuline dans la majorité des cas.
Démarche pour affirmer le type 1 :
Si doute, il est préférable de s’aider de paramètres immunologiques : la recherche combinée des anticorps anti-GAD et anti-IA2 a le meilleur rapport sensibilité/spécificité et est proposée en routine.
Si ces marqueurs immunologiques sont absents, il faudra éliminer les autres formes de diabète pouvant ressembler au type 1, tels que les Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY)
=> figure 18.1
Histoire naturelle du diabète de type 1 :
- une phase préclinique où les mécanismes immuns détruisent les cellules bêta ;
- un diagnostic clinique correspondant à la destruction de plus de 85 % de la masse des cellules bêta ;
- une phase clinique séquellaire où les quelques cellules restantes seraient appelées à disparaître plus ou moins complètement.
=> Figure 18.2
bjectifs glycémiques idéaux chez les diabétiques de type 1 non âgés :
- le matin a jeun
- avant les repas
- 2h après les repas
- Au coucher
- A 3h du matin
- Hba1c
- hypoglycémie modérée
- Hypoglycémie sévère
- nombre d’autocontrole
- nombre d’injection
=> tableau 18.4
Schémas du traitement insulinique :
Le schéma d’insulinothérapie « basal-bolus » (par injections multiples ou par pompe) est le gold standard du traitement du diabète de type 1.
=> Figure 18.3
