120-ménopause et andropause Flashcards
Définition ménopause =
+ age moyenne
Aménorrhée depuis au moins 1 ans, associée dans 50 à 70% des cas pas un syndrome climatérique lié à un carence en oestrogène qui est secondaire à une carence en oestrogène par l’épuisement du capital folliculaire ovarien.
=> Apparait en moyenne à 51 ans - 1 ans pour les femmes fumeuses.
+ Elle est précédée d’une phase dite de préménopause
Caractéristiques biologique de la ménopause =
- Baisse de l’oestradiol <20pg/mL
- Augmentation de la FSH >40mUI/mL
Syndrome climatérique = (4)
- Manifestations vasomotrices = bouffées de chaleur, crises sudorales souvent nocturnes (majoration trouble du sommeil)
- Trouble du sommeil et de l’humeur = irritabilité, insomnie, anxiété, dépression
- Atrophie de la muqueuse vulvovaginale et diminution des sécrétions vaginales = entrainant une dyspareunie
- Altération de l’état cutané = amincissement et perte de l’élasticité de la peau.
Définition de la préménopause =
+ age moyen
+ 3 phases
=> Etat transitoire chez la femme de 40 à 50 ans, s’installe environ 5 ans avant l’interruption définitive des règles, et parfois déjà quelques bouffées de chaleur. divisé en 3 phases =
1) Phase folliculaire courte = entre 41 et 43ans, racouricissement de la durée du cycle. FSH augmenté, taux ostrogene et progestérone normaux, baisse de la fertilité
2) Coprs jaune inadéquat = Cycles longs, progesterone diminuée, hyperoestrogénie relative. oedeme et hyperplasie fréquents.
=> ttt par progestatif du 16 ou 25eme jour
3) Anovulation, FSH augmenté, fluctuation de l’oestradiol => hemorragie de privation irrégulières et espacées. ttt par progestatifs 10 jours par mois.
Diagnostic de la ménopause = (3)
- Clinique retrospectif sur 1 an = aménorrhée + bouffé de chaleur chez une femme de plus de 50 ans Pendant plus de 1 an => Aucune exploration biologique est nécessaire
- Si hystérectomie = Biologique, FSH >40mUI/mL et oestradiol <20pg/mL
+ Si symptomatique pour faire le diagnostic sans attendre 1 ans = Ttt hormonal par progestatif seul 10 jours par mois pendant 3 mois => Si absence de saignement à l’arrêt des progestatifs = ménopause.
CAT si ménopause avant 45 ans =
Dosage systématique de la FSH pour dépister une IOP (insuffisance ovarienne prématurée)
Conséquences de la ménopause à long terme = (2)
- Augmenation du risque cardiovasculaire : IDM, AVC,
- Déminéralisation osseuse avec fracture à risque.
Conséquence à court terme de la ménopause =
- Douleurs ostéoarticulaires tres fréquentes (40%)
– Bouffées de chaleur, crises sudorales noctures
– Asthénie, dépression, irritabiliité, iinsomnie
– Sécheresse cutanéomuqueuse, dyspareunie
– Troubles fonctionnels urinaires
– altérations de l’état cutané : amincissement, perte d’élasticité
– une tachycardie.
Facteurs de risques d’oestéoporose associée à la ménopause = (7)
=> 4% par an après la ménopause :
- ATCD IOP (insuffisance ovarienne prématurée)
- ATCD de fractures non traumatiques à l’âge adulte ou chez parent au 1er degrès
- Masse adipeuse faible ou ATCD d’anorexie
- Médicaments = glucocorticoides
- Consommation de tabac ou d’alcool
- Déficit en calcium ou vitamine D
- maladies métaboliques = Hypogonadisme, hyperthyroïdie, hyperparathyroidie
Indication de l’ostéodensitométrie =
Chez la femme à risque d’ostéoporose permet d’évaluer le risque de fracture
Schéma thérapeutique du ttt hormonal de la ménopause (THM) =
- Ttt séquenciel = Oestradiol de J1 à J25 + progestérone ou progestatif de J14 à J25
- Ttt combiné discontinu = Oestradiol et progestérone ou progestatif de J1 à J25
- Ttt combiné continu = oestrodiol et progestérone avec progestatif tous les jours sans interruption => Permet d’éviter les saignements.
Effet de l’oestradiol et de la progestérone dans le THM =
- L’oestradiol permet de contre-balancer les symptomes
- La progestérone permet d’éviter la prolifération de l’endomètre et donc le risque de cancer de l’endomètre
=> non recommandé chez la femme hystérectomisée.
Mode d’administration des THM =
- Oestradiol = 17-b-oestradiol par voie orale, percutanée (gel) ou transdermique (patch)
- Progestérone naturelle ou dérivé non androgénique par voie orale ou transdermique (patch)
Effet du THM sur le cancer du colon =
Le THM reduit de 30% le risque de cancer du colon
Risque du THM =
- Cancer du sein = après 5 ans de traitenemment, +20 à 30% apres 10 ans de ttt
- AVTE = accidents veineux trombe-embolique x2
- AVC ischémique = +30%
- Lithiase biliaires = +50%
CAT si hémorragie sous THM =
- Si hémorragie de privation lors de la période d’interruption = fréquent chez 20% des femmes = pas d’exploration nécessaire
- Si hémorragie pendant la période de ttt = Echographie pelvienne coir hystéroscopie pour rechercher un polype ou un cancer endométrial
Signes de surdosage en oestrogènes = (4)
- Tension douloureuse des seins ++++
- Prise doids
- Gonflement abdominal
- Nervosité, irritabilité
=> Diminuer la dose : par rapport à la clinique, JAMAIS sur le dosage hormonal
Signes de sous-dosage en oestrogènes = (8)
- persistance ou réaparition des bouffées de chaleur ++
- Fatigue
- Céphalées
- Frilosité
- Manque de tonus, état dépressif
- Douleur articulaires
- Troubles urinaires
- Sécheresse vaginale
=> Augmenter les doses : par rapport à la clinique, JAMAIS sur le dosage hormonal
Contre-indications au THM =
- Cancer du sein et de l’endomètre = mammographie systématique avant ttt
+ si ATCD familiaux = CI relative - ATCD thromboemboliques artériels (IDM, AVC, MTEV, AVTE sous contraceptif ou peripartum)
+ veineux = CI par voie orale - Hémorragie génitale sans diagnostic
- Affection hépatique aigue ou chronique
- +/- FdR CV
Bilan avant prescription d’un ttt hormonal de la ménopause = (4)
- Interrogatoire sur ACTD + signes de carence oestrogénique
- Examen = Poids, TA, palpation des seins, examen gynécologique, frottis cervico-vagina
- Mammographie systématique
+/- échographie pelvienne non obligatoire - Bilan sanguin = cholestérol, triglycérides, glycémie
Indication du THM =
=> remboursements des traitements de ménopause mais recommande des doses minimales et une durée limitée.
- Troubles fonctionnels génants en 1er intention : bénéfice si ttt court <5 ans
- Risque élevé d’ostéoporose en 2eme intention : après DMO si non tolérance des autres anti-ostéoporotiques.
Surveillance si THM =
- Consultation à 3-6 mois pour ajuster la dose en focntion de la clinique
- Puis Examen clinique tous les 6 à 12 mois max avec palpation mammaire systématique !
- Mammographie tous les 2 ans
- Frottis tous les 3 ans
- Echographie voir hystéroscopie si saignements anormaux.
Duré maximum du THM =
À l’heure actuelle, la durée recommandée de traitement est de 5 ans, avec réévaluation tous les ans du rapport bénéfice/risque. L’arrêt du traitement est mieux supporté quand il est progressivement dégressif.
Alternatives si contre-indication au THM = (5)
- SERM =modulateur spécifique du recepteur aux oestrogènes = raloxifène
- Tibolone (Livial) = progestatif à triple activités œstrogénique, progestative et androgénique
- B-alanine, clonidine, Inhibiteru spécifique de la recapture de la sérotonine => Si bouffée de chaleur et CI aux oestrogène
- Bisphosphonates si ostéoporose.
- Ovule et crème locale oestrogénique intravaginale si CI aux oestrogènes systémiques.
Définition andropause =
+ prévalence
- DALA = déficit androgénique lié à l’âge
=> Baisse de la testostérone circulante à partir de 40 ans. Très variable selon les individus. Plus prononcé chez les homme obèse avec des commorbidités
=> La baisse significative de la testostérone concerne une minorité d’homme mais la prévalence augmente avec l’âge : 0,6 % entre 50 et 59 ans, 3,2 % entre 60 et 69 ans et 5,1 % entre 70 et 79 ans.
Signes cliniques de l’andropause =
- Baisse de la libido (désir et pensée sexuelles )
- Baisse de l’activité sexuelle (nombre de rapport)
=> Non spécifique - manque d’entrain, la diminution de la force et de l’activité physiques et la dépression
=> Figure 2 page 107
Définition de l’hypogonadisme =
Altération de la sécrétion de testostérone par les cellules de Leydig.
=> mécanisme supposé de l’andropause associé à une altération de la commande hypophysaire.
Arbre décisionnel devant un suspicion d’hypogonadisme =
Fig 8.3 page 108 du poly d’endocrinologie
Formule ITL (index testostérone libre) =
Testostérone totale (en nmol/L) x 100 /SHBG (en nmol/L)
CAT si hypogonadisme hypogonadothrope =
- Dépister insuffisance surrénale par dosage d’ACTH
- dépister hyperprolactinémie par IRM
Etiologies des insuffisances testiculaires primitives découvertes à l’âge adulte =
Tableau 8.8 page 110 du poly d’endocrinologie
Tttt médicamenteux pouvant entrainer un hypogonadisme hypogonadothrope =
- Corticoïdes
- Analogue GnRH utilisé dans le tt du cancer de prostate
- Stéroide anabolisant
Etiologies des hypogonadismes hypogonadothrophiques acquis =
La cause la plus fréquence est l’adénome hypophysaire.
=> Tableau 8.9 page 111 du poly d’endocrinologie
Les sysmtomes de l’andropause sont bien diminués l’administration de testostérone =
Faux
La mise en évidence d’une baisse de la testostérone totale circulante impose l’andogénothérapie d’emblée ?
Faux, il faut avant tout chercher une étiologie.
Os les plus souveent atteints dans l’ostéoporose post-ménopause et dans l’ostéoporose sénile :
- L’ostéoporose post-ménopausique, liée à la carence œstrogénique, touche surtout l’os trabéculaire, spongieux (vertèbres et poignets),
- alors que l’ostéoporose sénile atteint surtout l’os cortical (os longs).
Résumé du bénéfice du traitement de la ménopause :
=> tableau 2 page 96
Diagnsotic différentiel de l’andropause :
= insuffisance testiculaire primitive
=> rechercher des antécédents de traumatisme de la région scrotale ainsi que des traitements gonadotoxiques (chimiothérapie ± radiothérapie) ou des infections.
+ La palpation du volume testiculaire sera systématique à la recherche d’une hypotrophie.
=> Lorsque le volume testiculaire est très diminué (< 4 ml), il est utile de demander un caryotype pour dépister une maladie chromosomique ayant pu passer inaperçue
+ Autres causes d’hypogonadisme hypogonadothrope
FdR de baisse de la testortérone les plus significatifs :
L’obésité et les comorbidités sont un facteur fréquent de baisse de la testostérone.
signes plus spécifiques d’hypogonadisme :
- troubles de l’érection avec diminution de l’érection matinale
- et diminution des pensées sexuelles.
