242-Adénome hypophysaire Flashcards
Hormones sécrétées par l’hypothalamus régulant l’antéhypophyse :
+ système de transport hypothalamo-hypophysaire
Les hormones hypothalamiques (libérines et statines) qui régulent la sécrétion des hormones hypophysaires parviennent à l’antéhypophyse par le système porte hypothalamo-hypophysaire
Hormones sécrétées par l’antéhypophyse : (5)
- les cellules lactotropes produisent la prolactine (PRL),
- les cellules somatotropes l’hormone de croissance (Growth Hormone, GH),
- les cellules corticotropes l’adrénocorticotropine (ACTH),
- les cellules gonadotropes l’hormone lutéinisante (LH) et la folliculostimuline (FSH),
- les cellules thyréotropes la thyréostimuline (TSH).
Anatomie fonctionnelle de l’hypophyse. :
=> Figure 15.1
Définition de l’adénome hypophysaire :
+ 3 grands syndromes induits
= tumeurs bénignes développées aux dépens de l’hypophyse et qui, en fonction de leur taille et de leur caractère fonctionnel, sécrétant ou non, peuvent être responsables de trois grands types de signes :
• un syndrome tumoral hypophysaire
• des syndromes d’hypersécrétion hormonale :
– hyperprolactinémie ;
– acromégalie secondaire à une hypersécrétion d’hormone de croissance ;
– hypercorticisme (syndrome de Cushing) secondaire à une hypersécrétion d’ACTH stimulant la production surrénalienne de cortisol ;
– ou, plus rarement, hyperthyroïdie secondaire à une hypersécrétion de TSH par un adénome thyréotrope ;
• enfin, un syndrome d’insuffisance antéhypophysaire, portant généralement sur toutes les hormones hypophysaires (panhypopituitarisme).
Les adénomes hypophysaires s’accompagnent fréquement de diabète insipide ?
= FAUX : Les adénomes hypophysaires ne s’accompagnent pas de diabète insipide (sauf en postopératoire ou à l’occasion d’une apoplexie hypophysaire).
=> La présence d’un diabète insipide chez un patient porteur d’une lésion hypothalamo-hypophysaire doit donc impérativement faire rechercher une autre étiologie que l’adénome hypophysaire (+++).
Schémas anatomiques de profil et de face de la région hypophysaire :
=> légender l’image joint
=> Figure 15.2
Signes cliniques du Syndrome tumorale de l’adénome hypophysaire : (3)
- Céphalées : Elles sont typiquement rétro-orbitaires et localisées.
- Troubles visuels : par compression des voies optiques. Ils sont responsables d’une « gêne » visuelle, d’une impression de voile devant les yeux, d’une difficulté à fixer un point ou d’une sensation qu’il manque un mot à la lecture.
- L’acuité visuelle est le plus souvent normale du fait de l’absence d’atteinte du champ visuel central ; parfois, elle est diminuée en cas de lésion très volumineuse, négligée. L’examen du fond d’œil est normal le plus souvent.
- C’est l’atteinte du champ visuel, bien individualisée par l’étude du champ visuel à l’appareil de Goldman ou à la périmétrie automatisée, qui évoque le diagnostic devant une quadranopsie temporale supérieure ou, à un stade plus tardif, devant une hémianopsie bitemporalecaractéristiques de la compression du chiasma optique
=> FIgure 15.3
- Tableau d’apoplexie hypophysaire : plus rare
Caractéristiques de l’apoplexie pituitaire :
- délai d’apparition
- signes lciniques
- diagnsotic
- ttt
- début brutal :
- céphalées violentes,
- photophobie (pseudo-syndrome méningé),
- fréquemment paralysie oculomotrice (par compression des nerfs crâniens passant dans le sinus caverneux) avec ptosis et diplopie ,
- syndrome confusionnel, voire coma,
- troubles visuels par compression chiasmatique aiguë.
+ S’y associent des signes d’insuffisance hypophysaire et notamment corticotrope aigus.
- L’apoplexie peut révéler un adénome méconnu et le tableau évoque une urgence neurochirurgicale.
- L’imagerie faite en urgence permet le diagnostic en montrant un adénome en voie de nécrose ou d’hémorragie.
=> FIgure 15.4
Examen de 1ere intention si suspcion d’adénome hypophysaire :
= IRM
=> Le scanner de la région hypophysaire n’est utilisé qu’en cas de contre-indication à l’IRM.
Caractétistiques IRM des microadénomes :
+ taille
= taille inférieure à 10 mm de diamètre,
- image arrondie, homogène
- Après injection, le microadénome apparaît hypointense au reste de l’hypophyse du fait d’un retard de prise de contraste par rapport à l’hypophyse saine qui prend le contraste de façon homogène en T1.
- Ces microadénomes peuvent augmenter le volume global de l’hypophyse, faire bomber son bord supérieur qui apparaît alors convexe, faire dévier latéralement la tige pituitaire dans le sens opposé de la lésion (signes indirects).
=> FIgure 15.5
Caractérstiques IRM des macroadénomes :
+ taille
+ signes expansion suprasellaire
signes eexpansion inférieur
= taille supérieure à 10 mm de diamètre. I
- ls apparaissent généralement isointenses au reste du parenchyme cérébral en T1 avant injection, hypointenses par rapport à l’hypophyse saine et hyperintenses par rapport au reste du parenchyme cérébral après injection
- On étudie l’expansion suprasellaire éventuelle en haut vers la citerne optochiasmatique — contact éventuel avec le chiasma optique qui peut être comprimé, refoulé voire laminé, ou avec les bandelettes optiques, voire les nerfs optiques — et celle éventuelle vers le troisième ventricule.
- On analyse l’extension inférieure vers le sinus sphénoïdal et l’expansion latérale voire l’invasion du sinus caverneux
=> Figure 15.6
DD en imagerie des adénomes hypophysaires : (4)
- Craniopharyngiome intrasellaire
- Méningiome intrasellaire
- Grosse hypophyse de la femme jeune
- Autres tumeurs ou infiltrations : métastases, sarcoïdose, histiocytose, tuberculose, hypophysite auto-immune
=> Contrairement aux adénomes hypophysaires, toutes ces lésions peuvent être responsables d’un diabète insipide
=> Figures 15.11 et 15.10
Caractéristiques IRM du craniopharyngiome intrasellaires :
Le plus souvent en position suprasellaire, il peut également être intrasellaire.
Il apparaît souvent sous la forme d’une masse hétérogène à composantes multiples : tissulaire, kystique, hémorragique. En T1, il est en hypo- ou en hypersignal, en T2 en hypersignal souvent associé à un hyposignal.
Les calcifications ne sont pas vues en IRM mais sont bien visibles au scanner (clichés sans injection en fenêtre osseuse).
=> figure 15.7
Caractéristiques IRM du méningiome intrasellaire :
- Une condensation anormale de l’os en regard de la lésion est bien visible au scanner. La prise de contraste est intense en IRM.
- La dure-mère voisine de la tumeur est souvent épaissie et prend de façon très intense le contraste. L’aspect spiculé de la dure-mère accolée à la lésion est caractéristique.
=> FIgure 15.8
Caractéristiques IRM de la grosse hypophyse de la femme jeune :
+ terrain
Chez l’adolescente ou la femme jeune, à l’occasion généralement d’une IRM faite pour une autre raison, on découvre parfois de manière fortuite, une hypophyse un peu bombée vers le haut, qui peut en imposer pour un adénome à expansion suprasellaire, d’autant plus que la selle turcique est peu profonde
=> Figure 15.10
Définition + Diagnostic du diabète insipide :
= défini par une polyurie (3 litres par 24 heures) d’urines hypotoniques (osmolarité urinaire < 300 mOsm/l)
+ accompagnée d’une polydipsie équivalente à la diurèse, de manière à maintenir une osmolalité plasmatique normale.
=> En présence d’un syndrome polyuro-polydipsique, la notion d’une lésion hypothalamo-hypophysaire à l’IRM rend inutile la réalisation d’un test de restriction hydrique : le diagnostic de diabète insipide central par carence en ADH (ou arginine-vasopressine) est évident.
On rappelle que le test de restriction hydrique, qui doit être fait en milieu hospitalier car il est dangereux, n’est indiqué qu’en cas d’absence de lésion hypothalamo-hypophysaire, pour différencier un diabète insipide central idiopathique (souvent séquellaire d’une neuro-infundibulite passée inaperçue) d’une polydipsie primaire par trouble primitif de la soif.
Prévalence de l’hyperprolactinémie :
= L’hyperprolactinémie est une pathologie fréquente (1 à 1,5 % des adultes).
=> La découverte d’une hyperprolactinémie fait chercher (et parfois trouver) un adénome hypophysaire — qu’il s’agisse d’un adénome à prolactine ou qu’il s’agisse d’un adénome d’une autre nature, responsable d’une hyperprolactinémie dite de déconnexion.
Mais n’oublions pas que, dans la majorité des cas, l’hyperprolactinémie est d’origine médicamenteuse.
Signes cliniques d’une hyperprolactinémie :
- chez la femme
- chez l’homme
- dans les deux sexes
- Chez la femme
-
Galactorrhée : spontanée ou plus souvent uniquement provoquée (dans 80 % des cas).La grande majorité des femmes consultant pour une galactorrhée ont même une prolactinémie normale.
=>Toutefois, toute galactorrhée impose un dosage de prolactine. - Perturbations du cycle menstruel ou infertilité : L’aménorrhée est le signe le plus fréquent (90 %) et, dans la moitié des cas, des irrégularités menstruelles ou un allongement progressif des cycles (spanioménorrhée).
=> L’hyperprolactinémie inhibe la sécrétion pulsatile de GnRH hypothalamique et, par voie de conséquence, la sécrétion de LH et de FSH (hypogonadisme hypogonadotrope), et perturbe l’ovulation et le développement du corps jaune.
+ On note souvent une baisse de la libido et parfois une dyspareunie liée à la sécheresse vaginale qui indique un effondrement de l’œstradiol.
+ Parfois, les règles sont bien régulières et le tableau clinique se limite à une anovulation (5 % des cas environ) avec infertilité
- Chez l’homme :
- rarement, provoquer une galactorrhée ou une gynécomastie (la glande mammaire a besoin d’œstrogènes pour se développer).
- Plus fréquemment, elle est à l’origine de troubles sexuels : baisse de la libido, voire troubles de l’érection.
- Dans les deux sexes : déminéralisation osseuse et d’un risque d’ostéoporose.
Stratégie diagnostique devant une hyperprolactinémie :
+ seuil d’exploratiion
+ 3 étapes :
L’hyperprolactinémie, lorsqu’elle dépasse 20 ng/ml chez l’homme comme chez la femme, impose une stratégie diagnostique assez stéréotypée
=> fIgure 15.12
1) Vérifier la réalité de l’hyperprolactinémie : Un contrôle de la prolactinémie dans un laboratoire d’hormonologie spécialisé est indispensable.
=>Faux positif = macroprolactinémie = agrégats de prolactine perturbant le dosage et donnant ce résultat de fausse hyperprolactinémie
2) Éliminer les hyperprolactinémies de causes générales et médicamenteuses : La grossesse (marqueur hCG), l’hypothyroïdie périphérique (marqueur TSH, cause classique mais très rare d’hyperprolactinémie) et l’insuffisance rénale chronique
=> Fait essentiel, l’hyperprolactinémie secondaire est généralement < 150 ng/ml et n’atteint des valeurs très élevées (200 voire 350 ng/ml) qu’en cas de traitement par neuroleptiques et antiémétiques (dompéridone, sulpiride).
3) Trouver la lésion hypothalamo-hypophysaire responsable : IIRM en 1ere intention ou scanner si CI,
Physiopathologie des différentes étiologies d’hyperprolactinémie. :
=> Figure 15.3
Principales causes médicamenteuses d’hyperprolactinémie :
– Neuroleptiques (phénothiazines, halopéridol, sulpiride)
– Antidépresseurs (tricycliques et IMAO)
– Métoclopramide, dompéridone
– Œstrogènes
– Morphiniques
– Vérapamil
– Méthyldopa
Différentes lésions IRM pouvant entrainer une hyperprolactinémie :
+ moyen de les différencier
- microadénome intrasellaire (diamètre < 10 mm) souvent intra-hypophysaire ; la prolactinémie est alors modérément augmentée, entre 30 et 100 ng/ml.
- un macroadénome à prolactine, ou macroprolactinome ;
=> En cas de prolactinome, la prolactine est fonction de la masse tumorale — si > 150–200 ng/ml, il s’agit quasi obligatoirement d’un prolactinome ; mais si < 150–200 ng/ml, ce peut être un prolactinome peu sécrétant mais c’est plus généralement une tumeur non prolactinique.
- une tumeur d’une autre origine, non prolactinique (à point de départ hypophysaire ou hypothalamique), associée à une hyperprolactinémie de déconnexion hypothalamo-hypophysaire :
=> la prolactinémie est très rarement supérieure à 150–200 ng/ml.
+ L’évolution de la masse tumorale (et non pas de la prolactinémie) sous agoniste dopaminergique peut aider à faire la distinction :
- la lésion diminuera de taille si c’est un prolactinome
- et restera de taille identique si c’est une tumeur non prolactinique.
=> Cette distinction est indispensable car dans le second cas une prise en charge chirurgicale est généralement nécessaire… alors qu’en cas de macroprolactinome, c’est plutôt le traitement médicamenteux (agonistes dopaminergiques) qui sera choisi.
L’évaluation des autres fonctions hypophysaires est indispensable en cas de lésion hypophysaire tumorale (cf. infra).
Signes lciniques de l’acromégalie :
- Syndrome dysmorphique
- Signes fonctionnels et généraux
- sueurs, surtout nocturnes, malodorantes ;
- céphalées (que l’adénome hypophysaire en cause soit volumineux ou non) ;
- paresthésies des mains, voire authentique syndrome du canal carpien ;
- douleurs articulaires pouvant conduire à consulter ;
- asthénie fréquente ; parfois syndrome dépressif ;
- une HTA, trouvée chez près d’un acromégale sur deux.
+ Le patient (ou surtout son entourage) se plaint parfois d’un ronflement nocturne.
=> Ces symptômes sont non spécifiques et leur progression lente explique le retard au diagnostic classique. Il faut donc envisager le diagnostic et faire un dépistage biologique lorsqu’un patient présente au moins deux comorbidités telles qu’asthénie, prise pondérale, sueurs, ronflement (SAS), syndrome du canal carpien, diabète de type 2, arthralgies diffuses.
Caractéristiques du Syndrome dysmorphique de l’acromégalie :
- Les extrémités (mains, pieds) sont élargies, les doigts sont élargis, épaissis, boudinés et la peau de la paume des mains et de la plante des pieds est épaissie.
=> Le patient a dû faire élargir bague ou alliance et a changé de pointure.
- Le visage est caractéristique : le nez est élargi, épaissi. Les pommettes sont saillantes, le front bombé, les lèvres épaisses, les rides sont marquées. Il existe une tendance au prognathisme.
=> La comparaison avec des photographies antérieures met en évidence la transformation lente, insidieuse sur plusieurs années (à l’anamnèse, les premiers troubles de la maladie remontent généralement à 5 à 10 ans auparavant), ce qui explique que l’entourage ou le médecin traitant n’aient rien remarqué.
- Si l’acromégalie est ancienne, les déformations peuvent aussi toucher le reste du squelette : cyphose dorsale, sternum projeté en avant, voire aspect exceptionnel du polichinelle.
=> Figure 15.14
