219-Facteurs de risques Flashcards
Différence entre facteur de risque et marqueur de risque :
En toute rigueur, lorsqu’il n’existe aucune relation de causalité directe, il s’agit en fait d’un « marqueur de risque », témoin d’un processus (par exemple, l’élévation de la microalbuminurie, l’élévation de la CRP). S’il existe un lien de causalité directe entre l’agent et la maladie, il s’agit d’un authentique « facteur de risque ».
Définition risque absolu (RA) =
Probabilité de présenter la maladie dans un laps de temps donné.
Définition d’un risque relatif =
Risque d’un individu exposé versus le risque d’un individu de référence non exposé au facteur de risque.
<em>Par exemple,</em> RR = 3 indique que l’individu exposé au facteur de risque a une probabilité triplée de présenter la complication ischémique par rapport à un individu qui n’est pas exposé au facteur de risque.
<em>Autre exemple,</em> RR = 0,5 indique que l’individu exposé à un facteur protecteur a une probabilité réduite de moitié de présenter la complication ischémique par rapport à l’individu qui n’est pas exposé à ce facteur.
Lorsqu’on compore des inteventions de prévention lors d’étude différentes = on étudie le risque relatif ou absolu ?
Les risques relatifs
Lorsque à l’échellon individuel, on souhaite estimer le bénécife potentiel d’une intervention pour un individu. On étudie le risque relatif ou le risque absolue ?
Le risque absolu, on fait le gain en risque (RA d’un individu - le RA d’un autre individu)
Principaux facteurs de risque cardiovasculaire :
- modifiable
- non modifiable
Non modifiable :
- homme âgé de 50 ans ou plus ;
- femme âgée de 60 ans ou plus ou ménopausée ;
- antécédents familiaux de maladie coronarienne précoce
– infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 55 ans chez le père/frère ;
– infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 65 ans chez la mère/sœur.
Modiifiable :
- tabagisme en cours (dès 1 cigarette par jour ou sevré depuis moins de 3 ans) ;
- hypercholestérolémie avec LDL-cholestérol (LDLc) élevé ;
- HDL-cholestérol (HDLc) inférieur à 0,40 g/l [1 mmol/l], quel que soit le sexe ;
- hypertension artérielle ;
- diabète, traité ou non, et syndrome métabolique (cf. infra) ;
- insuffisance rénale chronique.
- À l’inverse, le HDL-cholestérol supérieur ou égal à 0,60 g/l [1,5 mmol/l] constitue un facteur de protection : soustraire alors « un risque » à la somme des facteurs de risque cardiovasculaire.
=> Figure 9.1
Méthodes d’estimation du risque vasculaire individuel en France (pays à faible incidence des complications cardiovasculaires) :
Le risque global peut être calculé par des équations de risque, comme celles de Framingham ou SCORE. Dans les recommandations, l’évaluation du risque se fait toutefois par le décompte des facteurs de risque.
= équation européenne issue du projet SCORE : elle n’estime que la mortalité cardiovasculaire (30% uniquement des événements ischémiques)
Eléments compris dans l’équation SCORE :
- PAS mmHg
- cholestérol mmol/L
- sexe
- Age
- Fumeur/non fumeur
=> Figure 9.2
Prévalence du tabagisme en France :
- prévalence chez les adultes
- prévalence chez les jeunes
- taux de décès due au tabac chez les fumeurs
- Dans la population adulte, 30 % fument régulièrement,
- 50 % des jeunes de 18 à 24 ans.
- Parmi les fumeurs ayant débuté à l’adolescence et poursuivant leur intoxication, 50 % mourront du fait de complications directement liées au tabagisme.
=> La diminution du risque ischémique après sevrage est rapide : abaissement des deux tiers du surcroît de risque à l’issue de la première année et retour quasiment au risque de base après la troisième année de sevrage
RR du tabac sur les différentes maladies cardiovasculaire :
- coronaire
- IDM
- AOMI
- AVC
- RR = 3 de maladie coronarienne chez les fumeurs (> 20 cigarettes par jour) par rapport aux non-fumeurs ;
- RR = 5 d’infarctus du myocarde et de mort subite chez les grands fumeurs inhalant la fumée ;
- RR = 2 à 7 d’AOMI selon les études et l’intensité de la consommation ;
- RR = 1,5 à 2 d’AVC.
Définition des lipoprotéines :
+ role
+ classification
Les lipoprotéines, en charge du transport des lipides insolubles dans le plasma, sont des particules sphériques dont le cœur hydrophobe est composé d’esters de cholestérol et de triglycérides et dont la surface est constituée de phospholipides, de cholestérol libre et d’apolipoprotéines.
=> Les lipoprotéines sont en règle définies selon leur densité en :
- chylomicrons, VLDL (Very Low Density Lipoproteins),
- IDL (Intermediate Density Lipoproteins),
- LDL (Low Density Lipoproteins)
- et HDL (High Density Lipoproteins).
Schéma résumé du métabolisme des lipoprotéines :
A lire mais le soit disant résumé m’a fait rire
=> Figure 9.3
Définition des chylomcrons :
Les chylomicrons sont synthétisées dans la cellule intestinale à partir les lipides alimentaires. Ils sont hydrolysés dans la circulation par la lipoprotéine lipase donnant naissance aux chylomicrons-remnants qui sont captés par le foie
Définition des VLDL, IDL, LDL :
+ métabolisation
Les VLDL sont synthétisées dans le foie.
Dans la circulation, ils sont hydrolysés par la lipoprotéine lipase, donnant naissance aux IDL, particules intermédiaires qui sont ensuite transformées en LDL sous l’action de la lipoprotéine lipase et de la lipase hépatique
. Les LDL sont captés par les cellules après fixation à un récepteur spécifique, les LDL-récepteurs, dont 70 % sont localisés sur les hépatocytes et 30 % sur les autres cellules de l’organisme.
La proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9 (PCSK9) joue un rôle majeur dans la régulation du LDL-récepteur en favorisant sa dégradation par les lysosomes dans la cellule plutôt que son recyclage vers la membrane cellulaire.
Définition des HDL + métabolisation :
Les lipoprotéines HDL sont synthétisées par le foie sous forme de petites particules (HDL naissantes) qui vont capter le cholestérol dans l’organisme pour le rapporter au foie en vue de sa dégradation.
Les HDL jouent un rôle essentiel dans la voie de retour du cholestérol vers le foie.
Elles ont aussi des propriétés anti-inflammatoires, antioxydantes, antiapoptotiques, antithrombotiques et vasodilatatrices.
=> C’est pour toutes ces raisons qu’elles sont considérées comme antiathérogènes et cardioprotectrices.
Signes cliniques d’hypercholestérolémies :
• Parfois, des dépôts lipidiques banals sont observés :
– arc cornéen (valeur sémiologique avant 60 ans) ;
– xanthélasma (valeur sémiologique avant 60 ans)
• Plus rarement, des xanthomes sont retrouvés :
– xanthomes tendineux :
– extenseurs des doigts
– xanthomes plans cutanés, xanthomes tubéreux (uniquement les formes homozygotes)
=> Figures 3,4 5 et 6 pages 170 et 171
Signes cliniques d’Hypertriglycéridémies :
- hépatomégalie stéatosique,
- douleurs abdominales,
- xanthomatose éruptive,
- lipémie rétinienne
=> Figure 9.8
Modalité de réalsation et de suivi d’un bilan lipidique :
- il doit être effectué après 12 heures de jeûne ;
- si les anomalies lipidiques ne sont pas suffisamment importantes pour justifier un traitement, le bilan lipidique doit alors être contrôlé tous les 3 ans, sauf pour les diabétiques de type 2 chez qui il doit être vérifié annuellement ;
- comme l’âge est un facteur de risque, il est logique que le bilan lipidique soit contrôlé systématiquement vers la cinquantaine chez les hommes et la soixantaine chez les femmes.
Formule pour calculer le taux de LDL-C :
+ condition d’application
= Ct – HDLc – TG/5 [g/l]
=> En cas de triglycérides > 3,4 g/l, la formule de Friedewald n’est plus valide pour calculer le LDL-cholestérol : il faut alors réaliser un dosage direct du LDL-cholestérol.
Causes d’hyperlipidémie secondaire :
- Endocrinopathies :
- Hypothyroïdie = principales causes d’hyperlipidémie secondaire : augmentation Tg, LDL et HDL
- Hypercorticisme : augmentation des triglycérides et d’une diminution du HDL-cholestérol.
- Maladies rénales
- Insuffisance rénale = augmentation des triglycérides.
- Syndrome néphrotique = augmentation du cholestérol et des triglycérides.
- Atteinte hépatique = Cholestase : augmentation du cholestérol.
- Médicaments
- hyperlipidémie associée au diabète de type 2 et au syndrome métabolique : ne régresse pas après normalisation de la glycémie ou du syndrome métabolique.
Médicaments pouvant entrainer une hyperlipidémie secondaire :
• la ciclosporine (hypercholestérolémie prépondérante avec interaction médicamenteuse prévisible sous statine) ;
• les corticoïdes (augmentation des triglycérides, effet sur le cholestérol variable) ;
• les œstrogènes par voie orale (éthinyl-œstradiol à dose contraceptive ; hypertriglycéridémie avec HDLc conservé) ;
• les rétinoïdes (essentiellement sur un terrain prédisposé à une hyperlipidémie combinée familiale) ;
• l’interféron alpha ;
- certains antirétroviraux : ils peuvent générer des hypertriglycéridémies majeures, le plus souvent chez des malades prédisposés ;
- les neuroleptiques : certains de troisième génération (hypertriglycéridémie prépondérante) ;
• les diurétiques thiazidiques, les bêtabloquants non sélectifs sans activité sympathomimétique intrinsèque (hypertriglycéridémie discrète) ;
• certains traitements anticancéreux : inhibiteurs mTOR qui peuvent entraîner une augmentation du cholestérol (LDL-cholestérol) et des triglycérides.
Critères du syndrome métabolique :
+ prévalence :
=> 10 à 25 % de la population adulte et témoigne d’un état d’insulinorésistance. Son diagnostic est retenu encas de présence d’au moins trois des cinq facteurs suivants:
- obésité androïde : périmètre abdominal > 102 cm chez l’homme et > 88 cm chez la femme ;
- triglycérides ≥ 1,5 g/l ;
- HDL-cholestérol bas : < 0,40 g/l chez l’homme, < 0,50 g/l chez la femme ;
- pression artérielle ≥ 130/85 mm Hg (ou hypertension artérielle traitée) ;
- glycémie à jeun ≥ 1,10 g/l.
=> Tableau 9.2
3 types d’hyperlipémie primaire :
- hypercholestérolémies isolées ;
- hypertriglycéridémies isolées ;
- hyperlipidémies mixtes.
=> Figure 9.9
Caractérisitques des Dysbêtalipoprotéinémie :
- trasmissaion
- signes biologique
- fréquence
- signes cliniques
- age des complicatioins
- transmission récessive pour la forme classique : phénotype E2/E2 de l’ApoE (apolipoprotéine E) ;
- accumulation d’IDL (Intermediate Density Lipoproteins) (remnants de VLDL et de chylomicrons) de type III ;
- fréquence rare (1 pour 10 000) ;
- hyperlipidémie mixte sévère, étroitement dépendante des mesures diététiques ;
- élévation harmonieuse de la cholestérolémie et de la triglycéridémie :
– cholestérolémie totale comprise entre 3 et 5 g/l ;
– triglycéridémie comprise entre 4 et 8 g/l ;
- invalidité de la formule de Friedewald dans cette situation (+++) ;
- dosage de l’ApoB : valeurs basses ;
- xanthomes peu fréquents mais pathognomoniques, tels que les xanthomes des plis palmaires (figure 9.10) et les xanthomes tubéreux
=> Figure 9.10
• complications cardiovasculaires dès l’âge de 50 ans.
Résumé des intéractions des hypolipémiants :
- intération
- association possibles
*
=> tableau 9.4
4 Niveau de risque cardiovasculaire :
=> tableau 9.7
MOdalité du ttt de 1er intnention dans l’hypercholestérolémie :
- On commencera un traitement par statine, en première intention.
- Le choix de la statine sera fait en fonction du taux de LDLc initial et de l’objectif visé.
- Si l’objectif est non atteint sous statines à dose maximale, associer de l’ézétimibe voire de la colestyramine.
- En cas d’intolérance aux statines : utiliser l’ézétimibe voire la colestyramine.
- Anti-PCSK9 : dans les hypercholestérolémies familiales sévères (avis spécialisé).
=> tableau 9.8
Algorithme de prise en charge des hypertriglycéridémies et hyperlipidémies mixtes :
=> Figgure 9.11
Prise en charge globale de l’hypertension artérielle de l’adulte, hors grossesse. :
=> Figure 9.12
