239- Nodules thyroidiens Flashcards
Déifnition du nodule thyroidien :
+ malin ou bénin
+ pronostic
+ taux de nodule fonctionnel
= hypertrophie localisée de la glande thyroïde, de forme généralement arrondie ou ovalaire.
=> La majorité des nodules thyroïdiens sont bénins. Un certain nombre d’entre eux (de l’ordre de 5 %) sont des cancers, généralement de très bon pronostic.
10 % des nodules sont hyperfonctionnels à risque d’hyperthyroïdie
Epidémiologie du nodule thyroidien :
- fréquence / prévalence
- sex ratiio
- prévalence clinique
- prévalence échographique
- dynamique avec l’age
- Il s’agit d’une pathologie très fréquente, touchant 3 à 4 fois plus souvent les femmes que les hommes.
- La prévalence clinique (nodules palpables) est de 4 à 7 % chez la femme et 1 à 2 % chez l’homme.
- La prévalence échographique est beaucoup plus élevée, de l’ordre de 20 %.
- La prévalence des nodules augmente avec l’âge et, au-delà de 50 ans, plus de 50 % des femmes ont un ou des nodules thyroïdiens à l’échographie.
Epidémiologies des cancers thyroidiens :
- dynamique de la prévalence et de la mortalité des cancers thyroidien
- proportion des différents types
- On observe dans tous les pays industrialisés une augmentation de l’incidence des cancers thyroïdiens qui a été multipliée par 6 au cours des 30 dernières années aux dépens des petits cancers, sans changement de la mortalité.
- La proportion de microcancers papillaires est ainsi passée de 5 à 50 %, alors que l’incidence des cancers de plus de 40 mm ne s’est pas modifiée.
=> Cette augmentation, parfois qualifiée de « surdiagnostic » est rattachée à la découverte dans les pièces opératoires de microcancers papillaires indolents qui évoluent rarement (1/15).
Arbre décisionnel devant un nodule thyroïdien. :
=> Figure 12.9
=> Il n’est pas utile d’explorer les nodules de moins de 1 cm de diamètre sauf contexte particulier.
Examens complémentaires devant la découverte d’un nodule suspect :
- Echographie thyroidienne
- le dosage de TSH à la recherche d’une dysthyroïdie ;
- le dosage de la calcitonine(CT) dans le but de dépister précocement un cancer médullaire de la thyroïde (CMT) systématiquement dans un contexte héréditaire connu de CMT, en cas de suspicion de malignité à la cytoponction et, de principe, avant toute intervention pour goitre ou nodule.
Classification échographique des nodules thyroidiens :
= EU-TIRADS
=> FIgure 12.10
=> Les principaux facteurs pris en compte pour l’estimation du score sont :
- l’hypoéchogenicité des nodules,
- la présence de microcalcifications,
- le caractère mal limité
- ou la forme non ovalaire.
Les nodules purement kystiques sont bénins ;
Evaluation secondaire si la TSH est basse :
+ résultats
Il s’agit probablement d’un adénome fonctionnel (10 % des nodules).
=> Ces nodules peuvent évoluer vers une hyperthyroïdie et sont a priori bénins (d’où l’absence de nécessité le plus souvent de réaliser une cytoponction).
- On dose la T4L pour apprécier l’importance de l’hyperthyroïdie
- et on réalise une scintigraphie thyroïdienne (technétium 99 ou iode 123) qui montre le caractère hyperfonctionnel du nodule. Le nodule est dit extinctif lorsqu’il apparaît seul fixant, le tissu sain étant freiné
=> Figgure 12.11
Examens secondaire si TSH normale ou élevée :
+ indication
La question de la nature du nodule est alors à déterminer : s’agit-il d’un cancer thyroïdien ?
=> L’examen utile est la cytoponction à l’aiguille fine du ou des nodules suspects (moins invasif qu’une biopsie). Elle est actuellement réalisée le plus souvent sous échographie.
Nécessaire en cas de nodule échographiquement suspect, mesurant plus d’un cm de diamètre et comportant une composante solide ; d’autant plus s’il existe un contexte à risque : antécédent familial de cancer médullaire de la thyroïde, antécédents de radiothérapie dans l’enfance ou lorsque la présentation clinique est suspecte (adénopathies, métastases).
+ Les nodules découverts fortuitement lors d’une TEP-FDG doivent également bénéficier d’une cytoponction car ils sont malins dans 30 à 40 % des cas. Pour les nodules faiblement ou non suspects, la ponction n’est réalisée que s’ils mesurent plus de 15 à 20 mm.
Classification cytologique des nodules thyroidiens :
= Les résultats de la cytoponction reposent sur la classification de Bethesda, qui permet d’évaluer le risque de malignité et ainsi de proposer une conduite à tenir pour chacune des six catégories
Prise en charge des nodules thyroidien ;
- si hyperfonctionnel
- si non fonctionnel
- Les nodules hyperfonctionnels responsables d’une hyperthyroïdie sont traités par chirurgie (lobectomie unilatérale possible s’il n’y a pas de nodule sur l’autre lobe).
+ Chez les patients âgés ou fragiles, on pourra administrer un traitement par l’iode radioactif (iode 131) (cf. chapitre 13, Item 240 – Hyperthyroïdie).
- Les nodules non fonctionnels sont surveillés ou opérés.
- Les nodules bénins (Bethesda 2) sont surveillés cliniquement et échographiquement, initialement de façon annuelle puis espacée tous les 3 à 5 ans.
+ La chirurgie peut se discuter lorsque le nodule bénin est volumineux (> 40 mm), responsable d’une gêne fonctionnelle, ou progresse de taille régulièrement. - . Une chirurgie est nécessaire pour les nodules suspects (Bethesda 5 ou 6).
- En cas de nodule dit indéterminé (Bethesda 3 ou 4), la chirurgie n’est pas systématique et le traitement est discuté avec le patient au cas par cas suivant le contexte.
les nodules hyperfonctionnels sont souvent malins ?
= FAUX : Les nodules hyperfonctionnels sont à risque d’évolution vers une hyperthyroïdie et ne sont pratiquement jamais malins.
examens complémentaires recommandés devant la découverte d’un micronodule :
= AUCUN : Ne pas dépister ni explorer les micronodules.
Le dosage de la calcitonine est sytématique avant une chirurgie ?
= VRAI : Dosage de la calcitonine systématique avant chirurgie.
