Valv - Rétrécissement mitral Flashcards
Quelle est la définition du rétrécissement mitral?
Le rétrécissement mitral est un rétrécissement de l’orifice mitral qui empêche le passage du sang de l’oreillette gauche vers le ventricule gauche. Il est défini par une surface mitrale inférieure à 2 cm2.
Lorsque la surface mitrale est inférieure à 1,5 cm2, on parle de rétrécissement mitral serré.
Le rétrécissement mitral est qualifié de “très serré” lorsque la surface mitrale est inférieure à 1 cm2.
Quelles sont les lésions observées au niveau de l’oreillette gauche dans le rétrécissement mitral?
On observe une sclérose mitrale et une diminution progressive de l’orifice mitral, ce qui crée un obstacle à l’écoulement du sang de l’oreillette gauche.
Cet obstacle entraîne une augmentation de la pression intra-auriculaire gauche et un gradient de pression en systole auriculaire entre l’oreillette gauche et le ventricule gauche.
Ces conditions entraînent une hypertrophie et une dilatation de l’oreillette gauche, ainsi que des complications telles que des troubles du rythme supra-cardiaque et la formation de thrombus intra-auriculaires.
Quelles sont les lésions observées au niveau pulmonaire et au niveau du ventricule droit dans le rétrécissement mitral?
On observe une élévation progressive des pressions capillaires pulmonaires
Ce qui peut entraîner une hypertension artérielle pulmonaire post-capillaire passive avec le risque d’un œdème aigu du poumon.
Dans les stades plus avancés, on peut observer une pneumopathie mitrale, un remodelage des artérioles pulmonaires et une hypertension artérielle pulmonaire pré-capillaire ou fixée.
Dans les cas les plus tardifs, on observe une hypertrophie et une dilatation du ventricule droit avec un risque d’insuffisance cardiaque droite.
Quelle est la condition du ventricule gauche en aval de la valve mitrale dans le rétrécissement mitral?
Le ventricule gauche reste sain avec une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) normale.
Quelles sont les étiologies possibles du rétrécissement mitral?
Les étiologies du rétrécissement mitral peuvent être le rhumatisme articulaire aigu (RAA), la dégénérescence, l’endocardite infectieuse obstructive, les séquelles de radiothérapie, les maladies de surcharge, les maladies inflammatoires, l’utilisation de médicaments tels que l’ergot de seigle, le syndrome carcinoïde et la fibrose endomyocardique.
Quels sont les éléments du terrain du patient qui peuvent être associés au rétrécissement mitral?
Les éléments du terrain du patient qui peuvent être associés au rétrécissement mitral comprennent les antécédents personnels ou familiaux de cardiopathie connue, les antécédents d’infection streptococcique ou d’endocardite infectieuse, ainsi que les facteurs de risque cardiovasculaires et les autres comorbidités.
Quels sont les signes fonctionnels couramment observés dans le rétrécissement mitral?
Les signes fonctionnels couramment observés dans le rétrécissement mitral peuvent être asymptomatiques et découverts fortuitement. Les signes non spécifiques comprennent les syncopes/lipothymies, les palpitations, l’angor d’effort, l’asthénie. Ensuite, un tableau d’insuffisance ventriculaire gauche peut se manifester par une dyspnée d’effort puis de repos, des épisodes de dyspnée paroxystique (témoins d’œdème aigu du poumon), des hémoptysies et des accidents emboliques (AVC, etc.).
Quels sont les éléments de l’inspection et de la palpation au cours de l’examen clinique ?
Inspection :
-Faciès mitrale : Erythrose + Cyanose du visage
-Nanisme mitral si évolution pendant plus de 20 ans
-Surélévation de l’hémithorax gauche dans les formes évoluées
Palpation :
-Frémissement diastolique à la pointe mieux percu en décubitus latéral gauche
-Vibration dure de la valve mitrale
-Eclat de B1 à la pointe
-Signe d’Harzer : Palpation du VD au creux épigastrique
-Vibration de fermeture mitrale si HTAP
Quels sont les éléments de l’auscultation ?
Auscultation : Doit être faite en décubitus latéral gauche
-Rythme de Durozier :
· Claquement d’ouverture mitrale
· Roulement diastolique :
o Grave, grondant
o Holodiastolique
o Commence avec COM avec intensité maximale
o Va décrescendo
· Renforcement pré-systolique
· Eclat de B1 = Fermeture mitrale
· Systole libre
Quels sont les éléments de l’examen clinique ?
Le reste de l’examen somatique recherche :
-Les signes d’insuffisance cardiaque
-Signes d’HTAP :
· Eclat de B2 au foyer pulmonaire
· Souffle diastolique au foyer pulmonaire
-D’autre valvulopathies : Insuffisance tricuspidienne si dilatation ventriculaire droite (Signe très tardif)
-Atteinte vasculaire périphériques
-La présence d’autres comorbidités : Respiratoire, hépatique, rénale…
Quels sont les possibles résultats de l’ECG chez un patient atteint de rétrécissement mitral ?
: L’ECG peut rester normal ou montrer une hypertrophie auriculaire gauche, une hypertrophie ventriculaire droite ou des troubles de rythme supraventriculaire tels que l’ACFA ou le flutter.
Quels sont les signes radiographiques de rétrécissement mitral au niveau du cœur et des poumons ?
Au niveau du cœur, on peut observer un arc moyen saillant et un arc inférieur droit avec un double contour, traduisant l’hypertrophie auriculaire gauche. Au niveau des poumons, on peut remarquer une dilatation des artères et des veines pulmonaires, une redistribution de la vascularisation vers les sommets, un œdème interstitiel avec un aspect réticulo-nodulaire, une scissurite droite et des stries de KERLEY horizontales.
Quelles sont les indications de l’échocardiographie transœsophagienne (ETO) dans le rétrécissement mitral ?
L’ETO est indiquée en cas d’ETT de mauvaise qualité, avant une dilatation mitrale percutanée (DMP) et pour la recherche de thrombus en cas de fibrillation auriculaire (FA) ou d’accident thromboembolique (T-E).
Quel est l’intérêt de l’amplificateur de brillance dans le rétrécissement mitral ?
L’amplificateur de brillance est utilisé pour rechercher des calcifications avant une dilatation mitrale percutanée (CMP). Les calcifications sont mieux visibles en Oblique Antérieure Droite (OAD) et peuvent être confondues avec des calcifications aortiques, d’où l’intérêt de l’incidence en Oblique Antérieure Gauche (OAG).
Quand est-il recommandé de réaliser un Holter ECG chez un patient atteint de rétrécissement mitral ?
Un Holter ECG est recommandé en cas de palpitations ou de syncopes paroxystiques pour rechercher d’éventuels troubles du rythme.
Quels sont les examens inclus dans le bilan hémodynamique du rétrécissement mitral ?
Le bilan hémodynamique comprend le cathétérisme droit avec la mesure de la pression capillaire, la mesure de la pression pulmonaire, le débit cardiaque et la surface mitrale. Le cathétérisme gauche permet de mesurer le gradient mitral. L’angiocardiographie est réalisée pour rechercher une insuffisance mitrale associée au rétrécissement mitral dans le ventricule gauche et une insuffisance tricuspidienne dans le ventricule droit.
Quels sont les examens inclus dans le bilan pré-opératoire du rétrécissement mitral ?
-Coronarographie systématique si :
· Existence d’un angor ou suspicion cardiopathie ischémique sous-jacente (ATCD coronariens notamment).
· Homme d’un âge au-delà de 40 ans ou femme ménopausée
· Patient présentant au moins 1 FdR CV
· Dysfonction VG systolique.
-Echodoppler des troncs supra-aortiques
-Recherche d’un foyer infectieux par un examen somatique complet (Surtout ORL et stomatologique)
-Radiologie de thorax/EFR/GDS
-Bilan biologique et pré-transfusionnel
Complications du RM
Complications cardiaques :
-Troubles de rythme supraventriculaire
-Thromboses et Embolie
-Greffes bactériennes
-Insuffisance cardiaque droite
-Accidents gravidiques
Complications pulmonaires :
-Dyspnée d’effort croissante
-Œdème pulmonaire
-Hémoptysies
-Bronchites, surinfections pulmonaires
-Insuffisance respiratoire de la broncho-pneumopathie mitrale
-Épanchements pleuraux.
Traitement médical en cas de RM
-Repos et limiter l’effort
-RSS
-Diurétiques si signes congestifs
-Dérivés nitrés si douleurs
-BB/IC bradycardisants : Allongent la diastole et permettent de diminuer les symptômes
-Traitement de la FA: BB, digitaliques…
-Prévenir les FDR cardiovasculaires
-Prévention de l’endocardite infectieuse
-Si femme en âge de procréer, privilégier les progestatifs microdosés plutôt que les E-P ou les stérilets
Indications du traitement anticoagulant
A/ Si RM sévère en rythme sinusal :
-Si thrombus atrial gauche ou en cas d’accident thrombo-embolique
-Ou en cas de diamètre de l’OG supérieur à 50mm
-Ou en cas de volume de l’OG supérieur à 60ml/m2
B/ Si RM sévère en AC/FA :
Le traitement anticoagulant est débuté avec ou sans accident thrombo-embolique
C/ Si RM en ACFA compliquée d’un accident thrombo-embolique malgrès les AVK :
-Pour certains : Augmenter l’INR à entre 3 et 4
-Pour d’autres Ajouter une aspirine ou clopidogrel avec un INR entre 2 et 3
Indications du traitement chirurgical en cas de RM
Cours
Indications de la DMP en cas de RM ?
-Patient symptomatique avec risque chirurgical élevé ou CI chirurgie
-Patient symptomatique avec critères anatomiques/cliniques favorables
-Patients symptomatiques avec critères cliniques favorables/anatomie défavorable
-Patients asymptomatiques avec risque TE élevé ou risque de décompensation élevée, avec des critères anatomiques/cliniques favorables :
ATCDS emboliques
Contraste spontané dense récent
FA paroxystiques
PAPS > 50mmHg au repos
Avant chirurgie non cardiaque à haut risque
En cas de désir de grossesse
Contre-indications de la DMP ?
-Une valve mitrale avec une surface supérieure à 1,5cm2
-Thrombus de l’oreillette gauche
-Fuite mitrale non négligeable
-Calcification mitrale sévère ou en position bicommissurale
-Absence de fusion commissurale
-Valvulopathie aortique sévère concomittante ou fuite tricuspide sévère avec sténose tricuspidienne
-Coronaropathie concomittante nécessitante une chirurgie de pontage coronaire
Caractéristiques cliniques défavorables ?
Age élevé
Antécédent de commissurotomie
Classe IV de la NYHA
FA permanente
Hypertension pulmonaire sévère
Caractéristiques anatomiques défavorables ?
Score échocardiographique > 8
Score de Cormier à 3 (calcification de la valve mitrale de toute étendue à la radiographie)
Surface valvulaire mitrale très petite
IT sévère.
Critères de succès de la DMP ?
SM > 1,5cm2 et IM < 2/4
Complications de la DMP ?
IM sévère
Hémopéricarde
CIA persistante
Resténose mitrale
Embolie systémiques
Décès
Suivi en cas de RM serré ?
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