Valv - Rétrécissement aortique

Question 1

Définition du RAC ?

Answer 1

Le RAo est défini par un rétrécissement de l’orifice aortique qui s’oppose au passage du sang du ventricule gauche vers l’aorte.

Un rétrécissement aortique est modérément serré lorsque la surface aortique est comprise entre 1 et 1,5 cm2.

Un rétrécissement aortique est serré lorsque la surface aortique est inférieure à 1 cm2.

Question 2

Quelle est l’épidémiologie du rétrécissement aortique ?

Answer 2

Le rétrécissement aortique est la valvulopathie la plus fréquente dans les pays industrialisés. La cause dégénérative est la plus fréquente, tandis que l’étiologie rhumatismale est la plus fréquente dans les pays en voie de développement. Il touche préférentiellement les hommes et les sujets âgés, et la mortalité à 5 ans est d’environ 50% lorsque le rétrécissement aortique est symptomatique.

Question 3

Quelles sont les étiologies du rétrécissement aortique acquis ?

Answer 3

es étiologies du rétrécissement aortique acquis comprennent la maladie de Mockerberg, l’athérome aortique et le rétrécissement aortique associé à une atteinte rénale chronique (IRC) ou à des maladies métaboliques. La RAA (rhumatisme articulaire aigu) est également une cause fréquente.

Question 4

Quelles sont les étiologies du rétrécissement aortique congénital ?

Answer 4

Les étiologies du rétrécissement aortique congénital comprennent la valve bicuspidie et les atteintes sus ou sous valvulaires.

Question 5

Quelles sont les lésions valvulaires observées dans un rétrécissement aortique dégénératif ?

Answer 5

Les valves sont épaissies, remaniées et calcifiées, mais les commissures sont respectées. Les calcifications peuvent s’étendre à tout l’anneau aortique, à la racine de la grande veine musculaire (GVM), aux orifices coronaires et au septum interventriculaire (SIV).

Question 6

Quelles sont les lésions valvulaires observées dans un rétrécissement aortique rhumatismal ?

Answer 6

Les lésions valvulaires comprennent l’épaississement et les calcifications des valves, la fusion et la calcification des commissures, ainsi que les rétractions valvulaires. L’insuffisance aortique est souvent associée

Question 7

Quelles sont les lésions extra-valvulaires associées au rétrécissement aortique ?

Answer 7

es lésions extra-valvulaires comprennent la dilatation de l’aorte ascendante, l’hypertrophie ventriculaire gauche concentrique, la dilatation du ventricule gauche, de l’oreillette gauche et des cavités droites, ainsi que l’atteinte des coronaires par des embolies calcaires, des extensions des calcifications ou l’athérosclérose.

Question 8

Causes de syncopes dans le RAC

Answer 8

• Bas débit à l’effort. * Troubles du rythme (TV). * BAV paroxystique, secondaire à une extension septale des calcifications aortiques. * Traitements vasodilatateurs (fréquents chez ces patients souvent hypertendus) comme les IEC, les inhibiteurs calciques ou les dérivés nitrés. Ces traitements majorent le gradient VG-Ao et peuvent être responsables de syncopes.

Question 9

Causes d’angor en cas de RAC ?

Answer 9

-HVG et augmentation des besoins
-Ecrasement des vaisseaux intra-pariétaux du fait de l’HVG
-Diminution des réserves coronaires
-Dans 50% des cas, présence d’un terrain d’athérosclérose associé

Question 10

Quelles sont les lésions du VG au cours du RAC ?

Answer 10

-Gradient de pression en systole entre le VG et l’aorte
-Elle aura pour conséquence une surcharge systolique pure par augmentation de la post-charge
-Selon la loi de Laplace, le VG aura le temps de s’adapter : Il subira une hypertrophie concentrique

Question 11

Comment la fonction systolique est-elle affectée dans le RAC ?

Answer 11

Au début, la fraction d’éjection du VG (FEVG) reste longtemps conservée. Cependant, le débit aortique ne s’augmente pas à l’effort, ce qui entraîne une diminution du flux sanguin cérébral, des problèmes de perfusion coronarienne et une hyperkinésie du VG. À un stade tardif, il y a une dilatation du VG et une altération de la fonction systolique.

Question 12

Comment la fonction diastolique est-elle affectée dans le RAC ?

Answer 12

La fonction diastolique est altérée précocement dans le RAC en raison de l’hypertrophie ventriculaire gauche qui entrave la complaisance et le relâchement du VG. Cela entraîne une augmentation de la pression capillaire pulmonaire en amont.

Question 13

Comment évolue le RAC chez les patients ?

Answer 13

Les patients restent souvent asymptomatiques pendant longtemps. Les troubles du rythme ventriculaire peuvent survenir en raison de l’hypertrophie ventriculaire gauche et peuvent entraîner une mort subite. Les troubles de la conduction auriculo-ventriculaire sont liés à l’extension des calcifications de la valve vers le septum.

Question 14

Quels sont les éléments de l’interrogatoire à rechercher au cours du RAC ?

Answer 14

1/ Terrain du patient :

-ATCDS personnels ou familiaux de cardiopathie connue
-ATCDS d’infection streptococcique
-FDR cardiovasculaires et autre co-morbidités

2/ Signes fonctionnels :

-Les signes cliniques surviennent à l’effort au début puis au repos
-Syncopes ou lipothymies d’effort
-Dyspneé d’effort
-Angor d’effort

Question 15

Quels sont les éléments de l’examen clinique au cours du RAC ?

Answer 15

-Hypotension avec tension artérielle pincée
-Palpation peut noter un frémissement systolique au niveau du 2e EIC droit irradiant aux vaisseaux du cou
-Auscultation cardiaque :
· B1 d’intensité diminuée
· Click protosystolique
· Souffle du Rao :
o Méso-systolique : Ascendant puis descendant
o Timbre dur et râpeux
o Maximum au foyer aortique et au bord gauche du sternum
o Irradiant aux carotides
o B2 diminué ou abolis : Signe d’un Rao serré !
o Présence d’un B4 ou galop systolique
-Le reste de l’examen recherche
· Les signes d’insuffisance cardiaque
· Les signes d’HTAP
· D’autres valvulopathies
· Atteinte vasculaire périphériques
· La présence d’autres comorbidités : Respiratoire, hépatique, rénale…

Question 16

Quels sont les signes ECG associés au rétrécissement aortique calcifié (RAC) ?

Answer 16

Les signes ECG associés au RAC sont l’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) systolique avec rotation axiale gauche, ondes T négatives dans les dérivations précordiales gauches et un indice de Lewis et Sokolow augmenté. On peut également observer des signes d’hypertrophie auriculaire gauche, des troubles de rythme, des troubles de conduction et des signes d’insuffisance coronaire.

Question 17

Dans quels cas est-il indiqué de réaliser un Holter-ECG chez un patient atteint de RAC ?

Answer 17

Un Holter-ECG est indiqué en cas de troubles de conduction ou de rythme associés dans le RAC.

Question 18

Quels sont les résultats radiographiques thoraciques associés au RAC ?

Answer 18

Initialement, la radiographie thoracique peut rester normale. Cependant, on peut observer une hypertrophie ventriculaire gauche avec une hyperconcavité discrète de l’arc inférieur gauche et une saillie du bord droit de l’aorte ascendante. Parfois, des calcifications de l’aorte peuvent également être visibles.

Question 19

Quel est le rôle du dosage du BNP dans le RAC ?

Answer 19

Le dosage du BNP peut être utilisé comme facteur pronostique dans le RAC.

Question 20

Quelles informations peut-on obtenir à partir d’un scanner cardiaque dans le RAC ?

Answer 20

Le scanner cardiaque permet d’obtenir des informations sur l’anatomie de la racine aortique, l’anatomie de l’aorte ascendante, l’étendue et la distribution des calcifications valvulaires et vasculaires, ainsi que la faisabilité de l’abord vasculaire.

Question 21

Quelles autres investigations peuvent être envisagées dans le RAC

Answer 21

L’IRM peut être utilisée pour détecter et quantifier la fibrose myocardique. En cas de suspicion d’amylose cardiaque, une scintigraphie au diphosphonate et/ou une IRM peuvent être envisagées. Un bilan pré-opératoire est également recommandé.

Question 22

Quelles sont les 4 formes hémodynamiques du RAC ?

Answer 22

– le RA à haut gradient (gradient moyen ≥ 40 mmHg, Vmax ≥ 4,0 m/s, surface valvulaire < 1 cm2 [ou ≤ 0,6 cm2/m2]) ;
– le RA à bas débit, bas gradient avec FE réduite (gradient moyen < 40 mmHg, surface valvulaire ≤ 1 cm2, FEVG < 50 %, VESI ≤ 35 mL/m2) ;
– le RA à bas débit, bas gradient avec FE préservée (gradient moyen < 40 mmHg, surface valvulaire ≤ 1 cm2, FEVG ≥ 50 %, VESI ≤ 35 mL/m2) ;
– le RA à débit normal, bas gradient avec FE préservée (gradient moyen < 40 mmHg, surface valvulaire ≤ 1 cm2, FEVG ≥ 50 %, VESI > 35 mL/m2).

Question 23

Quelles sont les indications chirurgicales en cas de RAC serré symptomatique ?

Answer 23

Un RVA (chirurgical ou TAVI) est indiqué en cas de RAC serré et symptomatique avec gradients élevés : Vmax > 4 m/s ou gradient moyen> 40 mmHg
Un RVA est indiqué en cas de RAC serré d symptomatique avec bas gradient (gradient moyen <40 mmHg)/bas débit avec FEVG altérée en présence d’une réserve contractile VG, et après exclusion d’une pseudosténose
Un RVA doit être envisagé en cas de RAC symptomatique avec bas gradient/bas débit avec FEVG altérée en l’absence d’une réserve contractile VG, notamment si le score calcique valvulaire est en faveur d’un RAC serré
Un RVA (chirurgical ou TAVI) doit être envisagé en cas de RAC symptomatique avec bas gradient (gradient moyen <40 mmHg)/bas débit avec FEVG préservée après confirmation formelle de la sévérité du RAC
Aucune intervention ne doit être pratiquée en cas de comorbidités sévères ou en l’absence de bénéfice anticipé sur l’amélioration de la survie ou de la qualité de vie

Question 24

Quelles sont les indications chirurgicales en cas RAC serré asymptomatique ?

Answer 24

Un RVA chirurgical est indiqué en cas de RAC serré et asymptomatique avec dysfonction VG systolique (FEVG < 50 %) sans autre cause de dysfonction VG
Un RVA chirurgical est indiqué en cas de RAC serré et asymptomatique en cas de symptômes typiques démasqués par l’ECG d’effort
Un RVA chirurgical doit être envisagé en cas de RAC serré et asymptomatique en cas de chute de pression artérielle au-dessous du niveau basal lors de l’ECG d’effort
Un RVA chirurgical doit être envisagé en cas de RAC serré et asymptomatique (FEVG > 50 % et ECG d’effort normal) en cas de :
- RAC critique, défini par une Vmax > 5,5 mis
- calcification valvulaire sévère et progression de Vmax > 0,3 mis sur 12 mois
- BNP > 3 x la normale pour l’âge et le sexe, vérifié lors d’un dosage ultérieur et sans autre cause
- HTAP sévère PAPs au repos > 60 mmHg confirmée par cathétérisme

Question 25

Quels sont les modes d’intervention ?

Answer 25

Les interventions valvulaires aortiques doivent être réalisées dans un centre spécialisé en valves cardiaques, qui possède une expertise dans ce domaine.
Le choix entre une intervention chirurgicale et percutanée doit être basé sur une évaluation minutieuse des facteurs cliniques, anatomiques et liés au geste, en prenant en compte les risques et les avantages pour chaque patient.
Les recommandations de l’équipe médicale doivent être discutées avec le patient afin qu’il puisse faire un choix éclairé.
Une intervention chirurgicale est recommandée chez les personnes plus jeunes (< 75 ans) à faible risque chirurgical et chez celles pour lesquelles une intervention percutanée n’est pas appropriée.
Une intervention percutanée est recommandée chez les personnes plus âgées (≥ 75 ans) ou à haut risque chirurgical, ou lorsque la chirurgie n’est pas appropriée.
Pour les autres patients, le choix entre une intervention chirurgicale et percutanée dépendra de leurs caractéristiques individuelles.
Dans certains cas, une intervention percutanée par une voie autre que fémorale peut être envisagée.
Une valvulotomie aortique par ballon peut être considérée comme un pont vers une intervention chirurgicale ou percutanée chez les patients hémodynamiquement instables ou chez ceux présentant un rétrécissement aortique sévère nécessitant une intervention chirurgicale non cardiaque urgente à haut risque.

Question 26

Quelles sont les indications d’une chirurgie valvulaire associée à une chirurgie sur l’aorte ?

Answer 26

Un RVA chirurgical est recommandé chez les personnes atteintes d’un rétrécissement aortique sévère qui nécessitent une intervention chirurgicale pour des pontages coronaires, une réparation de l’aorte ascendante ou une intervention sur une autre valve