Gros - RM et grossesse Flashcards
Quelle est la prévalence du rétrécissement mitral (RM) parmi les valvulopathies et comment évolue-t-il pendant la grossesse ?
Le RM est la valvulopathie la plus fréquente.
Il s’aggrave au cours de la grossesse.
Une sténose organique mitrale est compliquée par une sténose fonctionnelle due à l’augmentation du volume sanguin et de la fréquence cardiaque pendant les deux premiers trimestres.
Cela peut entraîner une dyspnée progressive jusqu’à un œdème pulmonaire aigu (OAP).
Comment le RM modéré est-il généralement toléré pendant la grossesse ?
Le RM modéré est généralement bien toléré.
Cependant, l’insuffisance cardiaque (IC) peut survenir, en particulier au deuxième trimestre, même en l’absence de symptômes préexistants.
Cela se produit dans environ 50% des cas de RM sévère et 30% des cas de RM modéré.
Quel est la mortalité/morbidité du RM au cours de la FA ?
La FA soutenue, bien que rare (moins de 10%), augmente les risques de thrombo-embolies et d’IC.
La mortalité associée au RM et à la grossesse varie de 0 à 3% dans les pays développés.
Quels sont les facteurs de risque de complications maternelles liées au RM et à la grossesse ?
Les facteurs de risque comprennent une classification NYHA (New York Heart Association) ≥ II, une pression artérielle pulmonaire systolique (PAPS) > 30 mmHg, un RM sévère et un âge avancé.
Quelles sont les complications obstétricales associées au RM et à la grossesse ?
Le taux de prématurité est de 20 à 30%.
Le taux de restriction de croissance intra-utérine (RCIU) est de 5 à 20%.
La mort fœtale survient dans 1 à 5% des cas.
Le risque fœtal est plus élevé lorsque la classe NYHA est III ou IV pendant la grossesse.
Comment est déterminée la signification clinique du RM pendant la grossesse en termes de surface mitrale (SM) ?
Le RM est cliniquement significatif si la surface mitrale (SM) est ≤ 1,5 cm².
Quelle est la méthode préférée pour évaluer la SM, et quelles autres mesures sont importantes dans l’évaluation hémodynamique et le pronostic ?
La planimétrie est la méthode la plus fiable pour évaluer la SM.
La pression artérielle pulmonaire systolique (PAPS) est également importante pour l’évaluation des conséquences hémodynamiques et du pronostic.
Quelles sont les mesures de traitement médical recommandées en cas de symptômes ou d’hypertension pulmonaire cliniquement significative dans le contexte du RM et de la grossesse ?
En cas de symptômes ou d’hypertension pulmonaire cliniquement significative (PAPS ≥ 50 mmHg), le traitement comprend une restriction physique et des bêta-bloquants B1 sélectifs (métoprolol ou bisoprolol). Les diurétiques peuvent être utilisés si les symptômes persistent, en évitant les doses élevées.
Quand est-il recommandé d’utiliser une anticoagulation curative dans le contexte du RM et de la grossesse ?
L’anticoagulation curative (héparine non fractionnée, héparine de bas poids moléculaire ou antagonistes de la vitamine K) est recommandée en cas de fibrillation auriculaire paroxystique ou permanente, de thrombus auriculaire gauche/droit ou d’antécédents de thrombo-embolies.
Elle doit également être envisagée en cas de RM cliniquement significatif (SM ≤ 1,5 cm²) et de dilatation de l’oreillette gauche (OG) ou du volume de l’OG (VOG) ≥ 60 ml/m² ou IC congestive.
Quelles sont les recommandations concernant la grossesse en présence d’un RM cliniquement significatif ?
La grossesse devrait être évitée en cas de RM cliniquement significatif (SM ≤ 1,5 cm²).
L’intervention devrait être réalisée avant la grossesse, en particulier lorsque la SM est < 1 cm², même si la patiente est asymptomatique.
Pendant la grossesse, une commissurotomie mitrale percutanée est préférable après 20 semaines de gestation, en cas de classe NYHA III ou IV et/ou PAPS ≥ 50 mmHg, en l’absence de contre-indications.
Une commissurotomie mitrale chirurgicale à cœur ouvert doit être réservée aux cas où d’autres mesures ont échoué avec un pronostic vital maternel en jeu.
Le suivi doit être mensuel ou bimensuel en cas de RM cliniquement significatif (SM ≤ 1,5 cm²).
Il doit être trimestriel en cas de RM modéré (SM > 1,5 cm²) et à l’accouchement.
Quelle est l’approche privilégiée lors de l’accouchement en présence d’un RM modéré ou cliniquement significatif en classe NYHA I ou II sans hypertension pulmonaire ?
La voie basse (accouchement par voie vaginale) doit être favorisée.
Une analgésie péridurale est recommandée, et la durée du travail doit être minimisée en utilisant des manœuvres mécaniques d’extraction.
Dans quelles circonstances doit-on envisager une césarienne en cas de RM cliniquement significatif en classe NYHA III ou IV et/ou d’hypertension pulmonaire ?
Une césarienne doit être envisagée lorsque la CMP n’a pas pu être réalisée, a échoué, ou lorsque le travail a commencé sous anticoagulants oraux.
Un suivi étroit post-partum est nécessaire en raison du risque d’ICA.
Recommandations ESC 2018 pour la Gestion du Rétrécissement Mitral (RM) Pendant la Grossesse
Bêta-bloquants B1 sélectifs recommandés en cas de symptômes ou d’hypertension pulmonaire (Classe I, Niveau de preuve B).
Les diurétiques sont recommandés en cas de symptômes congestifs persistants malgré les bêta-bloquants (Classe I, Niveau de preuve B).
Envisager une intervention avant la grossesse en cas de RM avec une surface mitrale (SM) < 1 cm² (Classe I, Niveau de preuve C).
Envisager une commissurotomie mitrale percutanée (CMP) pendant la grossesse en cas de symptômes sévères ou d’hypertension pulmonaire persistante (PAPS > 50 mmHg) malgré un traitement médical optimal (Classe IIa, Niveau de preuve C).
