Coro - Angor spastique Flashcards
Quelle est l’épidémiologie de l’angor spastique ?
L’angor spastique concerne 40% des coronariens au Japon, contre 1,2% en Europe. Cette différence s’explique par une anomalie de la Rhokinase plus fréquente au Japon et par une meilleure connaissance de cette maladie dans ce pays. En outre, l’angor spastique au Japon touche principalement des sujets jeunes et de sexe masculin (80%). Il peut également s’associer à des lésions athéromateuses, ce qui aggrave le pronostic. Les principaux facteurs de risque sont le tabac et l’alcool.
Quels sont les mécanismes du spasme coronaire dans l’angor spastique ?
Les mécanismes du spasme coronaire dans l’angor spastique comprennent la dysfonction endothéliale, l’hyper-réactivité des cellules musculaires lisses, l’inflammation péri-coronaire et l’activation du système nerveux autonome. La dysfonction endothéliale est secondaire à des facteurs de risque cardiovasculaires, à la mutation du gène codant pour la NO synthase et induit une vasoconstriction paradoxale. L’hyper-réactivité des cellules musculaires lisses est due à des stimuli endogènes (catécholamines, sérotonine, histamine, acétylcholine) ou exogènes (5-FU, tabac, cocaïne) et la mutation d’un gène de la rhokinase entraîne une hyperactivité des cellules musculaires lisses, provoquant des spasmes localisés. L’inflammation péri-coronaire active la rhokinase et contribue au spasme coronaire, tandis que le système nerveux autonome, par augmentation de l’activité vagale et diminution de l’activité sympathique, joue également un rôle.
Quels sont les facteurs déclenchants de l’angor spastique ?
Les facteurs déclenchants de l’angor spastique incluent le tabagisme (75% des cas), l’alcool, certains médicaments (triptans, 5-FU), les drogues (cocaïne, amphétamine), la migraine, l’hyperventilation (alcalose respiratoire) et des facteurs liés au système nerveux autonome tels que les bêta-bloquants, la manœuvre de Valsalva et le stress mental.
Quelle est l’anatomopathologie associée au spasme coronaire dans l’angor spastique ?
Le spasme coronaire dans l’angor spastique s’accompagne d’une hypercoagulabilité, d’une diminution de l’activité fibrinolytique et d’une activation plaquettaire, ce qui peut conduire à un syndrome coronarien aigu (SCA).
Quelles sont les différentes présentations cliniques de l’angor spastique ?
Les différentes présentations cliniques de l’angor spastique sont l’angor de repos, parfois un angor mixte associé à l’effort, la syncope ou l’arrêt cardiaque lié à un trouble du rythme cardiaque, et le syndrome coronarien aigu sans cause angiographique retrouvée.
Quels sont les éléments cliniques en faveur d’un angor spastique ?
Les éléments cliniques en faveur d’un angor spastique sont les suivants :
Présence de peu de facteurs de risque cardiovasculaires en dehors du tabagisme.
Antécédents d’autres pathologies spastiques telles que la migraine ou le phénomène de Raynaud.
Induction de l’angor par l’hyperpnée ou la consommation d’alcool.
Survenue de l’angor au repos en l’absence d’effort (l’angor spastique survient rarement à l’effort, contrairement à l’angor dans un contexte d’athérosclérose).
Variation nycthémérale : préférentiellement au cours de la deuxième partie de la nuit (entre 5h et 6h du matin).
Variation annuelle : présence de périodes symptomatiques et de périodes latentes.
Disparition rapide de la douleur suite à la consommation de dérivés nitrés ou d’inhibiteurs calciques.
Quels sont les résultats caractéristiques de l’ECG lors d’une crise d’angor spastique ?
L’ECG lors d’une crise d’angor spastique peut présenter un sus-décalage ST transitoire de plus de 1 mm, ou un sous-décalage ST de plus de 1 mm accompagné d’ondes T négatives. Il peut également montrer des troubles du rythme et des troubles de la conduction, en particulier en cas de spasme de la coronaire droite. Après l’administration d’un dérivé nitré, les troubles de repolarisation tendent à se normaliser.
Quels sont les tests de provocation utilisés pour évaluer le spasme coronaire lors d’une coronarographie ?
Les tests de provocation couramment utilisés pour évaluer le spasme coronaire lors d’une coronarographie sont l’utilisation de la méthylergonovine et de l’acétylcholine. Ces agents peuvent être administrés soit par voie intracoronaire, soit par voie intraveineuse. Le contrôle angiographique et l’ECG sont effectués à 3 et 5 minutes après l’administration. Un résultat positif est caractérisé par la survenue d’une réduction transitoire d’au moins 75% (90% chez les Japonais) d’une ou plusieurs artères coronaires, accompagnée de douleurs thoraciques et/ou de modifications électriques. Des spasmes coronaires spontanés peuvent également survenir.
Quelles sont les indications des tests de provocation pour évaluer le spasme coronaire ?
Les indications des tests de provocation pour évaluer le spasme coronaire comprennent les cas où le spasme coronaire est suspecté mais non documenté, en particulier en cas d’angor de repos avec variations nycthémérales, en l’absence de lésions coronaires significatives et avec une réponse rapide et efficace aux dérivés nitrés. Ces tests sont également indiqués dans les cas de syndrome coronarien aigu sans lésion coronarienne identifiable, d’arrêt cardiaque inexpliqué, de syncope avec douleur thoracique, ou de douleurs thoraciques persistantes malgré le succès d’une angioplastie.
Quels sont les objectifs du traitement de l’angor spastique ?
Les objectifs du traitement de l’angor spastique sont de réduire les symptômes, d’améliorer la qualité de vie et d’améliorer le pronostic.
Quels sont les moyens de traitement de la crise d’angor spastique ?
Le traitement de la crise d’angor spastique repose sur l’utilisation de dérivés nitrés d’action rapide par voie sublinguale.
Quels sont les moyens de traitement de fond de l’angor spastique ?
Le traitement de fond de l’angor spastique comprend plusieurs options médicales, notamment la modification des habitudes de vie (sevrage tabagique et de l’alcoolisme), la correction des facteurs de risque cardiovasculaires, l’utilisation d’inhibiteurs calciques tels que la nifédipine, le diltiazem et le vérapamil, les dérivés nitrés à longue durée d’action en deuxième intention, le nicorandil en deuxième intention pour les cas de spasme réfractaire, et d’autres traitements en cours d’essai tels que les inhibiteurs de la rho-kinase et les antagonistes des récepteurs alpha1 adrénergiques. En présence de lésions athéromateuses, l’aspirine et les statines peuvent également être prescrites.
Quand est-il recommandé de procéder à une angioplastie pour traiter l’angor spastique ?
L’angioplastie est recommandée en cas de spasme focal réfractaire au traitement médical.
Quelles sont les indications de l’implantation d’un défibrillateur automatique implantable (DAI) dans le cadre de l’angor spastique ?
L’implantation d’un défibrillateur automatique implantable (DAI) est indiquée en cas de mort subite réssuscitée causée par le spasme coronaire.
Quels sont les facteurs de mauvais pronostic associés à l’angor spastique ?
Les facteurs de mauvais pronostic de l’angor spastique sont la survenue d’un arrêt cardiaque réssuscité (ACR), l’angor exclusivement au repos, le sus-décalage ST lors du spasme, la présence d’une sténose serrée à l’angiographie, la présence de lésions athéromateuses, les spasmes coronaires multiples, l’absence de sevrage tabagique et la prise de bêtabloquants comme traitement.
