Coro - Syndrome coronaire chronique

Question 1

Qu’est-ce que le syndrome coronaire chronique ?

Answer 1

Syndrome coronaire chronique, anciennement appelé maladie coronaire stable, est un syndrome associant plusieurs types de patients
 Les patients avec un angor symptomatique et/ou une dyspnée
 Les patients développant une insuffisance cardiaque et suspects d’atteinte coronaire
 Les malades avec antécédent de SCA et/ou de revascularisation il y a moins d’1 an
 Les malades ayant eu un geste de revascularisation il y a plus d’1 an
 Les patients suspects d’atteinte microvasculaire ou de vasospasme
 Les sujets asymptomatiques qui ont pu être dépistés.

Question 2

Quelles sont les manifestations possibles du syndrome coronaire chronique ?

Answer 2

Les manifestations possibles du syndrome coronaire chronique incluent un angor symptomatique, une dyspnée, le développement d’une insuffisance cardiaque, des antécédents de SCA ou de revascularisation récente, des soupçons d’atteinte microvasculaire ou de vasospasme, ainsi que la détection chez des sujets asymptomatiques.

Question 3

Qui sont les patients inclus dans le syndrome coronaire chronique ?

Answer 3

Les patients inclus dans le syndrome coronaire chronique sont ceux présentant un angor symptomatique et/ou une dyspnée, ceux soupçonnés d’insuffisance cardiaque avec une possible atteinte coronaire, ceux ayant des antécédents de SCA ou de revascularisation dans l’année précédente, ceux ayant subi une revascularisation il y a plus d’un an, ceux soupçonnés d’une atteinte microvasculaire ou de vasospasme, ainsi que les sujets asymptomatiques dépistés.

Question 4

Quels sont les objectifs de l’évaluation du syndrome coronaire chronique ?

Answer 4

Les objectifs de l’évaluation du syndrome coronaire chronique sont de diagnostiquer et de caractériser la maladie coronaire, d’évaluer le risque cardiovasculaire global du patient, d’identifier les symptômes et les limitations fonctionnelles, ainsi que de déterminer le traitement le plus approprié pour chaque patient.

Question 5

Comment le syndrome coronaire chronique est-il différencié de la maladie coronaire stable ?

Answer 5

Le syndrome coronaire chronique est le terme actuellement utilisé pour désigner ce qui était auparavant appelé la maladie coronaire stable. Il englobe un spectre plus large de patients et de présentations cliniques, incluant ceux avec un angor symptomatique et/ou une dyspnée, ceux présentant une insuffisance cardiaque suspectée d’atteinte coronaire, les patients avec des antécédents récents ou passés de SCA ou de revascularisation, ainsi que d’autres cas spécifiques.

Question 6

Quels sont les critères pour définir un angor typique ?

Answer 6

Un angor typique est défini par les critères suivants :

Une gêne constrictive dans la poitrine, le cou, la mandibule, l’épaule ou le bras.
Une aggravation de la gêne lors de l’exercice physique.
Une disparition de la gêne en moins de 5 minutes lors du repos ou de la prise de nitrates.

Question 7

Quels sont les critères pour définir un angor de poitrine atypique ?

Answer 7

Un angor de poitrine atypique est défini par la présence d’au moins 2 des 3 caractéristiques suivantes :

Une gêne constrictive dans la poitrine, le cou, la mandibule, l’épaule ou le bras.
Une aggravation de la gêne lors de l’exercice physique.
Une disparition de la gêne en moins de 5 minutes lors du repos ou de la prise de nitrates.

Question 8

Quels sont les critères pour définir une douleur thoracique non angineuse ?

Answer 8

Une douleur thoracique non angineuse est définie par l’absence ou la présence d’au plus 1 des 3 caractéristiques suivantes :

Une gêne constrictive dans la poitrine, le cou, la mandibule, l’épaule ou le bras.
Une aggravation de la gêne lors de l’exercice physique.
Une disparition de la gêne en moins de 5 minutes lors du repos ou de la prise de nitrates.

Question 9

Quels tests sont inclus dans le bilan de première intention pour le syndrome coronaire ?

Answer 9

Le bilan de première intention comprend les tests suivants :

Un bilan sanguin comprenant une numération formule sanguine (NFS), une mesure de la créatinine, un bilan lipidique, une mesure de l’HbA1c et éventuellement une mesure de la troponine en cas de suspicion de syndrome coronaire aigu (SCA).
Un électrocardiogramme (ECG) à 12 dérivations.
Une échographie cardiaque transthoracique.

Question 10

Quelles sont les raisons d’envisager un enregistrement ECG ambulatoire chez un patient présentant une douleur thoracique ?

Answer 10

Un enregistrement ECG ambulatoire est recommandé chez les patients ayant une douleur thoracique et une suspicion d’arythmie, ainsi que chez les patients présentant une suspicion d’angor vasospastique.

Question 11

Quand est-ce qu’une échographie des artères carotides est envisagée dans le bilan du syndrome coronaire ?

Answer 11

Une échographie des artères carotides doit être envisagée pour détecter des plaques chez les patients suspectés de syndrome coronaire chronique sans maladie athéroscléreuse connue.

Question 12

Qu’est-ce qui est pris en compte pour évaluer la probabilité de maladie coronaire ?

Answer 12

La probabilité de maladie coronaire est évaluée en prenant en compte l’âge, le sexe, la typicité de la douleur, les facteurs de risque cardiovasculaire, les modifications de l’ECG, la dysfonction ventriculaire gauche, une épreuve d’effort anormale et la présence de calcium coronaire détectée par coroscanner. Ces critères permettent de définir une “probabilité clinique de coronaropathie”.

Question 13

Dans quels cas le coroscanner est-il indiqué comme test diagnostique ?

Answer 13

Le coroscanner est indiqué dans les cas suivants :

Probabilité faible de maladie coronaire (PTP < 15%)
Absence d’antécédents coronaire
Possibilité d’une bonne acquisition d’image (absence d’obésité, d’arythmie, etc.)

Question 14

Quelles sont les indications de l’ECG d’effort comme examen de deuxième intention ?

Answer 14

L’ECG d’effort est indiqué principalement pour évaluer le contrôle des symptômes sous traitement, la tolérance à l’exercice et le profil tensionnel. Il est également utilisé pour évaluer le risque d’événements cardiovasculaires.

Question 15

Pour quels patients l’ECG d’effort n’est-il pas recommandé dans un but diagnostique ?

Answer 15

L’ECG d’effort n’est pas recommandé dans un but diagnostique pour les patients présentant un sous-décalage du segment ST ≥ 0,1 mV sur l’ECG de repos ou prenant un traitement digitalique.

Question 16

Dans quels cas les tests fonctionnels couplés à l’imagerie sont-ils indiqués ?

Answer 16

Les tests fonctionnels couplés à l’imagerie sont indiqués dans les cas de probabilité élevée de maladie coronarienne (PTP > 85%) dans le but de détecter l’ischémie myocardique (Rule in) et la viabilité myocardique.

Question 17

Dans quels cas la coronarographie est-elle indiquée en première intention ?

Answer 17

La coronarographie est indiquée en première intention dans les cas de probabilité élevée de maladie coronaire, en présence de symptômes sévères réfractaires au traitement médical et en cas de dysfonction ventriculaire gauche.

Question 18

Quels sont les critères utilisés pour la décision de revascularisation ?

Answer 18

La décision de revascularisation dépend des critères suivants :

Pour les symptômes : angine de poitrine limitante ou équivalent d’angine de poitrine limitant.
Pour le pronostic avec preuve d’ischémie : sténose du tronc gauche > 50%, sténose de l’IVA proximale > 50%, maladie bi- ou tritronculaire comportant des sténoses > 50% avec une fonction VG altérée (FEVG < 35%), une seule artère coronaire restant perméable avec une sténose > 50%, zone d’ischémie large (> 10% du VG) détectée par un test fonctionnel ou FFR invasive anormale (< 0.75), ou sans preuve d’ischémie : sténose > 90% sur une artère coronaire majeure.

Question 19

Quels sont les critères à l’ECG/ETT/Petscanner/IRM/Coro pour évaluer le risque d’événement ischémique ?

Answer 19

Les critères pour évaluer le risque d’événement ischémique sont les suivants :

Pour l’ECG d’effort: mortalité CV > 3% par an selon le score de Duke.
Pour la tomographie d’émission monophotonique et la tomographie par émission de positons: zone d’ischémie > 10% du myocarde VG.
Pour l’échocardiographie de stress: > 3 des 16 segments avec induction par le stress d’une hypokinésie ou d’une akinésie.
Pour l’IRM: > 2 des 16 segments avec défaut de perfusion lors du stress ou > 3 segments dysfonctionnants induits par la dobutamine.
Pour le coroscanner ou la coronarographie: atteinte tritronculaire avec sténoses proximales, sténose du tronc commun, sténose sur l’artère interventriculaire antérieure proximale.
Pour l’évaluation fonctionnelle invasive: FFR < 0.8, iwFR < 0.89.

Question 20

Quelles sont les recommandations pour la revascularisation chez les patients à haut risque d’événement ischémique ?

Answer 20

Chez les patients symptomatiques présentant un haut risque d’événement, une coronarographie avec évaluation fonctionnelle (FFR) est recommandée pour la stratification du risque cardiovasculaire, en particulier si les symptômes ne répondent pas adéquatement au traitement médical et si une revascularisation est envisagée pour améliorer le pronostic. Chez les patients présentant des symptômes modérés ou absents, une coronarographie avec évaluation fonctionnelle (FFR/iwFR) est recommandée si la stratification non invasive du risque indique un risque élevé d’événement et si une revascularisation est envisagée pour améliorer le pronostic.

Question 21

Quels facteurs influencent le choix du traitement antiischémique ?

Answer 21

Le choix du traitement antiischémique dépend à la fois de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle et de la FEVG.

Question 22

Quels sont les éléments de prévention des événements ischémiques liés à un mode de vie sain ?

Answer 22

Les éléments de prévention des événements ischémiques liés à un mode de vie sain sont les suivants :

Régime de vie (voir cours du SCA)
Traitement hypolipémiant, comme les statines, l’Ezétimibe et les inhibiteurs de la PCSK9 selon les recommandations
Pour les patients diabétiques atteints de multitronculaire, les inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose, tels que l’empagliflozine, la canagliflozine ou la dapagliflozine, ainsi que les agonistes des récepteurs du peptide-1-like du glucagon, sont recommandés.
L’utilisation d’un inhibiteur de la pompe à protons est recommandée chez les patients prenant un traitement antiagrégant, une bithérapie antiplaquettaire (DAPT) et/ou un anticoagulant en cas de risque élevé de saignement gastro-intestinal.
Les IEC (ou les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2) sont recommandés en cas d’insuffisance cardiaque, d’hypertension artérielle ou de diabète.

Question 23

Dans quels cas l’utilisation d’un IEC est-elle recommandée ?

Answer 23

L’utilisation d’un IEC (ou d’un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2) est recommandée en cas d’insuffisance cardiaque, d’hypertension artérielle ou de diabète. Chez les patients à très haut risque d’événement cardiovasculaire, un IEC doit être envisagé

Question 24

Quels sont les traitements anti-thrombotiques recommandés en fonction du patient ?

Answer 24

: Les traitements anti-thrombotiques recommandés en fonction du patient sont les suivants :

L’aspirine, à la dose de 75-100 mg/jour, est recommandée chez les patients ayant un antécédent d’IDM ou de revascularisation.
Le clopidogrel, à la dose de 75 mg/jour, est recommandé comme alternative à l’aspirine en cas d’intolérance à celle-ci.
Le clopidogrel, à la dose de 75 mg/jour, peut être envisagé préférentiellement à l’aspirine chez les patients présentant une artériopathie périphérique, un antécédent d’accident vasculaire cérébral ischémique ou d’accident ischémique transitoire.
L’aspirine, à la dose de 75-100 mg/jour, peut être envisagée chez les patients sans antécédent d’IDM ou de revascularisation mais avec une coronaropathie certaine à un examen d’imagerie.
L’ajout d’un deuxième antithrombotique à l’aspirine pour la prévention secondaire à long terme doit être envisagé chez les patients à haut risque d’événement ischémique et sans haut risque hémorragique.
L’ajout d’un deuxième antithrombotique à l’aspirine pour la prévention secondaire à long terme peut être envisagé chez les patients présentant un risque d’événement ischémique au moins modérément augmenté et sans haut risque hémorragique.

Question 25

Quelle est la durée recommandée de la DAPT après une angioplastie chez les patients en rythme sinusal ?

Answer 25

La durée recommandée de la DAPT après une angioplastie chez les patients en rythme sinusal est de 6 mois.

Question 26

Quand peut-on réduire la durée de la DAPT après une angioplastie chez les patients en rythme sinusal ?

Answer 26

La durée de la DAPT peut être réduite à 3 mois, voire à 1 mois, si le patient présente un risque élevé de saignement.

Question 27

Quelles sont les conditions requises pour prolonger la durée de la DAPT chez les patients en rythme sinusal ?

Answer 27

La prolongation de la durée de la DAPT nécessite un risque ischémique élevé ou modéré et l’absence de risque hémorragique élevé.

Question 28

Quels sont les éléments en faveur d’un risque ischémique important chez les patients en rythme sinusal ?

Answer 28

Les éléments en faveur d’un risque ischémique important chez les patients en rythme sinusal sont les suivants :

Une atteinte coronaire multitronculaire associée à au moins un élément suivant : diabète, récidive d’IDM, artériopathie périphérique, insuffisance rénale (DFG : 15-50 ml/min/1,73 m2).
Ou au moins un critère suivant : atteinte coronaire multitronculaire, diabète, IDM récidivant, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale (DFG : 15-50 ml/min/1,73 m2).

Question 29

Quels sont les éléments en faveur d’un risque hémorragique élevé chez les patients en rythme sinusal ?

Answer 29

Les éléments en faveur d’un risque hémorragique élevé chez les patients en rythme sinusal sont les suivants :

Antécédent de saignement intracérébral, saignement gastro-intestinal récent, insuffisance hépatique, coagulopathie, âge extrême et insuffisance rénale sévère avec DFG < 15 ml/min/1,73 m2.

Question 30

Quels sont les facteurs de risque de thrombose de stent chez les patients en rythme sinusal avec un syndrome coronaire aigu à la coronarographie ?

Answer 30

Les facteurs de risque de thrombose de stent chez les patients en rythme sinusal avec un syndrome coronaire aigu sont les suivants :

Stent dans le tronc commun, sténose sur l’artère intraventriculaire antérieure proximale ou dernière artère perméable, déploiement suboptimal du stent, longueur du stent > 60 mm, diabète, néphropathie chronique, bifurcation avec deux stents implantés, traitement d’une occlusion totale chronique, antécédent de thrombose de stent avec traitement antithrombotique adéquat.

Question 31

Quels sont les choix de traitement au-delà d’un an pour les patients en rythme sinusal avec une indication à une anticoagulation curative ?

Answer 31

Au-delà d’un an, les choix de traitement pour les patients en rythme sinusal avec une indication à une anticoagulation curative sont les suivants :

Préférer les AOD en association au clopidogrel et à l’aspirine.
Ticagrélor et prasugrel ne sont pas recommandés dans la trithérapie, mais peuvent être envisagés comme alternative à la trithérapie en association à une anticoagulation seule.
En cas de risque hémorragique prédominant, la durée de la triple thérapie peut être raccourcie à moins d’une semaine ou même se limiter à une monothérapie antiagrégante associée à l’anticoagulation.
En cas de risque ischémique prédominant, la durée de la triple thérapie peut être rallongée à plus d’1 mois sans dépasser 6 mois.
Le clopidogrel est privilégié en cas de monothérapie antiagrégante associée à l’anticoagulation curative, et cette bithérapie peut être poursuivie au long cours chez les patients à risque ischémique important sans risque hémorragique majeur.
Un traitement double par ACO et ticagrélor ou prasugrel peut être envisagé comme alternative au traitement triple par ACO, aspirine et clopidogrel chez les patients qui ont un risque modéré ou élevé de thrombose de stent, quel que soit le type de stent.

Question 32

Quelles sont les recommandations pour la revascularisation en cas d’absence d’ischémie myocardique documentée ?

Answer 32

En cas d’absence d’ischémie myocardique documentée, il est recommandé de revasculariser en cas de sténose > 90 % et/ou de lésions avec une FFR < 0,80 ou une iwFR < 0,89 et/ou de lésions responsables d’une dysfonction VG.

Question 33

Quelles sont les recommandations pour la revascularisation en cas d’ischémie documentée associée à des symptômes angineux ?

Answer 33

En cas d’ischémie documentée associée à des symptômes angineux et en présence d’une atteinte multitronculaire, la revascularisation doit être guidée par FFR. En l’absence de symptômes angineux, les lésions responsables d’une large ischémie myocardique (> 10 % du VG) doivent être revascularisées.

Question 34

Quels traitements sont recommandés pour soulager les symptômes de l’insuffisance cardiaque ?

Answer 34

Un traitement diurétique est recommandé chez les patients symptomatiques présentant des signes de congestion pulmonaire ou systémique. Les bêtabloquants, les IEC (inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine), les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 et les antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes sont également recommandés pour soulager les symptômes de l’insuffisance cardiaque.

Question 35

Quels médicaments sont recommandés pour traiter l’insuffisance cardiaque après un infarctus du myocarde ?

Answer 35

Les bêtabloquants et les IEC sont recommandés en cas d’insuffisance cardiaque symptomatique ou de dysfonction VG asymptomatique après un infarctus du myocarde. En cas d’intolérance aux IEC, un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2 peut être utilisé comme alternative. Les antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes sont recommandés chez les patients symptomatiques malgré un traitement adéquat par un IEC et un bêtabloquant.

Question 36

Quel traitement médicamenteux peut être envisagé pour soulager l’angine de poitrine chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque ?

Answer 36

L’amlodipine peut être envisagée comme traitement pour soulager l’angine de poitrine chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque et qui ne tolèrent pas les bêtabloquants.

Question 37

Quelles sont les recommandations concernant la resynchronisation chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque et de bradycardie avec un bloc atrioventriculaire de haut degré nécessitant une stimulation ?

Answer 37

Une resynchronisation plutôt qu’une stimulation ventriculaire droite est recommandée chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque et de bradycardie avec un bloc atrioventriculaire de haut degré nécessitant une stimulation.

Question 38

Quelles sont les indications pour l’implantation d’un défibrillateur automatique implantable ?

Answer 38

L’implantation d’un défibrillateur automatique implantable est recommandée en cas de dysrythmie ventriculaire documentée causant une instabilité hémodynamique (prévention secondaire) et chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque symptomatique et d’une FEVG < 35% afin de diminuer le risque de mort subite et la mortalité de toute cause.

Question 39

Quand est-il recommandé d’envisager une resynchronisation chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque ?

Answer 39

Une resynchronisation est recommandée chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque symptomatique, en rythme sinusal, avec une durée de QRS > 150 ms, une morphologie de QRS de bloc de branche gauche et une FEVG < 35% malgré un traitement médical optimal, afin d’améliorer les symptômes et diminuer la morbidité et la mortalité.

Question 40

Quelles investigations sont recommandées en cas de suspicion d’angine de poitrine microvasculaire ?

Answer 40

Une mesure de la réserve de flux coronaire et/ou des résistances microcirculatoires peut être envisagée chez les patients qui ont des symptômes persistants mais des artères coronaires angiographiquement normales ou avec des sténoses modérées avec une iwFR/FFR préservée. L’acétylcholine intracoronaire avec surveillance ECG peut également être envisagée pour évaluer un vasospasme microvasculaire durant la coronarographie.

Question 41

Quelles investigations sont recommandées en cas de suspicion d’angor vasospastique ?

Answer 41

Un ECG pendant la crise d’angine de poitrine est recommandé si possible. Une coronarographie ou un coroscanner sont recommandés chez les patients qui ont des épisodes d’angine de poitrine de repos caractéristiques et des modifications du segment ST qui disparaissent avec les nitrés et/ou les inhibiteurs calciques. Une surveillance ambulatoire du segment ST peut également être envisagée.

Question 42

Quelles sont les recommandations concernant le suivi des patients porteurs de SCC (syndrome coronaire chronique) ?

Answer 42

Un traitement et une surveillance à vie sont nécessaires chez les patients porteurs de SCC. Une consultation clinique régulière est recommandée pour évaluer le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire, le mode de vie et optimiser le traitement antithrombotique. Des échographies transthoraciques et des tests d’ischémie peuvent également être pratiqués périodiquement en fonction des besoins.