Pigmentering/hyperpigmentering

Question 1

Angiv en klassifikation/Indeling af pigmentering

Answer 1

Pigmentering/hyperpigmentering er en fælles betegnelse for mørke (brune, blålige, sorte) farveændringer i mundslimhinden, som kan tilskrives:

Endogent pigment
- Melanin = Sort, brun, rødlige
- Farvemetode: Sølvimprægnering 🡪 Melanin bliver sort
- MelanA Protein 100 kan der farves for i melanocytter
- Hæmosiderin = Brun
- Er blodpigment 🡪 Kommer når blod nedbrydes.
- Indeholder jern
- Farvemetode: Berlinerblå 🡪 Jernpigmneter bliver blå

Exogent pigment
- Fremmedlegemer
- Amalgam: = Blå, evt sorte.
- Rgt vil kunne påvise dette hvis man er i tvivl.
- Andet, fx asfalt eller pudsestøv

🡪 OBS: Fremmedlegemereaktion, dvs inflammation
Differentialdiagnostik: Melaninpigmentering, malignt melanom

Question 2

Beskriv melanin-pigmentering i mundhulen

Answer 2

• Er en endogen pigmentering, som skyldes tilstedeværelsen af melanocytter i slimhinden
• Melanocytterne:
  
  • Frigiver melanin til cellerne omkring 🡪 er et lysbeskyttende pigement (rød, sort, brun)
  • Ligger i basallaget
  • Histologisk har de et tomt rundt om sig 🡪 skyldes at cytoplasmaet skrumper under fiksering

Melaninpigmentering prævalens:
- Normalt og hyppigt hos personer med genetisk baggrund i Afrika, Mellemøsten, Asien mv. → betegnes “fysiologisk pigmentering”
- Betragtes ikke som normalt forekommende hos personer med genetisk baggrund i Danmark 🡪 betegnes “hyperpigmentering”

Årsag for melanin-pigmentering
- Øget melaninproduktion:
- Fokal melanose/melanoplaki
- Melanose
- Øget antal/hyperplasi/neoplasi af melanocytter eller melanocyt-lignende celler
- Nævi
- Melanosarkom
- Malignt melanom

Question 3

Angiv årsager til melanin-pigmentering

Answer 3

Endogen pigmentering, som kan skyldes

Øget melaninproduktion:
- Fokal melaonose/melanoplaki
- Velafgrænset, ensartet flad plet
- Asymptomatisk
- Under 1 cm.
- Hypppigst på prolabiet (30%) efterfulgt af kind, gingiva, gane
- Ikke præmalign
- Diagnose stilles ved biopsi
- Hvis man ser en pt. med mange fokale melanoser, så kan man stille sig selv spørgsmålet om pt. evt. kan have følgende sygdomme
- McCune-Albrights syndrom
- Peutz-Jeghers syndrom
- Eller være i behandling med anti-malariamiddel til behandling af Lupus
- Melanose = udbredt diffus pigmentering
- Øget antal/hyperplasi/neoplasi af melanocytter eller melanocyt-lignende celler

Øget antal/hyperplasi/neoplasi af melanocytter eller melanocyt-lignende celler
- Nævi
- Melanosarkom (sjælden)
- Malignt melanom

Question 4

Beskriv og angiv histologisk inddeling af nævi (modermærker)

Answer 4

• Nævusceller er melanocyt-lignende celler, da de kan producere melanin, men har ikke dendritter 🡪 modificerede melanocytter, der formodes at være rester fra crista neuralis
• Nævi ses hyppigst på gane og gingiva
• Velafgrænset, fald eller let eleveret, asymptomatisk, under 1 cm
• Kan være brunlig, blå, ufarvede (mindst 15%, ses klinisk som en hævelse)
  
  • Brune nævi: Nævocellulære

Inddeles efter histologi:
- Brune nævi 🡪 Nævocellulære
- Grænsenævus (junctional nervus): Celler ligger på grænsen
- Intramukosalt nævus: Celler ligger i mukosa
-Sammensat nævus (compound nevus: Celler både på grænsen og i
mukosa
🡪 specielt de nævi med “grænseaktivitet” (grænsenævus, sammensat nævus) kan udvikles malignt
- Blå nævus
- Er melanocytter der ligger ”forkert”, dvs nede i bindevævet
- Pigmentet ligger i aflange celler med dendritter i bindevævet, som giver den blålige farve, når melaninen ligger relativt dybt

Differentialdiagnoser:
- Fokale melanoser/melanoplakier
- Blødning (hæmosiderin)
- Amalgamtatoveringer, blyantstik, hæmosiderinpigment
- Malignt melanomer 🡪 Hvis den er ved at udvikle sig, ses en mørk del sammen med lysere pletter omkring

Vær opmærksom på modermærker der
- Ændrer størrelse, form eller farve
- Danner sår, skorpe eller bløder
- Klør vedvarende eller giver smerte

Question 5

Beskriv et malignt melanom

Answer 5

–>modermærkekræft, Forårsaget af en proliferation af celler, der producerer melanin
- Sjældent i mundslimhinden 🡪 0,26% af alle maligne melanomer findes i mundhulen
- Langt hyppigst på gane og gingiva
- Der kan ses blødning, hævelse, ulceration
- Antallet stiger.
- Evt pga mere sol

Histologi:
- Hyperplasi, variation i kernestørrelse, sølvfarvning er positiv
- Satellit læsioner, dvs mindre mørke områder omkring, er tegn på malignitet

Karakteristika: ABCDE
- A: Asymmetri
- B: Border 🡪 irregulær afgrænsning
- C: Color, farvevariation 🡪 Meget mørktfarvet, nærmest blåsort
- D: Diameter over 6 mm
- E: Evolving: Ændring i læsion (vækst, farve, overfalde, symptomer)

Ved sorte, uregelmæssige forandringer med små “satelitter” (foci) (hvor der evt. også kan ses ulcerationer, hævelse eller blødning/irritation) så bør man overveje malignt melanom!
- Henvis straks ved mistanke om malignt melanom!

Question 6

Hvilke årsager er der til melaininpigmentering/-hyperpigmentering i mundslimhinden?

Answer 6

Fysiologisk/genetisk betinget
- Melaninpigmentering er normalt hos folk fra mellemøsten, afrika, asien
- Er ikke almindeligt hos folk fra DK 🡪 Kaldes her en hyperpigmentering

Årsag: En mørk person har mere aktive melanocytter end en hvid personIdiopatisk
- Årsagen kendes ikke

Sygdomsassocieret
- Peutz-Jeghers syndrom
- Sygdom med polypper i tarmene, som også kan føre til hyperkeratinisering på hud og i slimhinde
- Addisons sygdom
- Sygdom med kronisk binyrebarkinsufficiens
- McCune-Albrights syndrom
- Knoglesygdom
- Neurofibromatose
- HIV-infektion
- Uvist om det er selve sygdommen eller behandlingen, der medfører til hyperpigmentering
- Cancer i andre organer (specielt lungecancer)
- Ses især i den bløde gane

Medicin-associeret
- Klorokiner (antimalariamidler, reumatoid artrit, lupus erythematosus)
- Antipsykotika (chlorpromazin)
- Cytostatica
- Visse medicintyper der anvendes til HIV-positive (bl.a. zidovudin)

Tobaks-associeret
- Rygers melanose

Post-inflammatorisk
- F.eks. efter langvarige lichen planus-affektioner i slimhinden)

Question 7

Beskriv fremmedlegeme-induceret pigmentering

Answer 7

Fx Amalgamtatovering

Ætiologi:
- Inkoorporering af fremmedlegeme i slimhinden
- Oftest amalgam.

Klinik:
- Amalgam: Blålige, evt. sorte.
- Andet: Afhængigt af fremmedlegemet, evt. inflammation (rødme).
→ Røntgenundersøgelse kan evt. afsløre metal (amalgam).

Histologi:
- Fremmedlegemet kan ofte erkendes, men ikke altid identificeres.
- Amalgam har dog ofte typisk histologisk udseende i form af -vitalfarvning af bindevævsfibre.
- Fremmedlegemereaktion i form af fremmedlegeme kæmpeceller og kronisk inflammation kan være fraværende afhængigt af fremmedlegemets vævsirritation, men er ved amalgam ofte fraværende.

Behandling:
- Hvis der er sikkerhed for, at det drejer sig om et fremmedlegeme (f.eks. efter en røntgenoptagelse der underbygger en amalgamtatovering), er behandling ikke nødvendig, hvis der ikke er symptomer.
- Ved mistanke om nævus eller andet, vil biopsi/fjernelse ofte være nødvendigt.
- Ved mistanke om malignt melanom (modermærkekræft) undlades biopsi, og patienten henvises straks til videre udredning.

Dif. diag.:
- Hæmangiom
- Nævi (ved amalgam især blåt nævus)
- Andre melaninpigmenteringer
- Malignt melanom.

Question 8

Hvilke fremmedlegemer kan man se, som lejret i mundslimhinden?

Answer 8

• Hyppigst amalgam 🡪 amalgamtattoo
  
  • Blålige, evt. sorte forandringer i slimhinden ud fra områder med restaurerede tænder
  • Evt. inflammation (oftest fraværende ved amalgam)
  • Histologisk: fremmedlegeme granulom, vitalfarvning af bindevævsfibre
  • Rgt. Bekræfter diagnose
• Asfalt (fx ved styrt på cykel)
• Pudsestøv, flisestøv mm
• Filler (hyaluronsyre)
• Mm