Obste 2 Flashcards
Sintomas de acretismo placentario
Se presenta hematuria o hematoquesia o durante el 3er periodo de trabajo de parto dificultad para alumbramiento.
Sintomas de placenta previa
Hemorragia rojo rutilante en el tercer trimestre indolora.
Distocias de presentación.
Hasta el 10% es asintomatico y es hallazgo incidental
Principal factor de riesgo de placenta previa
1) Cesarea previa y cicatrices uterinas
2) Multiparidad
3) Multigesta
Complicacion de placenta previa
Acretismo placentario
Principal F. Riesgo de Acretismo Placentario
Placenta previa
Dx de Placenta Previa
1) Inicial: Especuloscopia
2) Mejor: USG transvaginal
NO se hace tacto vaginal
Clasificacion de Placenta Previa
Antes de 28SDG INSERCION BAJA:
-Insercion baja: Distancia entre borde placentario y orificio cervical interno <70mm o en embarazos <28SDG
A partir de 29SDG PLACENTA PREVIA:
- Marginal: Alcanza margenes de OCI
- Central parcial: Cubre parcialmente OCI
- Central total: Cubre totalmente OCI
Primer metodo dx en sangrado de 2º y 3er trimestre
1) Inicial: Especuloscopia
2) USG
NO se hace tacto.
Modalidad de USG para acretismo placentario
1) USG Doppler
2) USG Abdominal:
- Adelgazamiento de zona entre miometrio y placenta
- Presencia de lagunas vasculares (QUESO GRUYERE)
Modalidad de USG para placenta previa
USG Transvaginal
Modalidad de USG para DPPNI
USG Abdominal
Tamizaje de insercion de placenta
USG obstetrico (transvaginal) a partir de 20sdg en todos los embarazos.
Cuantos USG se deben tomar durante el embarazo
3
TX de Placenta Previa con Sangrado
<34sdg:
- Estable y sin sangrado por 72hrs: Hospitalizar (Hasta parto) y maduracion pulmonar con cesarea electiva despues de las 34sdg
- Inestable al ingreso o sangrado despues de hospitalización: Cesarea
> 34sdg:
-Cesarea (Corporal Clasica: Puede ocasionar ruptura uterina)
TX de Placenta Previa como Hallazgo Incidental
<34sdg:
*Distancia entre OCI y BPI >20mm: Manejo ambulatorio si estan estables.
- Distancia entre OCI y BPI <20mm: Hospitalizar (Hasta parto) + Maduración pulmonar
a) Sangra o inestabilidad: Cesarea
b) Si no sangra pero tiene Acretismo (Por USG Doppler): Cesarea entre 36-37sdg
c) Si no sangra ni tiene acretismo: Cesarea 38sdg
> 34sdg:
- Hospitalizar (Hasta parto):
a) Sangrado o inestabilidad: Cesarea
b) Buscar acretismo con (USG Doppler), si tiene: Cesarea en 36-37sdg
c) Sin acretismo, sangrado ni inestabilidad medir longitud OCI y BPI y terminar embarazo a las 38sdg: - <20mm: Cesarea
- > 20mm: VAGINAL
Cual es la unica indicacion de parto vaginal en placenta previa
Si fue un hallazgo incidental (nunca sangró), no hay acretismo y tienen estabilidad hemodinamica despues de las 34sdg con DISTANCIA >20MM entre OCI y BPI.
Indicaciones de Forceps
- Dilatacion completa
- Episiotomia amplia
- Distocia de presentación (encajada)
- Plano de Hodge de 3 a 4
- Analgesia
Tx de Ruptura uterina
1) Laparotomia
2) Cesarea
En que consiste el tercer periodo de trabajo de parto
Alumbramiento
Sintomas de Acretismo placentario
Sangrado rojo rutilante del tercer periodo de trabajo de parto (Alumbramiento) con HEMATURIA/HEMATOQUECIA
Se asocia a CID
Principal F. Riesgo de Acretismo
1) Placenta Previa
2) Cesarea previa
TX de Acretismo
Si hay sangrado:
1) Cesarea (Corporal o Clasica)
2) Histerectomia
Sin sangrado (Incidental): <34sdg: 1) Hospitalizar hasta parto 2) Maduración pulmonar 3) Cesarea después de semana 34 (36-37)
> 34sdg:
-Cesarea + Histerectomía
Cesarea de eleccion en urgencias
Corporal o clasica
Cuando se hace histerectomia en DPPNI
Utero de Couvelaire
A que semana puede identificarse el latido cardiaco
6sdg por USG transvaginal
Caracteristicas de Amenaza de aborto
Contracciones o hemorragia antes de 20sdg con feto vivo y sin modificaciones cervicales
Pasos para DX de Aborto
1) Valorar cambios cervicales
2) USG
DX de Amenaza de Aborto
1) b-HCG c/48-72hrs
- Cada 48hrs deben aumentar las b-HCG 63%, si no aumentan o si los niveles <1,000 es mal pronostico
- Niveles de Progesterona <5ng es mal pronostico
2) USG transvaginal cada 7 días
TX de Amenaza de Aborto
a) Menos de 12sdg: b-HCG IM 2 o 3 veces por semana
b) Más de 12sdg: 17 a-hidroxiprogesterona IM
- Progesterona Oral por 12 semanas: Solo en insuficiencia de cuerpo lúteo (reproducción asistida)
c) Contracciones y dolor: Utero Inhibidores:
* Atropina, Escopolamina, Butilhioscina (Antagonistas de receptores de acetilcolina - Anticolinergicos Antiespasmodicos)
* Terbutalina y Ritodrina (Agonista B-2)
d) Anti-D si es Rh negativa y no está sensibilizada
e) Si se asocia a infección: Antibioticos
Efecto de Atropina
Anticolinergico: Antagonista de receptores de acetilcolina
Efecto de Butilhioscina
Anticolinergico antiespasmodico, ocasiona:
- Midriasis
- Taquicardia
Efecto de Ritodrina
Agonista Beta 2 de Utero (El mejor)
Dosis de Anti-D (RhoGAM) en amenaza de aborto o sangrado en <13sdg
50-150mcg (250-750U)
En que semana se aplica RhoGAM en pacientes sin sangrado
28sdg dosis de 300mcg (1,500U)
Dosis de Anti-D (RhoGAM) en amenaza de aborto o sangrado en >13sdg
300mcg (1,500U)
Que indica la triada de sangrado, contracciones y dilatacion antes de 20sdg
Aborto en Evolución (Inminente)
Diferencias entre Aborto en evolucion (Inminente) y Aborto Inevitable
Evolución (Inminente):
1) Contracciones
2) Hemorragia
3) Modificaciones cervicales
Inevitable (debe tener 2 de):
- Contracciones
- Hemorragia o liquido amniotico
- Modificaciones cervicales
- RPM
Que tipo de aborto es contracciones + sangrado
Sin cambios cervicales
Producto vivo: Amenaza de aborto
Producto muerto: Aborto Inevitable (Segun Ramiro, pero yo diría que Aborto Diferido)
Caracteristicas de Aborto Diferido
TUVO Sangrado + Contracciones HACE 2-8 SEMANAS pero el feto muerto quedo en el utero.
Actualmente el cervix se encuentra cerrado.
Como se llama el aborto septico despues de las 20sdg
Corioamnionitis
Definicion de aborto
<20sdg o <500g
Incidencia de aborto en todos los embarazos
10-25% de todos los embarazos terminan en aborto
Clasificacion de aborto por el tiempo de aparicion
Temprano: <11sdg
-Por alteraciones cromosomicas (TRISOMIA 16)
Tardío: 12-20sdg
- Por incompetencia istmico-cervical
- Infecciones
Principal Cromosomopatía que ocasiona aborto temprano
Trisomia 16
Que es el Sx de Asherman
Adherencias secundarias a legrados
Cuando se hace AMEU
Se usa en:
- Hasta 11sdg
- Altura uterina <11cm
- Dilatación <1cm
Manejo General de Aborto
A) Expectante:
-Aborto COMPLETO con inestabilidad y sin sangrado
B) Médico:
- MISOPROSTOL con o sin Mifepristona o Metrotexato
- Si falla se hará manejo QX
C) Quirurgico:
- Menos de 12sdg: AMEU o LUI
- Más de 12sdg: Inductoconduccion con MISOPROSTOL seguido de Evacuación Quirurgica.
Efecto de Mifepristona y Metrotexato en Tx de Aborto
Mifepristona: Analogo de prostaglandinas
Metrotexato: Inhibe dihidrofolato reductasa
Manejo especifico de aborto en Mexico
- Aborto tardío (>12sdg):
1) Inducto conducción con MISOPROSTOL
2) Si no es eficaz hacer evacuación quirurgica
*Aborto temprano (<11sdg):
-Con cambios cervicales:
A) <9sdg o saco <24mm:
1) Médico (MISOPROSTOL)
2) AMEU/LUI
B) 10-11sdg o saco >24mm
1) AMEU/LUI
2) Médico (Misoprostol)
- Sin cambios cervicales:
1) Manejo médico (MISOPROSTOL)
2) AMEU
3) LUI
TX Médico de Aborto
Temprano <11sdg:
- <8: Mifepristona + Misoprostol
- 9-11sdg: Mifepristona + Misoprostol o Metotrexato + Misoprostol
Tardío >12sdg:
-Misoprostol
Indicaciones de aborto QX
- DIU
- INFECCION (Aborto Septico)
- HEMORRAGIA EXCESIVA (2 toallas llenas de sangre en 2 hrs)
- Inestabilidad hemodinamica
- Enfermedad CV
- Coagulopatía
- Insuficiencia suprarrenal
- FALLA AL MANEJO MEDICO
Cuanta sangre guardan las toallas femeninas
100ml
Cuando se indica AMEU
- Igual o <11cm de altura uterina
- Igual o <11 sdg
- Dilatación de 1cm o menos
Se prefiere en abortos con RESTOS:
- Incompletos
- Diferidos
Tiene menos riesgo de perforación uterina
Cuando se indica LUI
- Igual o >12cm de altura uterina
- Igual o >12 sdg
- Dilatación de >1cm
Se prefiere en abortos:
- Septicos
- Sangrado excesivo
- Inestabilidad hemodinamica
Puede ocasionar perforación uterina y ASHERMAN.
Cuando se considera huevo, embrion y feto de acuerdo a las sdg.
Huevo <8sdg
Embrion 8-12sdg
Feto >12sdg
Donde se manejan los abortos
<9sdg con manejo médico: Ambulatorio con cita en 24hrs y otra cita en 7 días donde se hará USG:
-Si despues de 7 días aun se encuentra el producto se dará manejo QX.
10sdg en adelante o con indicaciones de manejo QX: Hospitalizar
En cuanto tiempo se considera falla al manejo médico de aborto con Misoprostol
A los 7 días.
Cuando se considera DM Pre-Gestacional
Se diagnostica en la primer consulta prenatal o antes de 13 sdg
En que semana se Dx DMG
24sdg
Como se DX intolerancia a la glucosa en población sin embarazo
Curva de 75g a las 2hrs con valores 140-199mg/dl (Prediabetes)
Como se DX glucosa alterada en ayuno en población sin embarazo
Niveles de 100-125mg/dl (Prediabetes)
Rango de Prediabetes de HbA1C en poblacion sin embarazo
5.7-6.4%
Como se DX prediabetes en población sin embarazo
- Glucosa en ayuno 100-125mg/dl
- Curva 75g a las 2hrs: 140-199mg/dl
- HbA1C 5.7-6.4%
Dx de DM Pre-gestacional
Se hace TAMIZAJE con Glucosa en Ayuno en la primer visita prenatal o antes de 13sdg (Son las mismas cifras DX de DM):
Se CONFIRMA DX con:
- 2 tomas de Glucosa en ayuno: >126mg/dl
- Glucosa al azar o en ayuno >200mg/dl
Si tiene glucosa en ayuno ALTERADA (92-125mg/dl):
- Curva 75 a las 2hrs: >200g/dl
- HbA1C >6.5%
- Si no se puede hacer ninguna, se repite la glucosa en ayuno, si vuelve a salir 92-125 se deriva.
Si la glucosa en ayuno es <92mg/dl:
- Normal
- Tamizaje de DMG a las 24-28sdg
Que es DMG
DM que se DX en el 2º o 3er trimestre (24-28sdg, sin embargo cualquier DX de DM despues de 13sdg es DMG)
Complicaciones de DMG
Fetales:
- Macrosomia
- RCI
- Abortos
- CIV, HIPERTROFIA DEL SEPTUM
- HIPOGLUCEMIA/HIPOCALCEMIA/HIPOGLOBINURIA
- SX DE REGRESION CAUDAL
Maternas:
-PREECLAMPSIA
Tamizaje de DMG (24-28sdg)
-CTGO a las 24-28sdg: Cuando los resultados de la glucosa en ayuno en la primer visita prenatal sean <92mg/dl y con riesgo moderado/severo:
A) Metodo de 2 pasos, carga 50g sin ayuno
B) Método de 1 paso, carga 75g con ayuno.
-Glucosa en ayuno a las 24-28sdg: Solo en pacientes de BAJO RIESGO
A) Si es <92mg/dl: Normal
B) Si es >92mg/dl: CTGO
Glucosa en ayuno normal durante embarazo
<92mg/dl
Si sale >92mg/dl durante primer consulta prenatal se solicita curva de glucosa 75g a las 24-28sdg
Grado de riesgo de DMG en mujeres mexicanas
Alto
Dx de DMG
CTGO 24-28sdg en riesgo moderado-severo:
**1 Paso: Curva 75g con ayuno, se confirma con 1 valor alterado: -Ayuno: >92mg/dl -1hr: >180mg/dl -2hrs: >153mg/dl
- *2 Pasos:
1) Curva de 50g sin ayuno: - 1hr: >135mg/dl (alto riesgo) se hará siguiente paso
- 1hr: >140mg/dl (bajo riesgo) se hará el siguiente paso
2) Curva de 100g con ayuno (día siguiente), se confirma con 2 valores alterados:
- Ayuno: >95 (Carpenter) >105mg/dl (NDDG)
- 1hr: >180 (Carpenter) >190mg/dl (NDDG)
- 2hrs: >155 (Carpenter) >165mg/dl (NDDG)
- 3hrs: >140 (Carpenter) >145mg/dl (NDDG)
TX de DMG
1) Dieta y ejercicio logran un control en 90%. En 2 semanas se solicita glucosa en ayuno, a 1hr y 2hrs. Si no está en metas:
2) Insulina NPH 0.2U/kg
- Si no responde agregar Insulina Rapida (Regular)
3) Metformina
- Cuando no acepte insulina
- Cuando ya esté tomando Metformina (DM Pregestacional)
- SOP o IMC >35
4) Hospitalizar:
- Estado hiperosmolar
- Cetoacidosis diabetica
- Glucosa ayuno >140 y 1hr >180
Metas de glucosa en DMG
Los 3 deben estar en metas:
Glucosa en: Ayuno <95mg/dl 1hr despues de alimentos <140mg/dl 2hrs despues de alimentos <120mg/dl HbA1C <6% Antes de dormir y madrugada 60-90mg/dl
Manejo de parto en DMG
> 4000g: Cesarea a partir de 38sdg
En todas las demás: Parto vaginal:
- Si no hay complicaciones: Libre evolución del parto hasta parto (41sdg), después se hará inductoconducción
- Si hay complicaciones (Descontrol metabolico, DM1 pregestacional o antecedente de Obito): Inducción de trabajo de parto después de 38sdg.
Seguimiento postparto de pacientes que tuvieron DMG
CTGO de 75g con medición a las 2hrs a las 6-12 semanas despues del parto, usando criterios de DM2.
Si es >200mg/dl es DX de DM2.
Se hará cda 1-3 años si tienen factores de riesgo.
Cuanto dura el puerperio
42 días
Riesgo de transmision de VIH materno-fetal sin tratamiento
25%
Tx Periparto de VIH en la madre
1) Si recibio ARV en el embarazo: ZIDOVUDINA IV se suspende después de cortar el cordón umbilical.
2) Si no recibió ARV en el embarazo: NEVIRAPINA VO + ZIDOVUDINA IV se suspende después de cortar el cordón umbilical.
F. Riesgo mas importante para transmision de VIH materno fetal
1) Carga viral >50copias/ml
2) Sin TX con ARV
3) Conteo CD4 <200
Dx de VIH en Embarazo
1) Prueba rapida, si es POSITIVA:
2) ELISA, si es positiva:
3) WESTERN BLOT, si es positivo se confirma el DX de VIH y se inician ARV inmediatamenete.
4) Se hará carga viral cada 3 meses hasta las 36-38sdg y se valora via de nacimiento.
1) Si la prueba rápida es NEGATIVA:
2) Si es de BAJO riesgo se hará segunda prueba rapida en el tercer trimestre.
3) Si es de ALTO riesgo, se repite la prueba rápida inmediatamente, si es positiva se sigue el algoritmo DX, si es negativa se hará nuevamente en 3 meses.
TX de VIH en el Embarazo
1) Embarazada que no se conocía con VIH o nunca habia tomado ARV:
- CV <100,000: *Lamivudina/Zidovudina + Lopinavir/Ritonavir
* Abacavir/Lamivudina o Tenofovir/Emtricitabina con Atazanavir/Ritonavir o Darunavir/Ritonavir
- CV >100,000:
- Algún esquema de los descritos + RALTEGRAVIR.
2) Embarazada que ya tomaba ARV por VIH:
- CV <50 (Negativa): Sigue con los mismos farmacos.
- CV >500-1000: Pruebas de resistencia y cambiar los medicamentos.
Cuando está contraindicado dar Abacavir
Cuando tiene positivo HLA-B5701 o Alergia a las SUlfas
A que grupo de farmacos pertenece Raltegravir
Inhibidor de integrasa
Via de parto en paciente con VIH
CESAREA a las 38sdg
Se puede hacer vaginal si:
1) Si tiene carga viral <50copias/ml (negativa)
2) La paciente no quiere cesarea
3) Médicos estan de acuerdo
Pero siempre se debe poner cesarea.
Tx profilactico en RN nacidos de madre con VIH
- Zidovudina por 4-6 semanas
- Nevirapina solo si la madre no tomó ARV en el embarazo o no se conoce carga viral.
Cuando se da lactancia en madre con VIH
Está contraindicada.
