Cirugía 1 Abdominal Flashcards
Tx de Colico Biliar
Diclofenaco IM
Si el dolor persiste administrar opioide:
1) Meperidina
2) Nalbufina
Tiempo de evolucion de colico biliar para que se considere colecistitis aguda
> 24hrs o que no ceda con manejo analgesico
Que tiene un paciente con dolor abdominal caracteristico de colecistitis pero que cede a los analgesicos
Colico biliar
Segmento hepatico que se lesiona con mas frecuencia en trauma cerrado de abdomen
VII
Principal factor de riesgo para colecistitis aguda
Colelitiasis
Principal componente de los litos vesiculares
Colesterol
Principal componente de los litos vesiculares en pacientes con anemia hemoliticas
Pigmento Negro
Principal componente de los litos vesiculares en pacientes con cirrosis alcoholica
Pigmento Negro
Principal componente de los litos vesiculares en infeccion biliar
Pigmento Marron
Factores de riesgo de colelitiasis aguda
Mujeres 40 años con obesidad
- Embarazo también es factor de riesgo.
- Perdida rápida de peso.
- Discinesia Vesicular (hipomotilidad)
- Diabetes
- Cirrosis
- NPT
Farmaco asociado con formacion de litos biliares
1) Anticonceptivos orales a base de ESTROGENOS
2) CEFTRIAXONA
Prueba Dx para Discinesia Vesicular (hipomotilidad vesicular)
Prueba de Boyden (estudio de imagen).
Es positiva si no se vacía 75% despues de ingesta de alimentos.
Que tipo de litos vesiculares se observan en radiografia
Litos de Calcio
Por que en colelitiasis y pancreatitis el dolor se irradia al hombro
Por irritacion de la capsula de gleason que es inervado por el nervio frenico e irritación al diafragma.
Mecanismo por el cual se produce colico biliar posterior a la ingesta de alimentos
1 hora despues de la ingesta de alimentos debido a la COLECISTOCININA que se secreta en el DUODENO
Caracteristicas de Colico Biliar
- Duracion <24hrs
- Se quita con Analgesicos (Diclofenaco IM)
Caracteristicas de Colecistitis Aguda
- Duración >24hrs
- O dolor que no se quita con analgesicos
- Murphy +
- Masa en cuadrante superior derecho
En que consiste signo de MURPHY
Cese de la respiracion al palpar el cuadrante superior derecho
Datos de Colecistitis Aguda Complicada
- Vesicula palpable
- Fiebre
- Escalofrios
- Inestabilidad hemodinamica
- Irritacion peritoneal
Dx de Colecistitis Aguda
Inicial USG con:
- Pared ENGROSADA >5mm de la vesicula
- Vesicula >8x4cm
- Murphy ecosonografico positivo
- Sombra acustica
- Imagen de doble riel (separacion de la vesicula del higado)
No se elevan enzimas hepaticas
Indicacion de Gammagrafia (Escintografia) Dx de Colecistitis Aguda
Cuando la clinica y USG no sean concluyentes.
Si no es concluyente se solicita TAC
Datos de Severidad de Colecistitis Aguda y su TX
*Leve: Evolucion de menos de 2 días con <18,000 leucos
TX AB: CIPROFLOXACINO o Levofloxacino VO
TX CX: Colecistectomia temprana <7 dias
*Moderada: Evolucion de más de 3 días (72hrs) con >18,000 leucos TX AB: Penicilina amplio espectro: -Piperacilina + Tazobactam -Ampicilina + Sulbactam TX CX: Colecistectomia temprana <7 dias
*Severa: Falla organica sin importar el tiempo de evolucion y recuento de leucos
TX AB: Cefalosporina 3ª + Monobactam (Aztreonam)
-Si hay anaerobios: Agregar Metronidazol
TX CX: Colecistectomia tardía 2-3 meses o percutánea (si no responde a AB)
Indicacion para administrar Metadona
Supresion por drogas
Cuando se debe realizar Colecistectomia
Dentro de los primeros 7 dias despues del Dx
Se realiza Colecistectomia Laparoscopica en Colecistitis Leve-Moderada
Cuando se hace Colecistectomia Percutanea
En Colecistitis Grave que no responde a antibiotico.
Drenaje de la vesicula guiado por USG + Colecistectomia TARDIA (2-3 meses despues)
Complicacion más frecuente y principal de colecistectomia
Mas frecuente: Infeccion de herida quirurgica
Principal: Lesion de via biliar (mas comun en laparoscopica)
Tx de Colecistitis Aguda en Embarazo
1) Conservador y se hace colecistectomia laparoscopia 1 mes despues del parto
2) Si no mejora el dolor o empeora el cuadro, Colecistectomia Laparoscopica en 2º Trimestre
Si está en 3er trimestre no se puede hacer laparoscopica, se hará abierta.
Caracteristica de Colecistitis Cronica Litiasica
Presenta senos de Rokitansky-Aschoff (incrustaciones de moco) no presenta cuadro agudo.
Presentan dolor pero menos intenso e intermitente
En el USG no hay engrosamiento de la pared
Caracteristicas de Coledocolitiasis
Dilatacion de via biliar comun (Coledoco) >5mm
Cuadro agudo de dolor similar a colecistitis
Elevacion de bilirrubinas pero no de enzimas hepaticas
Ictericia
Acolia y Coluria
Puede ocasionar cirrosis biliar secundaria (cuando es cronica) e infecciones recurrentes de la via biliar.
A que niveles de bilirrubina se ve ictericia
Total: 2.5-3mg/dl
Directa: >1.5mg/dl
Cual es la via biliar comun
Coledoco: Union del conducto hepatico comun con el conducto cistico
Caracteristicas de CA de vesicula biliar
Tienen sobrevida de 1 año despues del DX
No dan ictericia
El cuadro clinico es similar a colecistitis aguda. Hay infiltracion del parenquima hepatico.
Cuales son los dos tipos de calculos en coledocolitiasis
Calculos secundarios: Se forman en la vesicula y pasan al coledoco (mas comun)
Calculos primarios: Blandos y redondos de colesterol amarillo-marron.
Donde se manifiesta el tinte de ictericia
1) Escleras
2) Mucosas
3) Palmas y plantas
Dx de coledocolitiasis
Inicial: USG
Estandar de oro: CPRE (tambien es TRATAMIENTO)
Elección: Colangio resonancia
Tx de coledocolitiasis
CPRE
Triada de Charcot
- Fiebre
- Dolor
- Ictericia
Caracteristico de colangitis
Pentada de Reynolds
- Fiebre
- Dolor
- Ictericia
- Choque (hipotension)
- Alteracion del estado de alerta
Caracteristico de colangitis
Patogeno tipico de la via biliar
1) E. Coli
2) Klebsiella Pneumoniae
Tx de Colangitis Inestable (choque)
1) CPRE de urgencia
2) Puncion y drenaje percutanea guiado por USG o TAC
3) Drenaje quirurgico de via biliar
Se debe tratar como Colecistitis Grave (Cefalosporinas de 3ª + Monobactam y Metronidazol si hay anaerobios)
Caracteristicas de Colangitis
Más frecuente en ancianos por piedra que obstruye el conduto biliar comun (Coledocolitiasis) con infeccion agregada.
Presenta triada de Charcot y Pentada de Reynolds.
Se elevan las enzimas hepaticas.
Dx de Colangitis
1) USG
2) Elección: Colangio resonancia
3) Estandar de oro: CPRE (dx y tx)
Tx medico de Colangitis
Tratar con AB como Colecistitis Grave: Cefalosporinas de 3ª + Monobactam y Metronidazol si hay anaerobios
Caracteristicas y manejo de ileo biliar
Tambien llamado Sx de Bouveret.
Obstruccion intestinal por lito biliar de 2cm. Se obstruye la valvula ileo-cecal ocasionado por el Sx de Mirizzi tipo 5 (compresion extrinseca de la vía biliar con fistula a duodeno y vaciamiento de las piedras al intestino).
TAC (Triada de Rigler)
- Niveles hidroaereos
- Lito impactado
- Neumobilia
Tipos de Sindrome de Mirizzi
1: Compresion sin fistula (Tx: Colecistectomia)
2: Compresion fistula <33% del conducto (Tx: Colecistectomia)
3: Erosion de 2/3 del conducto (Tx: Derivacion bilio-digestiva)
4: Erosion de >2/3 del conducto (Tx: Derivacion bilio-digestiva)
5: Fistula de la vesicula con el duodeno y vaciamiento de las piedras a la luz intestinal (ILEO BILIAR) (Tx: Remover la piedra)
Que es la Triada de Rigler
Triada en TAC para Dx de Ileo Biliar
1) Lito impactado
2) Niveles hidroaereos
3) Neumobilia
Caracteristicas de Absceso Hepatico Amebiano
Necrosis de hepatocito por E.Hystolitica (Absceso Unico) con liquido de PASTA DE ANCHOAS.
- DOLOR en cuadrante superior derecho
- PERDIDA DE PESO
- FIEBRE
- Hepatalgia con ictericia
- Visita o vivir en zona endemica
- Gammagrafia con lesion hepatica heterogenea de bordes brillantes
- Microscopia fecal + para amebas
- Elevacion de enzimas hepaticas
En que pacientes se sospecha Absceso Hepatico Piogeno
Alcoholicos
Drogadictos
Antecedente de Coledocolitiasis
Causa de Absceso Hepatico Amebiano
Entamoeba Hystolitica
Fases de infeccion por E. Hystolitica
1) Quiste: Infecciosa (así se ingieren por alimento contaminado)
El quiste se localiza a nivel del ileo donde erosiona vasos mesentericos y llega al higado donde se reproduce y provoca microabscesos hasta gran absceso unico.
2) Trofozoito: Enfermedad invasiva (provoca el absceso)
Factores de riesgo de Absceso Hepatico Amebiano
Hombres (HLA-DR3) Alcoholicos Drogadictos Homosexuales Viaje a zonas endemicas tercermundistas
Fases de infeccion de Absceso Hepatico Amebiano
Fase Aguda: Fiebre >39º + dolor + diarrea
Fase Cronica: 8-20 semanas despues de viaje a zona endemica con FIEBRE + PERDIDA DE PESO + DOLOR abdominal + hepatalgia
Que es el ameboma
Masa ileocecal asociada a Entamoeba Hystolitica
Dx de Absceso Hepatico Amebiano
Inicial: Rx torax (ver rotura inminente a diafragma)
Elección: USG
**Si es positivo: Serologia, y si es positivo, dar TX
Metodo CONFIRMATORIO: Hemaglutinacion Indirecta (mas sensible)
En absesos pequeños: TAC
Gammagrafia: Abscesos frios y bordes brillantes
Localizacion mas frecuente de Absceso Hepatico Amebiano
Derecho y unico
Clasificacion de Absceso Hepatico Amebiano
N’Gbesso, clasificacion por USG
Tipo 1: No coleccionado, apilado
Tipo 2: Imagenes en sol poniente o arenas movedizas
Tipo 3: Imagen en cascaron de huevo
Tx de Absceso Hepatico Amebiano
*Medico de eleccion: Metronidazol VO hay mejoría a partir de 3-4 días.
- Intolerancia a Metronidazol: Tinidazol
- Intolerancia a Imidazoles: Nitasoxanida
*Invasivo de eleccion: Puncion percutanea
Indicado en:
-Absceso >10cm
-No responde a 3 dias de Tx medico
-Absceso en lobulo izquierdo (ruptura inminente)
-Embarazo (no se puede dar metronidazol)
-Fistula al duodeno o diafragma
Que indica Absceso Hepatico Amebiano IZQUIERDO
Ruptura inminente
Opciones de drenaje para absceso hepatico amebiano
1) Puncion percutanea guiada por USG
2) Drenaje laparoscopico
3) Cirugia abierta
Agentes de Absceso Hepatico Piogeno
E. Coli
K. Pneumoniae
Caracteristicas de Absceso Hepatico Piogeno
Se presenta en pacientes 50-70 años, infeccion por via ascendente por:
1) Colangitis
2) Sepsis.
Sintomas:
- FIEBRE EN ESPIGAS
- Dolor hipocondrio derecho
- Diaforesis/escalofrios
- Leucocitosis
- Eleveacion de FA
Dx: 1) USG: Presenta abscesos multiples y pequeños 2) TAC 3) Gammagrafia con abscesos calientes Se solicita CULTIVO.
Tx de Absceso Hepatico Piogeno
1) Puncion percutanea + AB de amplio espectro:
- Metronidazol hasta resultado de cultivo
Caracteristicas de Isquemia Intestinal
Interrupcion de flujo sanguineo arterial.
- Dolor intenso en mesogastrio en paciente mayor
- Antecedente de cateterismo o procedimiento
- Radiografia normal
Dx:
Estudio de elección: TAC Helicoidal
Estandar de Oro: ANGIOGRAFIA
Factores de riesgo de Isquemia Intestinal
1) Estado protromboticos:
- Anticonceptivos orales
- Neoplasias
2) Trastornos hematologicos:
- Policitemia vera
3) Estados Inflamatorios:
- Sepsis abdominal
- Pancreatitis
4) Estado post-qx:
- CATETERISMO CARDIACO
Tipos de Isquemia Intestinal
1) Mesenterica Aguda: Afecta mesenterica superior y es por EMBOLO. Dolor muy intenso y desproporcionado a los hallazgos (estudios normales). Es menos frecuente pero mas grave.
2) Isquemia mesenterica cronica (Angina intestinal): Datos de bajo flujo por TROMBOS secundaria a ateroesclerosis o patologia CV. Inicia al comer y hay perdida de peso.
3) Colitis isquemica (MAS COMUN): Deshidratacion o causa de bajo flujo, si dura <24hrs es reversible, si es >24hrs es irreversible y ocasiona Colitis Segmentaria. El dolor es leve o moderado, diarrea o sangrado intestinal.
Caracteristicas y Dx de Isquemia Mesenterica Aguda
Afecta mesenterica superior y es por EMBOLO. Dolor muy intenso y desproporcionado a los hallazgos (estudios normales). Es menos frecuente pero mas grave.
Hay Leucocitosis + DIMERO D elevado >500 + Acidosis Lactica.
DX:
1) Inicial: Rx de abdomen normal
2) Elección: TAC Helicoidal
3) Estandar de Oro: ARTERIOGRAFIA
En que efermedad de observa el Thumb Printing (Impresiones Dactilares) en Rx
Colitis Isquemica, forma mas comun de isquemia intestinal, por datos de isquemia.
Dx de Colitis Isquemica
Elección: Colon por enema
Rx: Se observa Impresiones Dactilares
Manejo de Isquemia Mesenterica Aguda
1) Reposicion de volumen
2) PAPAVERINA Intraarterial (Tx inicial)
3) Uroquinasa
4) CX:
- Revascularizacion antes de resecar (Angioplastia con Stent)
- Antes de cortar localizar el daño (Cx de Second Look o Segunda Mirada despues de 24-48hrs)
5) Anticoagulacion con heparina
