Cirugía 2 Abdominal Flashcards
Principales causas de Obstruccion Intestinal en adultos
1) Adherencias de intestino delgado
2) Hernias de pared
Caracteristicas de Oclusion Intestinal
Cirugía Previa (Adherencias)
Edad promedio 64 años (50-70)
Principalmente en intestino delgado
Son frecuentes las complicaciones en su reparación
Cirugias que favorecen mas la presencia de Adherencias
Cx colo-rectal o apendice complicadas, ginecologicas o adherenciolisis previa.
Que tipo de neoplasias ocasionan obstruccion intestinal
CA de Colon
Que es enteritis por radiacion
Intestino no se contrae igual y favorece obstrucción por antecedente de exposicion a radiacion
Principal funcion del intestino delgado
Absorber nutrientes por microvellosidades
Como se llaman a los ruidos intestinales que intentan vencer una obstruccion
Ruidos de lucha o metalicos (de obstruccion intestinal)
Sintomas de obstruccion intestinal aguda
- Nauseas
- Vomito
- Dolor episodico
- Ruidos metalicos o de lucha (indica obstruccion completa)
- Alcalosis Metabolica (por vomitos) que evoluciona a Acidosis Metabolica (acidosis lactica por necrosis de intestino)
Sintomas de obstruccion intestinal cronica
- Dolor abdominal postprandial
- Incomodidad abdominal
- Sin alteraciones hidroelectroliticas
NO LO PREGUNTAN
Dx de Obstrucción Intestinal
Inicial: RX de Abdomen: Asas de Intestino Delgado DILATADAS >2.5cm, imagen en CUENTAS DE ROSARIO. Si hay perforación se verá AIRE LIBRE (neumoperitoneo)
Estandar de Oro: TAC con contraste hidrosoluble. Se observa el punto de transición, indica si es parcial o completa y la causa.
Tx de Obstrucción Intestinal por Adherencias
1) Sonda Nasogastrica (Sonda de Levin) para descomprimir hasta por 72hrs (3 días) y provocar reposo intestinal, hasta un 70% puede mejorar solo con esta medida.
- Si a las 72hrs hay un gasto de 500ml por día, no está funcionando y se ocupa CX.
- Si es menor a 40 años, se pasa directo a CX.
- Si tiene CPK >130 U/L (Isquemia intestinal) se hará CX directa.
- Si su cirugía previa fue hace 6 semanas o menos, se hará CX directa en sospecha de TEXTILOMA (ya que las adherencias se forman a partir de 8-12 semanas)
2) Tx de Elección: CX Adherenciolisis (Ultimo recurso porque puede generar más adherencias). Si la causa de obstrucción NO son adherencia (Hernia), se hará CX directa sin la sonda.
Cuanto tiempo tardan en formarse las adherencias
8-12 semanas
Cuando se sospechará de Textiloma
Ante cuadro de obstruccion intestinal aguda que se presenta antes de 6 semanas posteriores a la Cirugía
Que indica un fondo de saco de douglas doloroso y abombado a la palpacion rectal en femenino con cuadro abdominal agudo + LEUCOCITOSIS
Apendicitis Aguda
Principal causa general de Apendicitis Aguda
Obstrucción por Hiperplasia Linfoide (Más comun en niños y adolescentes)
Grupo de edad mas comunmente afectado por apendicitis
Niños y adolescentes
Principal causa de Apendicitis Aguda en Niños y Adultos
Niños: Obstrucción por Hiperplasia Linfoide
Adultos: Obstrucción por Fecalito
Principales causas de CX
1) Colecistitis (PROEDUMED DICE QUE LA #1 ES APENDICE)
2) Apendicitis
3) Hernias
Capacidad de almacenamiento del Apendice
0.1ml
Principal posicion en la que se encuentra el Apendice
Retrocecal
Cual es el tumor apendicular mas frecuente
Tumor Carcinoide.
Tx con Hemicolectomía Derecha.
Con que CA ginecologico se asocia la Apendicitis
CA de Ovario Derecho, es necesario quitar para estadificar
Principales patogenos asociados a apendicitis
1) BACTEROIDES FRAGILIS
2) E.Coli
Caracteristicas de infeccion por Yersinia Enterocolitica
Produce un cuadro clínico igual a apendicitis, la unica diferencia es que Yersinia da más DIARREA.
Secuencia del cuadro clínico de Apendicitis
Al tener solo capacidad de 0.1ml/hr, una obstrucción de 5 horas incrementa la capacidad a 0.5ml produciendo una presion de 60mmHg que es suficiente para estimular las fibras nerviosas y desencadenar el dolor visceral que inicia en epigastrio y periumbilical, favoreciendo el crecimiento de BACTEROIDES FRAGILIS o E.Coli.
Se produce nauseas y vomito, anorexia y leucocitosis con neutrofilia y bandemia después del dolor y a las 10-12hrs se bloquea flujo arterial y el dolor cambia hacia la Fosa Iliaca Derecha. Se perfora en la punta, puede formar abscesos.
Tipicamente que produce el Apendice normal
IgA en etapa embriologica, y despues secreta unicamente 0.1ml/hr de IgA
Por que se irradia el dolor en apendicitis
Por obstrucción del FLUJO ARTERIAL que cambia la inervación del apendice, ya no es inervación VISCERAL del sistema nervioso vegetativo (dolor epigastrio o periumbilical), sino por los dermatomos por inervacion SOMATICA (dolor en fosa iliaca derecha) por afeccion a la serosa.
Fases de Apendicitis
Son dadas por estudio histologico
1) Congestiva
2) Supurativa
3) Gangrenosa
4) Perforada
Signo de Von Blumberg (Rebote)
Dolor a la descompresion (Apendicitis) indica irritación peritoneal.
Signo del Psoas
Dolor a la flexion activa del muslo derecho (Apendicitis).
Primer sintoma que aparece en apendicitis aguda
1) Dolor abdominal en Epigastrio o Periumbilical MIGRATORIO con datos de irritacion peritoneal
2) Fiebre, nausea y vomito
3) Leucocitosis con Neutrofilia y Bandemia
Signo de McBurney
Dolor en la union del tercio externo con los 2/3 INTERNOS de una linea trazada entre el OMBLIGO y la ESPINA iliaca del lado derecho (Apendicitis)
SIGNO MAS IMPORTANTE A LA EXPLORACION
Dato clínico más importante de Apendicitis
Migracion del dolor al CID (Apendicitis)
Signo de Rovsing (Signo del Espejo)
Dolor en el CID a la palpación del CII (Apendicitis). Se produce porque al presionar se regresa el gas del colon hacia el apendice.
Signo de Dumpy
Dolor al Toser (Apendicitis)
Signo del Obturador
Dolor al flexionar y rotar internamente el muslo derecho (Apendicitis)
Cuales son los datos clinicos de apendicitis con alto valor predictivo positivo
1) Dolor en CID
2) Datos de irritacion peritoneal
3) Migración del dolor
Primer SIGNO de apendicitis aguda
Hiperalgesia cutanea en fosa iliaca derecha
Signo de Lanz
Dolor en el punto de Lanz: Linea de espina a espina iliaca en la union del 1/3 externo derecho y el 1/3 medio
Que musculo es el unico que esta adherido a 3 grandes articulaciones
Psoas:
- Columna
- Cadera
- Pierna
Signo de Talopercusión
Dolor a la percusión del talon en CID o al dejarse caer estando de puntas (Apendicitis)
Escala Dx de Apendicitis
Escala de Alvarado
A partir de que puntaje en la escala de Alvarado se hace Apendicectomia
A partir de 7 puntos
Escala de Alvarado
Sintomas:
- Migracion de dolor (1)
- Anorexia (1)
- Nauseas o vomito (1)
Signos:
- Dolor en CID al toque (2)
- Rebote + (Blumberg) (1)
- Temperatura >37.3º (1)
Laboratorio:
- Leucocitosis >100,000 (2)
- Neutrofilos >75% (Desviacion a la Izq.) (1)
Interpretacion de Escala de Alvarado
DX de Apendicitis: Negativo: 0-4 Posible: 5-6 (Observación activa) Probable: 7-8 (A partir de aquí se hará Apendicectomía) Apendicitis: 9-10
Manejo de paciente con sospecha de Apendicitis desde el Primer Nivel de Atencion
Enviar a Segundo Nivel
Estandar de Oro de Apendicitis
TAC
Cuando se sospecha de IVU agregada a cuadro de Apendicitis
Sucede en un 10%, se sospecha cuando tienen leucocitos en orina >20 y eritrocitos >30
Manejo a seguir en MUJER de edad fertil con sospecha clínica de apendicitis
1) Prueba de embarazo
Si se descarta embarazo:
2) TAC
3) Apendicectomía
Manejo a seguir en HOMBRE con sospecha clínica de apendicitis
Apendicectomia
Manejo a seguir en ADULTO MAYOR de 60 años con sospecha clínica de apendicitis
1) TAC debido a que tienen pocos sintomas y multiples dx diferenciales
2) Apendicectomia
Manejo a seguir en EMBARAZADA con sospecha clínica de apendicitis
Dx por USG
Tx Laparoscopico hasta la semana 28
En que trimestre del embarazo es mas comun la apendicitis
Segundo
Alteracion anatomica que favorece complicaciones en embarazadas con apendicitis
Desplazamiento de epiplon (forma un plastron o flemon
Hasta que semana se puede resolver la apendicitis en embarazo con laparoscopia
28 sdg, si son más de 28sdg se hará apendicectomia abierta
Cuando se sospecha de apendicitis en el embarazo
Cuando persisten las nauseas y vomito en el segundo trimestre y presenta DOLOR en flanco DERECHO.
PCR >55 (Perforación)
Cuando regresa el apendice a su posicion normal en el puerperio
10 dias despues del parto
Datos RX de Apendicitis
1) Patognomonico: Fecalito
2) Niveles hidroaereos
3) Borramiento del psoas (por edema del apendice y no deja ver el psoas)
4) Posicion antialgica (por dolor)
5) Asa Centinela
Patologias que pueden cursar con Asa Centinela
1) Apendicitis
2) Pancreatitis Aguda
3) Obstrucción Intestinal
Cuando se solicita USG para DX de Apendicitis
Niños <5 años y mujeres embarazadas
Imagen caracteristica por USG de apendicitis
Imagen en diana (Tiro al Blanco)
Pared apendicular >2mm
Diametro de apendice >9mm
Estandar de oro para Dx de Apendicitis
TAC
Exposicion de radiacion maxima durante el embarazo
5 RADS
A cuanto equivale 1 TAC en Rads
300 mrads
Cual es la unica indicacion de hacer TAC en mujer embarazada en sospecha de Apendicitis
Dolor abdominal con USG no concluyente y después de las 20sdg
Cuando se hace Laparoscopia en embarazadas con sospecha de Apendicitis
Cuando hay TAC dudosa, si el apendice esta intacto se termina la exploración.
Cuando se hace manejo de Observacion activa en sospecha de Apendicitis
Alvarado de 5-7
No se da analgesicos ni antibioticos y se solicita Bh para revalorar
Cuando se debe operar a un paciente con Apendicitis despues de haber hecho el Dx
Primeras 4hrs despues del DX
Analgesico de elección en Dx de Apendicitis
1) Paracetamol IV
2) Cualquier AINE
Antibiotico de elección en profilaxis pre-qx de Apendicectomia
NO COMPLICADA:
1) Cefalosporina de 2ª generación (CEFOXITINA)
2) Cefalosporina de 1ª generación (Cefazolina)
3) Alergia: AMIKACINA
COMPLICADA:
1) Cefalosporina de 3ª generación (CEFOTAXIMA) + METRONIDAZOL
2) Alergia: Quinolona + Metronidazol
Complicación más frecuente y principal de Apendicectomía
Más comun: Infeccion de herida QX
Principal: Fuga del muñon apendicular que requerirá hemicolectomia derecha
Tipo de Apendicectomía en niños mayores de 5 años
> 5 años: Laparoscopica A partir de 6 años
<5 años: CX Abierta
Tipo de Apendicectomía en adultos mayores
<70 años: Laparoscopica
>70 años: CX abierta
Caracteristicas de Mucocele Apendicular
Tumor de apendice benigno, no requiere colectomia derecha, solo manejo con apendicectomia
Cual es la hernia de pared mas frecuente
Hernia Inguinal
Sitio donde se originan las hernias inguinales
Orificio Mioperctinio
Caracteristicas de hernia inguinal INDIRECTA
Tumoracion que llega al ESCROTO pasando por el Anillo Inguinal Superficial despues de haberse afectado el Anillo Inguinal PROFUNDO.
Al introducir el dedo por el anillo inguinal se palpa presion. Es CONGENITO y puede o no ser reductible.
Que estructuras debe pasar el intestino en una hernia inguinal INDIRECTA
1) Anillo inguinal profundo
2) Anillo inguinal superficial
3) Escroto
Tipo de hernia inguinal que pasan por dentro del triangulo de Hesselbach
Hernias Inguinales DIRECTAS. Es defecto de la pared del abdomen y NUNCA va a llegar al escroto.
Donde se originan todas las hernias inguinales
Orificio Miopectinio (Musculo Pectinio o de Fruchaud) contiene 3 triangulos:
- Triangulo femoral (Hermias femorales)
- Triangulo de Hesselbach (Hernias directas)
- Triangulo lateral u Orificio Inguinal Profundo (Hernias indirectas)
Cual es la hernia mas frecuente
1) Inguinal
2) Hernia Umbilical
3) Ventrales
Factores de riesgo para hernia
- Familiar de primer grado con hernia (30% de riesgo)
- Desnutrición
- Tabaquismo
- Aumentos cronicos y repetidos de la presion abdominal
Componentes de una hernia
1) Anillo herniario: DEFECTO delimitado por musculos
2) Saco herniario: Bolsa de PERITONEO parietal donde protruyen los organos
3) Componente herniario: CONTENIDO del saco herniario
Limites del triangulo de Hesselbach
1) Borde lateral del recto abdominal
2) Ligamento inguinal
3) Vasos epigastricos inferiores
Tipo de hernia inguinal que pasan por fuera del triangulo de Hesselbach
Hernia inguinal INDIRECTA, siempre llegan al escroto y puede o no ser reductible.
Hernia Inguinal que se presenta en ADULTOS
Directa (De esfuerzo, se rompe la pared posterior del musculo) es adquirida por esfuerzo o secundaria a reparacion de hernia inguinal indirecta
Hernia Inguinal CONGENITA
Indirecta, más comun en prematuros cuando no desciende testiculo derecho (desciende más lento).
Tipo de hernia inguinal más comun
Indirecta, más comun en hombres
Datos de agudización/complicación de hernia inguinal
-Irreductible (encarcerada) o Isquemica (estrangulada): La piel cambia de color
-Dolor intenso
Se ausculta persistalsis en el saco herniario.
-Produce obstruccion intestinal
Manejo de Obstrucción intestinal por hernia
QX de urgencia
Que es Hernia de Garenheot
Apendice encontrado en el saco herniario de una hernia inguinal derecha
Que es Hernia de Amyand
Apendicitis aguda en una hernia de lado derecho.
Que es Hernia de Littre
Presencia de Diverticulo de Meckel en saco herniario inguinal (más frecuente de lado izquierdo)
Que es Hernia de Richter
Tambien llamado Enterocele parcial, es la presencia de la parte antimesenterica de asa intestinal en el saco herniario inguinal
Dx de hernia inguinal
No complicada: Clinico.
Si no esta complicado pero la clínica no es concluyente:
1) USG abdominal
2) RM, cuando USG no es concluyente
3) HERNIOGRAFIA, cuando RM y USG no son concluyentes (MEJOR ESTUDIO DX)
Si es una hernia complicada (incarcerada) con datos de OBSTRUCCION se hará:
1) RX de abdomen
Como se llama la presencia de una hermia directa + hernia indirecta
Hernias en pantalón
Tx de Hernia Inguinal
Plastia sin tensión (malla protesica) de Lichtenstein
Que significa plastica a tension
Cierre de hernia con sus propios tejidos sin uso de malla, hay alto indice de recidivas
Que significa plastica sin tensión
Cierre de hernia con malla protesica
Tx de Hernia Femoral
Plastia sin tensión (malla protesica) de Rutkow (cono preformado)
Cual es la unica indicacion de plastica con tension
Paciente con obstruccion por hernia incarcerada con necrosis intestinal con perforación o contaminacion/infección de hernia inguinal. Y se hará tecnica de Shouldice.
Cual es la unica tecnica de plastica con tension aprobada
Shouldice
Manejo de hernia inguinal asintomatica
Conservador
Estandar de oro por hernia ventral (post-qx)
TAC
Para que tipo de hernias sirve la herniografia
Inguinales y femorales unicamente
Caracteristicas de hernia ventral (post-qx)
Se incrementan de tamaño con el tiempo. El incremento de la presión intraabdominal es un factor de riesgo pero el PRINCIPAL factor de riesgo es la INFECCION de herida quirurgica >19cm (En especial reparacion de ANEURISMAS)
Hernia menos frecuente de la pared abdominal anterior
Hernia epigastrica
Tipos de hernias ventrales (post-qx)
ANTERIORES: Subxifoidea Epigastrica Umbilical Infraumbilical Suprapubica
LATERALES: Subcostal Flanco Iliaco Lumbar
Sintomas de hernia ventral (post-qx)
Dolor en el sitio de la hernia (encarcerada)
Distension
Estreñimiento
Deformidad de pared
Si hay datos de obstrucción es urgencia
Dx de hernia ventral (post-qx)
USG
Mejor estudio: TAC
Tx de hernia ventral (post-qx)
Cirugia abierta con malla protesica (debajo de la aponeurosis o arriba de los musculos) con tecnica de RIVES
IMC >30: Laparoscopia
Complicacion mas frecuente: Dolor
