Gine 2 Flashcards
Caracteristicas de falla ovarica prematura
Menos de 40 años, cursa con amenorrea secundaria y sindrome climaterico con sintomas vasomotores.
Hormonas en falla ovarica prematura
FSH aumentada
Inhibina B disminuida (normalmente inhibe FSH)
Antimulleriana disminuida (marcador directo de reserva ovarica)
Tx de falla ovarica prematura
Terapia Hormonal Combinada
En regimen Secuencial-Ciclico
Regimenes de Terapia Hormonal Combinada
Pre-menopausia: Secuencial ciclico
Post-menopausia: Continuo combinado
En quienes se da Tx Estrogenica simple
Histerectomizadas ya que no tienen riesgo de CA de endometrio. Se puede dar hasta por 7 años.
Tambien se puede dar Tibolona
Tiempo recomendado de terapia de reemplazo hormonal
Menos de 3 años.
Se puede alargar hasta 5 años o más en:
- Recidiva sintomatica
- Menores de 60 años a dosis bajas
- Bajo riesgo de trombosis, CV o CA de mama.
Tiempo de amenorrea que debe pasar para considerarla Menopausia
12 meses despues de los 40 años
Clasificacion que determina la etapa reproductiva de la mujer
STRAW
Que es la etapa de transicion a la menopausia
Variaciones en la duracion del ciclo menstrual con AUMENTO DE FSH sin incremento de LH, termina con la ausencia de menstruacion por 12 meses.
Que es la perimenopausia
Inicia al mismo tiempo que la transicion a la menopausia y termina antes de la postmenopausia (otros 12 meses posteriores a la menopausia).
Que es la postmenopausia
Periodo que inicia con la ultima menstruación hasta el final de la vida.
Que es postmenopausia temprana
Los primeros 5 años despues de la menopausia (ultima menstruacion)
F. Riesgo de sintomas vasomotores en climaterio
Obesidad Tabaquismo Sedentarismo Escolaridad baja Ansiedad/depresion
Que niveles de FSH indican transicion a la menopausia
FSH >25mU/ml
Tx de Sx Climaterico
1) Primera linea: Terapia hormonal de reemplazo
2) Segunda línea: Antidepresivos (Desvenlafaxina)
3) Tercera línea: Fitoterapia (Camote)
Atrofia Vaginal unicamente: Estrogenos topicos
Tx de Sx Climaterico cuando estan contraindicados la terapia hormonal
Se contraindica en:
- Antecedente de CA de mama
- Trombosis
- Psoriasis
- CACU
- Hiperplasia endometrial
- Hepatopatía
- Riesgo CV o EVC
- Tabaquismo
TX:
- Antidepresivos (inhibidores de serotonina y norepinefrina): VENLAFAXINA o DESVENLAFAXINA
- Fitoterapia: Soya, camote.
Caracteristicas de regimen Ciclico de THC
Estrogenos: Días 1-25
Progestageno: Ultimos 10-14 días del ciclo
Se da en Premenopausia y Perimenopausia
Caracteristicas de regimen Ciclico-Combinado de THC
Estrogenos: Días 1-25
Progestageno: Días 1-25
Se da en Premenopausia y Perimenopausia
Caracteristicas de regimen Continuo Ciclico (Secuencial) de THC
Estrogenos: Diario
Progestageno: 10-14 días cada mes
Se da en Premenopausia y Perimenopausia
Caracteristicas de regimen Continuo Combinado de THC
Estrogenos: Diario
Progestageno: Diario
Se da en Postmenopausia
Caracteristicas de regimen Intermitente Combinado (Progestageno pulsado-continuo pulsado) de THC
Estrogenos: Diario
Progestageno: 3 días con y 3 días sin
Tx de SOP
- Perdida de peso (paso más importante)
- Resistencia a la insulina: METFORMINA
- Hirsutismo:
1) ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
2) Antiandrogenos junto con anticonceptivos: - CIPROTERONA + ETINILESTRADIOL
- Espironolactona
- Finasteride
- Flutamida
- Infertilidad:
1) Disminuir de peso
2) Citrato de CLOMIFENO
Que tipo de CA se incrementa el riesgo en pacientes con SOP
Endometrio (elevacion de estrona)
F. Protectores de CA de Ovario
- Embarazo (anovulacion)
- SOP
- Anticonceptivos hormonales
Signo bioquimico de SOP
LH (produce androgenos por aromatización en la teca) > FSH relacion 2:1
Fisiopatologia de SOP
1) Alteracion en las pulsaciones de GnRH incrementan la LH más que la FSH (relación 2:1)
2) La LH actúa inhibiendo la FSH y en la Teca eleva los Androgenos que incrementa el Tejido Adiposo
3) El tejido adiposo produce Estrona que ocasiona hiperplasia endometrial y el tejido adiposo tambien incrementa resistencia a la insulina (SX METABOLICO)
4) La resistencia a la insulina en la piel ocasiona Acné e HIRSUTISMO, así como Anovulación con Amenorrea.
Estudios DX de SOP
- Niveles de LH y FSH (relacion >2)
- Curva de tolerancia a glucosa
- Sulfato de dehidroepiandrosterona (se produce en suprarrenales)
- Se solicita 17-hidroxiprogesterona para descartar hiperplasia suprarrenal congenita.
Diferencia entre SOP e Hiperplasia Suprarrenal Congenita
El SOP no produce virilización, solo hirsutismo.
Diferencia de Hirsutismo e Hipertricosis
Hirsutismo: Vello en disposicion androgenica
Hipertricosis: Vello en todos lados
Como se sospecha de SOP en adolescentes
- Alteraciones menstruales
- Hirsutismo
- Acné intratable
Primer estudio DX en Hemorragia Uterina Anormal
1) Descartar embarazo
2) USG
Causas estructurales de hemorragia uterina anormal
PALM: Polipos Adenomiosis Leiomiomas Malignidad o Hiperplasia
Causas no estructurales de hemorragia uterina anormal
COIN-E Coagulopatía Ovulo disfuncional Iatrogenica No Clasificado Endometrial
Tx de Hemorragia Uterina Anormal de origen no anatomico
TX por 3 ciclos
No ha iniciado vida sexual o sangrado leve:
1) AINES 3-5 días previos al inicio de la menstruacion y continuar 3-5 días posterior al sangrado.
Inicio de vida sexual o Abundante:
1) DIU con Levonogestrel
2) Si persiste dar anticonceptivos hormonales (Medroxiprogesterona o Combinados)
Indicacion de biopsia endometrial
Hiperplasia endometrial
Cuando se considera hiperplasia endometrial
Premenopausicas: >7mm
Postmenopausicas: >5mm
Estandar de Oro para DX de dolor pelvico cronico
Laparoscopia
Caracteristicas de Dismenorrea Primaria
Sin una causa aparente, es más común en la adolescencia antes de los 20 años.
No presenta sintomas fuera de la menstruación.
Se deben descartar causas secundaris.
Principal causa de Dismenorrea Secundaria
Endometriosis
EPI
Adenomiosis
TX de Dismenorrea Primaria
1) AINES
2) Si no funciona, dar Anticonceptivos Hormonales
Caracteristicas de Dismenorrea Secundaria
Despues de los 25 años, se acompaña de dispareunia que empeora con la menstruacion.
De localizacion central y bilateral en cuadrantes inferiores.
Que es Sx de Congestion Pelvica
Dolor pelvico cuando aumenta el gasto cardiaco (varices en la pelvis) no asociado a la menstruación (no es dismenorrea)
Dx definitivo de Endometriosis
Biopsia obtenida por laparoscopia
Causa principal de infertilidad en la mujer
Endometriosis
Sitios principalmente afectados en Endometriosis
1) Ovario
2) Fondo de saco de douglas
Puede estar en:
- Sigmoides
- Intestino
Sintomas de Endometriosis
1) Dolor pelvico cronico no ciclico >6 meses
2) Infertilidad
3) Dismenorrea (Secundaria)
- Masa anexial
- Dispareunia
- Menarca temprana
Cuando se sospecha de dismenorrea secundaria
Adolescentes con dismenorrea primaria que no responde a AINES
TX de Endometriosis dependiendo del sintoma
DOLOR pelvico crónico: AINES o Anticonceptivos, si no mejora hacer Laparoscopia con Ablacion y Biopsia de Lesiones
INFERTILIDAD: Laparoscopia con Biopsia y Ablación + Danazol por 3-6 meses
TUMOR anexial: USG + Marcadores tumorales (CA-125) + Biopsia
Edad media de presentacion de CA de endometrio
58 años (postmenopausia)
Manejo de hemorragia en postmenopausia
Sospecha de CA de endometrio, se hace USG para medir la linea endometrial.
Si sale línea endometrial >5mm tomar biopsia.
Farmaco asociado a CA de endometrio
Tamoxifeno: Inhibe estrogenos a nivel de mama pero estimula estrogenos a nivel endometrial
Cancer con mayor incidencia y mortalidad en México
CA de mama
Estirpe histologica mas frecuente de CA endometrial
1) Endometroide
2) Seroso papilar
3) Mucinoso
4) Celulas claras (Dietiletilbestrol)
A que medicamento se asocian los CA de endometrio y vagina de celulas claras
Dietiletilbestrol (DES). Usado para tx de amenaza de aborto.
Se presenta en descendencia de pacientes que lo tomaron.
Aparece en pacientes jóvenes
F. Riesgo de CA endometrial
- Obesidad
- Menopausia tardia/Menarca temprana
- Nuliparidad
- DM, HTA
- TAMOXIFENO
- ESTROGENOS sin oposicion
- Sx de Lynch
En quien se sospecha de CA de endometrio
Hemorragia uterina anormal postmenopausica con factores de riesgo
Sintoma mas comun de CA de endometrio
Hemorragia uterina anormal
TX de CA de endometrio confirmado con biopsia
Histerectomía extrafacial + salpingooforectomia bilateral + linfadenectomia pelvica bilateral y paraaortica.
Con estadificación Post-Qx
Tipos de biopsia que pueden tomarse en sospecha de CA de endometrio
Ante engrosamiento de la la linea endometrial >5mm por USG:
- Biopsia endometrial ambulatoria con canula de Pipelle: Sangrado moderado
- Histeroscopia con toma de biopsia: Cuando hay masas ocupantes (miomas)
- Dilatación con curetaje (Legrado): Cuando hay mucho sangrado
Dx de CA de Endometrio
1) USG transvaginal: Línea endometrial aumentada
2) Biopsia
Que clasificacion se usa para estadificar CA de endometrio
FIGO
Estadios FIGO de CA de endometrio
I: Confinado a Utero
IA: <50% miometrio
IB: >50% miometrio
II: Invade Cervix sin extenderse más allá del utero.
III: Invasion local IIIA: Serosa y/o Anexos IIIB: Vagina y/o Parametrios IIIC: Pelvis y/o Ganglios IIIC1: Ganglios Pelvicos IIIC2: Ganglios Paraaorticos
IV:
IVA: Vejiga y/o Mucosa Intestinal
IVB: Distancia
Grados histologicos de CA de endometrio
Grado I (G1): Carcinoma en el que el patron de crecimiento solido es <5%
Grado II (G2): Carcinoma en el que el patron de crecimiento solido es entre 6-50%
Grado III (G3): Carcinoma en el que el patron de crecimiento solido es >50%
Tx Adyuvante de CA de endometrio Estadios II y IIIA (Despues de Histerectomia)
Estadio II (Invasión a Cervix):
- G1: BRAQUITERAPIA vaginal
- G2: TELETERAPIA pelvica + Braquiterapia Vaginal
- G3: Teleterapia pelvica + Braquiterapia Vaginal con o sin QUIMIOTERAPIA
Estadio IIIA (Invasión local a Serosa/Anexos):
- G1, G2, G3:
1) Teleterapia Pelvica + Braquiterapia Vaginal
2) Quimioterapia con o sin Radioterapia
Tx Adyuvante de CA de endometrio Estadios IIIB a IV (Despues de Histerectomia)
IIIB (Invasión a Vagina/Parametrios):
-G1, G2, G3: Teleterapia pelvica + Braquiterapia y/o Quimioterapia
IIIC1:
-G1, G2, G3: Teleterapia pelvica + Braquiterapia y/o Quimioterapia
IIIC2:
-G1, G2, G3: Teleterapia pelvica y PARA-AORTICA + Braquiterapia y/o Quimioterapia
IVA y B:
-G1, G2, G3: Detumorización maxima sin enfermedad residual + Quimioterapia con o sin Radioterapia.
Tx Adyuvante de CA de endometrio Estadio I (Despues de Histerectomia)
IA (Confinado a Utero <50% de miometrio):
- G1: Observación
- IB o IA G2 y G3: Braquiterapia
Quimioterapia en CA de endometrio
Platino + Taxano:
-Carboplatino + Paclitaxel
Tumores de ovario mas frecuentes
1) Epiteliales
2) Estroma
3) Germinales
Rango de edad de CA de ovario epitelial
50-70 años
Sintomas de CA de ovario
Pacientes de 50-70 años con ASCITIS y TUMORACION PELVICA
F. Riesgo y Protectores de CA de ovario
F. Riesgo:
- Ovulacion incesante (nuligestas)
- BRCA1 y BRCA2
- 50-70 años
- Historia familiar
Protectores:
- Anticonceptivos orales
- Multiparidad
- Oclusion tubarica
Diferencia entre histerectomia total y radical
Total: Urero y cervix
Radical: Utero, cervix, salpinges y tercio superior de vagina
Clasificacion de tumores Epiteliales de ovario
1) Adenocarcinoma Seroso Papilar (más comun): Tiene CUERPOS DE PSAMMOMA
2) Cistadenocarcinoma Mucinoso: Multiloculado, tienden a ser los más grandes es positivo a ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO.
3) Carcinoma Endometroide: Transformación neoplasica de endometriosis ovarica con zonas quisticas en CHOCOLATE, hay adherencias.
4) Celulas Claras (más AGRESIVO): Se asocian a endometriosis
5) Tumor Maligno de Brenner (adenofibroma de celulas transicionales): Coexisten con cistadenoma mucinoso o quiste dermoide (teratoma maduro)
Grupo de edad de tumores de ovario de celulas germinales
Alrededor de los 20 años.
Producen hCG o aFP
Clasificacion de Tumores de Ovario Germinales
Suelen crecer RAPIDAMENTE.
- *Teratoma:
- Teratoma Maduro (BENIGNO, quiste dermoide)
- Teratoma Monodermico o ESPECIALIZADO: El estroma ovario se compone de tejido TIROIDEO puede provocar hipertiroidismo o sindrome carcinoide
- Teratoma Inmaduro (MALIGNO): Coexiste con quiste dermoide benigno
**Disgerminoma: Se asocia a DISGENESIA GONADAL y producen DHL
**Carcinoma Embrionario: Producen hCG y aFP, crece rapidamente y puede aparecer en niñas.
**Tumor de Seno Endodermico: Producen aFP y a1-antitripsina con CUERPOS DE SCHILLER-DUVAL, puede aparecer en niñas.
**Coriocarcinoma: Produce hCG en NIÑAS, es agresivo y ocasiona metastasis a CEREBRO.
**Gonadoblastoma: Coexiste con disgerminoma
Clasificacion de Tumores de Ovario de Cordones Sexuales
Son ENDOCRINOLOGICAMENTE ACTIVOS y crecen LENTAMENTE y tienen baja sensibilidad a quimioterapia.
**Celulas de la Granulosa (más comunes): Posee CUERPOS DE CALL-EXNER que secretan estrogenos y se asocia a CA de endometrio con pseudo-precocidad sexual.
**Celulas de la Teca (Tecoma): Es benigno y puede encontrarse asociado al tumor de la Granulosa, se asocia a SX DE MEIGS (tumor ovario, ascitis, hidrotorax derecho) u del NEVO DE CELULAS BASALES.
**Sertoli-Leydig (arrenoblastoma, androblastoma): VIRILIZACION
**Tumor de Celulas de Leydig: Benigno con CRISTALES DE REINKE y virilización.
Que es el Sx de Meigs
Tumos de ovario + ascitis + hidrotorax derecho
Tumor de ovario que se asocia a Cuerpos de Psammoma
Adernocarcinoma Seroso Papilar (Tumor Epitelial)
Tumor de ovario que se asocia a Disgenesia Gonadal y producción de DHL
Disgerminoma (Tumor de Celulas Germinales)
Tumor de ovario que se asocia a Cuerpos de Schiller Duval
Tumor del Seno Endodermico (Tumor de Celulas germinales)
Tumor de ovario que se asocia a metastasis a Cerebro
Coriocarcinoma (Tumor de Celulas Germinales)
Tumor de ovario que se asocia a Cuerpos de Call-Exner
Tumor de Celulas de la Granulosa (Tumor de Cordones Sexuales)
Tumor de ovario que se asocia a Sindrome de Meigs
Tecoma (Tumor de Cordones Sexuales)
Tumor de ovario que se asocia a Cristales de Reinke y virilización
Tumor de Celulas de Leydig (Tumor de Cordones Sexuales)
Tumor de ovario que se asocia a Antigeno Carcinoembrionario y CA19-9
Tumor Mucinoso (Tumor Epitelial)
Tumor de ovario que se asocia a Zonas Quisticas de Chocolate
Tumor Endometroide (Tumor Epitelial)
A que tumores de ovario se asocia CA-125
Epiteliales
A que tumores de ovario se asocia aFP
- Tumor de Seno Endodermico (Schiller-Duval)
- Carcinoma Embrionario
A que tumores de ovario se asocia la Inhibina
Tumor de la Granulosa
A que tumores de ovario se asocia hCG
- Carcinoma embrionario
- Coriocarcinoma
Metodo Dx inicial de CA de ovario
1) USG transvaginal
2) Marcadores tumorales para pronostico y seguimiento
3) CX con estudio histologico transqx
Manejo QX dx de CA de ovario
Estudio histologico transquirurgico, si es positivo a malignidad:
1) Lavado peritoneal
2) Histerectomía total abdominal
3) Salpingooforectomia residual
4) Omentectomia infracolica
5) Linfadenectomia pelvica bilateral, linfadenectomia retroperitoneal
FIGO de CA de Ovario
I: Confinado a Ovario
IA: Un ovario sin ascitis ni tumor en la superficie del ovario.
IB: Ambos ovarios sin ascitis ni afectacion en la superficie.
IC: Ambos ovarios con superficie afectada o ruptura capsular o LAVADO PERITONEAL POSITIVO.
II: Extensión pelvica
IIA: Utero o salpinges
IIB: Otros tejidos pelvicos
IIC: Afectación IIA o IIB con LAVADO PERITONEAL POSITIVO.
III: Extrapelvico
IIIA: Microscopico fuera de pelvis
IIIB: Macroscopico fuera de pelvis <2cm
IIIC: Macroscopico >2cm o ganglios regionales (para-aorticos) afectados.
IV: Metastasis a distancia con LAVADO PERITONEAL POSITIVO
Tx de CA de ovario Estadio I y II
IA G1 y G2 y IB G1: Expectante
TODOS LOS DEMAS (IAG3, IBG2,G3, IC, IIA,B,C, IIIA y IIIB y celulas claras): Máxima citoreducción QX seguida de Quimioterapia ADYUVANTE basada en Taxanos y Platino (Carboplatino + Paclitaxel)
Tx de Ca de Ovario Estadio IIIC y IV
IIIC y IV: QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE + CX Citorreductora + Quimioterapia Adyuvante.
Esquema de Quimioterapia adyuvante en CA de ovario
PACLITAXEL + CARBOPLATINO cada 3 semanas por 6 ciclos.
Principal factor de riesgo de CACU
VPH 16 y 18
Que serotipos cubre la vacuna de VPH
Ambivalente: 16 y 18
Tetravalente: 6, 11, 16 y 18
En cuanto tiempo una mujer inmunocompetente depurará el virus de VPH
8-24 meses
Cuando se aplica la vacuna VPH
Ambivalente en:
Escolarizadas: 5º de primaria
No escolarizadas: 11 años
Sintomas de CACU
Indica estadios avanzados
Sangrado intermenstrual, postcoital, postmenopausico, apariencia anormal de cervix, descarga y dolor pelvico
Principal metastasis de CACU
Pulmon
Edad de Tamizaje de CACU
Inicia a partir de los 25 años y termina a los 69 años.
Manejo de paciente con citología cervical inadecuada en 25-34 años
Repetir en menos de 21 días, si vuelve a salir inadecuada se hará colposcopia
Dx de CACU
Colposcopia + Biopsia
Que tipo de citologia cervical debe hacerse para estudio serologico
Citologia cervical de base liquida
En la convencional no se puede hacer estudio molecular.
Manejo de pacientes dependiendo del NIC en citologia cervical
NIC1:
- 25-34 años: Citología anual
- 35-69 años: Cotest (Citología + VPH-AR) en un año, si es negativo, cada 5 años.
NIC 2 y 3: Colposcopia + TX
Indicaciones de Colposcopia en Tamizaje de CACU
25-34 años:
1) 2 citologías positivas consecutivas para ASC-US (significado incierto)
2) 1ª citología positiva para LEIBG (alto grado) y 2ª positiva para ASC-US
ES DECIR: 2 CITOLOGIAS POSITIVAS CONSECUTIVAS.
35-69 años:
1) Citología positiva para ASC-US con VPH-AR positivo
2) 1ª citología positiva para LEIBG
Tamizaje de CACU en 25-34 años
Citología + Inmunohistoquimica
*Negativa: Cada año hasta 2 negativas consecutivas y despues cada 3 años.
- Positiva para ASC-US: Repetir en un año
- Vuelve a ser positiva ASC-US: Colposcopia
- Negativa: Cada año hasta 2 consecutivas negativas y despues cada 3 años.
- Positiva para LEIBG: Repetir en un año (En otra parte menciona que se manda directo a Colposcopia)
- Positiva para ASC-US: Colposcopia
- Negativa: Cada año hasta 2 consecutivas negativas y despues cada 3 años.
Después de Colposcopía:
NIC 1: Expectante con citología anual
-Positiva: Colposcopia
-Negativa: Citología anual
NIC2 o NIC3: TRATAMIENTO
Tamizaje de CACU en 35-69 años
1) Citología:
- Positiva ASC-US: VPH-AR
- Positiva LEIBG: Colposcopia
2) VPH-AR:
* Positiva: Colposcopia
* Negativa: Citología cada año
- Positiva para ASC-US: Colposcopia
- Negativa: VPH-AR cada 5 años
Después de Colposcopía:
NIC1: Cotest (Citología + VPH-AR) en un año:
*Positivo: Colposcopia
*Negativo: VPH-AR cada 5 años
NIC2 o NIC3: TRATAMIENTO
Interpretación de los grados de NIC
NIC 1: Displasia leve
NIC 2: Displasia moderada
NIC 3: Displasia Severa o Carcinoma In-situ
Clasificación de Bethesda de CACU
Lesiones de bajo grado: NIC 1
Lesiones de alto grado: NIC 2 y NIC 3
Estirpe de CACU más frecuente
Escamoso
FIGO de CACU
No toma en cuenta resultados de RMN, TAC o PET.
En etapas III si se hace USG o Urografia en busqueda de hidronefrosis
**I: CA in-situ confinado a cervix
Ia: Invasión MICROSCOPICAS
Ia1: Invasión <3mm profundidad y <7mm longitud
Ia2: Invasión estromal 3-5mm profundidad y <7mm longitud.
Ib: Invasión VISBLES o mayores de 5mm profundidad y >7mm de longitud
Ib1: <4cm (Se puede conservar fertilidad si es menor de 2cm)
Ib2: >4cm
**II: Invasión fuera de utero sin paredes laterales de pelvis ni tercio inferior de vagina.
IIa: Vaginal
IIb: Parametrial
**III: Invasión a paredes laterales de la pelvis
IIIa: Tercio inferior de vagina SIN extensión a pared pelvica
IIIb: Pared pelvica y/o HIDRONEFROSIS
**IVa: Mucosa de vejiga (HEMATURIA) o recto
IVb: Metastasis a distancia
Tx de CACU por estadios
- *Ia1 (<3mm y <7mm):
- Paridad satisfecha: Histerectomía extrafascial
- Paridad no satisfecha: CONO.
- *Ia2 (3-5mm y <7mm):
- Paridad satisfecha: Histerectomía Radical + Linfadenectomia o Radioterapia externa + Braquiterapia.
- Paridad no satisfecha: Cono + Linfadenectomía o Traquelectomía + Linfadenectomía.
- *Ib1 (<2cm):
- Paridad satisfecha: Histerectomia PIVER II + Linfadenectomia
- Paridad no satisfecha: TRAQUELECTOMIA RADICAL + Linfadenectomía
- *Ib1 (>2cm):
- Histerectomia PIVER III + Linfadenectomia pelvica y PARAAORTICA.
- Si está contraindicada la CX se hará Radioterapia externa + Braquiterapia.
- Cisplatino si hay riesgo de recurrencia.
- *Ib2 (>4cm) a IVA:
- Quimioterapia + Radioterapia Externa + Braquiterapia (Ya no se hace TX quirurgico)
- *IVB:
- Reseccion de metastasis si es recurrente
- Quimioterapia con radioterapia para control
Cual es el cancer que más se diagnostica durante el embarazo
CACU
Sobrevida a 5 años de CACU dependiendo del estadio
Estadio I: 80-90%
Estadio IV: 10-20%
Tx de CACU en el Embarazo
Dx en PRIMER TRIMESTRE <24sdg:
**Interrumpir el Embarazo
- Ia1: Cono
- Ia2-Ib1:
- Paridad satisfecha: Histerectomia radical + Linfadenectomia
- Paridad no satisfecha:
- Si es Ia2-Ib1 <2cm: Cono
- Ib1 >2cm:Traquelectomia + Linfadenectomia
- Ib2-IV: Manejo de acuerdo al estadio:
- Interrumpir embarazo en primer trimestre
- Histerectomia despues de 12sdg
- Paridad no satisfecha: Quimioterapia neoadyuvante en 2º trimestre
Dx en TERCER TRIMESTRE >24sdg:
- Ia1-Ib1 (<2cm): Tx postparto
- Ib1 (>2cm)-IV: Maduración Pulmonar y Terminar Embarazo cuando sea posible + Quimioterapia neoadyuvante
Cuando esta contraindicada la quimioterapia durante el embarazo
Primer Trimestre
Estudio que se solicita en CACU con hematuria
Indica estadio IVA, se solicita Cistoscopia
F. Riesgo de CA de mama
- Riesgo Promedio:
- Mujeres >40 años
- Riesgo Alto:
- BRCA1 y BRCA2 (tambien para CA de ovario)
- Historia familiar (hay mayor riesgo en hermanas)
- Exposicion a radiacion en torax antes de los 30 años
- Hiperplasia atipica
- Carcinoma lobulillar in situ
F. Protectores de CA de mama
- Ejercicio
- Lactancia
- Primer embarazo antes de los 20 años
Estirpe mas frecuente de CA de mama
CA Ductal
A que edad debe iniciar el examen clínico de la mama
Cada 1-3 años entre 20-39 años.
Anual a partir de 40 años.
A que edad debe iniciar la autoexploracion mamaria
20 años
Tamizaje de CA de mama
Autoexploración: A partir de los 20 años.
Exploración Clínica:
- 20-39 años: Cada 1-3 años
- A partir de 40 años: Anual
MASTOGRAFIA:
- Con riesgo promedio:
- 40-49 años: Anual
- 50-74 años: Cada 1-2 años
- Mayores de 74 años: Cada 1-2 años si tiene buena salud.
- Con riesgo alto (BRCA1 o BRCA2 o Familiar):
- Anual a partir de los 30 años o 10 años antes del DX del familiar.
- Si recibió radiación: Mastografía 8 años después de recibir radiación pero no antes de 25 años.
- Neoplasia lobular, hiperplasia ductal, carcinoma ductal, CA de mama o de ovario: Anual a partir del DX.
Cuando se hace Tamizaje de CA de mama con RMN
- Pacientes menores de 25 años en quienes no pueda hacerse mastografía y sean de alto riesgo por exposicion a radiación.
- Antecedente de radiacion de torax
- Sx de Li Fraumeni
- Sx de Cowden
- Sx de Bannayan-Riley-Ruvalcaba
- EMBARAZO
- Dx de CA de histología lobulillar
DX de tumoración mamaria
1) Mastografía bilateral (mayores de 30 años) o USG (menores de 30 años, embarazadas o en lactancia)
2) Biopsia con aguja de corte (TRUCUT) o Excisión.
3) Determinacion de receptores hormonales (en caso de CA de mama ductal)
4) Consejo genetico
BI-RADS
A partir de Mastografía
0: INDETERMINADO:
Se solicita USG si velve a ser indeterminado se hará RMN
1: NEGATIVA:
Sin distorsiones sospechosas
2: BENIGNA:
Calcificaciones benignas o Implantes
3: PROBABLE BENIGNO Nodulos no calcificados, asimetrías focales, microcalcificaciones redondas puntiformes.
- Control cada 6 meses
- Si despues de 24 meses sigue en BI-RADS 3, se re-clasifica como BI-RADS 2
Biopsia:
4: SOSPECHA MALIGNO:
Nodulos irregulares
-4A: Solido, parcialmente circunscrito, en USG es sugestivo de Fibroadenoma o Absceso. Se hace PUNCION HISTOLOGICA
-4B: Parcialmente circunscritos
-4C: Solido irregular, mal delimitado con calcificaciones pleomorficas finas
5: ALTAMENTE SUGESTIVO:
Nodulo irregular, ESPICULADOS o con calcificaciones finas o pleomorficas en distribución LINEAL o segmentaria
Biopsia confirma malignidad:
6: MALIGNO
Tipos de biopsia que pueden solicitarse en tumoracion de mama
- Masa palpable: Biopsia con aguja de corte (TRUCUT)
- Masa no palpable: Biopsia con Trucut guiada por imagen (Esterotaxia)
Que receptores indican un CA de mama sensible a Estrogenos
HER2
Que quimioterapeuticos se dan en CA de mama
Antraciclinas con o sin Taxanos: Doxorrubicina (Adriamicina) con o sin Paclitaxel
Tx de CA de mama con receptores hormonales positivos (terapia hormonal)
- Tamoxifeno: Premenopausica x 5 años
- Inhibidores de Aromatasa: Postmenopausicas x 5 años
- HER2/neu positivo: Trastuzumab
Efecto adverso de Doxorrubicina
(Adriamicina)
Miocardiopatia dilatada
Efecto adverso de Trastuzumab
Miocardiopatia dilatada
TNM de CA de Mama
T T1: <2cm T2: 2-5cm T3: >5cm T4: Cualquier tamaño con extensión a PARED torácica o piel (Inflamatorio).
N
N1: Mets MOVILES en ganglios “axilares” ipsilaterales
N2: Mets a ganglios “axilares” o en la “mamaria interna” FIJOS
N3: Mets a ganglios infraclaviculares homolaterales o ganglios “axilaes + mamaria interna” (AMBOS) o supraclaviculares, son clínicamente PALPABLES.
M
M1: Mets a distancia
Tx de CA de mama
**LOCAL
T1, T2 o T3 con N0 o N1 (Ganglios axilares moviles)
1) Mastectomía radical modificada con o sin reconstruccion INMEDIATA
-Cirugía conservadora + Ganglio Centinela o Disección radical de Axila, además:
2) Quimioterapia Adyuvante con o sin Trastuzumab (AntiHER2)
3) Radioterapia
4) Hormonoterapia
**SISTEMICA
T4 con Cualquier N o Cualquier T con N2-N3:
1) Quimioterapia Neoadyuvante, si mejora continuar con CX, si no mejora dar Radioterapia.
-Si mejora con Radioterapia continuar con CX, si no mejora dar Quimioterapia Paliativa.
2) Mastectomía
3) Radioterapia
4) Hormonoterapia
**TERMINAL
Metastasis a distancia M1:
1) Quimioterapia Neoadyuvante Paliativa + Hormonoterapia con o sin Trastuzumab (AntiHER2). Si hay respuesta hacer CX, si no hay respuesta dar TX Paliativo (Quimioterapia de 2ª linea)
2) Mastectomía radical modificada y continuar con Radio, si está contraindicada la cirugía se hará Radioterapia.
3) Radioterapia
4) Hormonoterapia
Dx y Tx de Vaginosis por Gardnerella
Estudio microscopico de secreción:
- Fresco o tinción de gram
- KOH al 10% (olor a aminas)
Tx: Metronidazol
Dx y Tx de Vaginosis por Chlamydia
- Amplificación de acidos nucleicos (NAAT)
- Cultivo: En hombres homosexuales, en caso de abuso o sospecha de EPI
Tx: Azitromicina DU
Dar Tx a la pareja
Dx y Tx de Vaginosis por Neisseria
- Amplificacion de acidos nucleicos (NAAT)
- Cultivo: En hombres homosexuales, en caso de abuso o sospecha de EPI
Tx: Ceftriaxona
Dar Tx a la pareja
Dx y Tx de Vaginosis por Trichomona
Visualización directa:
- Papanicolau
- Microscopia
- NAAT
- Cultivo
Tx: Metronidazol
Dar Tx a la pareja
Dx y Tx de Vaginosis por Candida
Frotis en fresco: Pseudohifas
Cultivo: Cuando sea recurrente
Tx: Nistatina ovulos
Tx de Cervicitis Asintomatica
Tx para Neisseria y Chlamydia:
-Ceftriaxona/Cefixima/Cefotaxima/Cefotixina + Azitromicina/Doxiciclina
Agente principal de uretritis en hombres
N. Gonorreae
Agentes causales de Uretritis/Cervicitis/EPI
Chlamydia (Coco Gram Negativo) y N.Gonorreae (Diplococo Gram Negativo)
La mayoría son asintomaticos, a menos que sea EPI.
Dx con Amplificación de Ácidos Nucléicos (NAAT)
Tx de EPI
Ceftriaxona + Doxiciclina + Metronidazol
Para que sirve la prueba de Tzanck
Herpes
Dx de Sifilis
Sífilis Primaria:
1) Microscopia de campo oscuro
Sifilis Secundaria y Terciaria:
1) VDRL reactivo >1:8
2) FTA-ABS (anticuerpos anti treponema)
Tx de Sifilis
Penicilina G BENZATINICA: 2.4 millones de unidades IM DU
Alergia a Penicilina:
- Doxiciclina
- Tetraciclina
Embarazo y alergia a Penicilina:
- Penicilina G Cristalina o Benzatinica
- Macrolido
- Neurosífilis: Penicilina G Cristalina o Procaínica + Probenecid
- Congénita: Penicilina G Benzatinica
