med34 Flashcards
etio de diplopie monoculaire
cornéenne : taie keratocone astigmatisme sévère sd sec sévère cristallinienne : cataracte luxation cristalinienne iris : iridectomie iridodialyse maculopathie
nerfs oculomoteurs, muscles innervés et leur fonction
III extrinsèque : droit médial : regard en dedans oblique inf : en haut et en dedans droit sup : en haut droit inf : en bas releveur de la paupière sup : ptosis si atteint
III intrinsèque :
sphincter pupillaire : myosis (mydriase si atteint)
accomodation
IV :
oblique sup : en bas et en dedans
VI :
droit latéral : en dehors
3 urgences a evoquer devant diplopie
anévrysme carotide interne
HTIC
Horton
bilan ophtalmo devant diplopie
examen des reflets cornéens en position primaire
test à l’écran alternatif ou cover test
test au verre rouge
test de Hess-Lancaster
test de Hess lancaster : interprétation
l’oeil atteint a un dessin plus petit
le dessin de l’oeil atteint est plus petit dans le territoire des muscles pathologiques
etio de diplopie
trauma : plancher de l'orbite avec incarcération du droit inf hématome ou oedème orbitaire trauma cranien (HED, fistule carotido-caverneuse, HM, rocher, plaie sectionnant un nerf) HTIC tumeurs base du crane vasc : anévrysme carotide interne Horton athérosclérose AVC du TC sténose carotide interne inflam : SEP (VI ou III ou ophtalmoplégie internucléaire) Guillain barré (sd de Miller Fischer) générales : basedow diabète myasthénie (jamais atteinte du III intrinsèque) tétanos, diphtérie, botulisme
etio de diplopie douloureuses
Horton anévrysme carotide interne migraine ophtalmoplégique mono-neuropathie diab ophtalmoplégie dl de Tolosa-Hunt
PEC d’une diplopie
etio en priorité
supprimer 2e image : occlusion alternée des yeux par caches (sur peau ou verre de lunette)
intégration de verres prismées dans les lunettes pour superposition des images
PEC chir possible seulement après stabilisation de la diplopie (1an de suivi en général)
examen clinique à la recherche d’un conflit sous-acromial
Neer : dl à l’élévation passive du bras
Hawkins : dl à la rotation médial forcée
Yocum : dl à l’élévation passive bras plié avec main sur l’épaule opposée
etio d’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale
trauma alcool CTC plongée, caisson hyperbare trop rapide lupus, SAPL drépano diabète, hyperTG GG
stades d’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale
1 : normale
2 : zone nécrotique déminéralisée, hétérogène, bordée secondairement par une zone de condensation aux contours irréguliers
3 : image en coquille d’oeuf : liseré clair sous-chondral réalisant un double contour dans les zones nécrosées
4 : perte de sphéricité de l’épiphyse par effondrement de la zone de nécrose
5 : arthrose secondaire
6 : destruction complète de la tête
IRM et scintigraphie d’une ostéonécrose aseptique de la tête fémorale
si épanchement : hyperT2 intra-articulaire
zones de nécrose : hypoT1 et T2 avec liseré de condensation autour
peut etre normale
hyperfixation intense, précoce, non spécifique épiphysaire dessinant une cuple délimitant la zone d’hypofixation
PEC d’une ostéonécrose aseptique de la tête fémorale
antalgiques
mise en décharge 4-8S
arthroplastie totale de hanche dans formes évoluées
bilan etio et PEC des FDR
aspect epanchement articulaire normal
clair visqueux
inf 200 leuco
inf 25% de PNN
aspect épanchement mécanique articulaire et etio
clair visqueux
inf 500 leuco
inf 25% PNN
arthrose
algo-dystrophie
méniscopathie
aspect epanchement articulaire rhumatismal et etio
trouble fluide
sup 2000 leuco
sup 50% PNN
PR
SPA
connectivite
aspect épanchement articulaire septique
trouble purulent fluide
sup 2000 (environ 50000) leuco
sup 80% PNN
aspect épanchement articulaire micro-cristallin
trouble puriforme fluide
sup 2000 leuco, peut être pseudo-septique
sup 80% de PNN
micro-cristaux
aspect épanchement articulaire hémorragique et etio
hémorragique ou xanthochromique
leuco variables
inf 25% de PNN
parfois microcristaux
infection trauma hémophilie AC CCA tumeur
seuil définissant arthrite aigu et chronique
6S
diag dif d’ascite
obésité sd occlusif avec météorisme globe vésical kyste ovarien, fibrome utérin GG hémopéritoine accumulation stercorale dans le colon
indications à la ponction d’ascite
toute 1ere poussée d’ascite à visée etio
toute poussée d’ascite chez cirrhotique : eliminer infection
complications de la ponction d’ascite
hématome de paroi
fuite du liquide post-ponction
infection du liquide d’ascite
seuils définissant HTP et exsudat pour une ascite
HTP : gradien d’albumine sup 11g par L
exsudat : sup 25 g par L
etio ascite pauvre en pro et HTP
infra-hépatique : thrombose portale intra-hépatique : cirrhose bilharziose hépatique maladie veino-occlusive supra-hépatique : sd Budd-chiari
etio ascite riche en pro et avec HTP
blocs supra hépatiques : péricardite constrictive ICD obstacle cave inf sd Budd chiari
etio ascite pauvre en pro et sans HTP
avec anasarque : sd néphrotique IC congestive dénutrition majeure entéropathie exsudative sans anasarque : sd de Demons-Meigs hyperstimulation ovarienne
etio ascite riche en protide sans HTP
carcinose péritonéale
pancréatique (amylase élevée)
TB (adénosine désaminase, BK et lymphocytes)
mésothéliom péritonéal
bilan PC devant dysphagie
EOGD et biopsies systématiques
consult ORL
manométrie oesophagienne (pour dysphagie fonctionnelle sans lésion à l’EOGD)
TOGD si obstacle à l’endoscopie
etio de dysphagie organique
tumorale oesopagite peptique sténosante infectieuse med caustique, radique diverticule de Zencker
physiopath , clinique, confirm diag d’un diverticule de Zencker
hernie de la muqueuse et la sous-muquese au niveau de la face post de la jonction pharyngo-oesophagienne
dysphagie haute positionnelle
régurgitations d’aliments non digérés lors de la rotation de la tête ou de la pression du cou, toux nocturne
tuméfaction cervicale, sg de la marée
haleine fétide
confirm diag par TOGD : image d’addition au tiers sup de l’oesophage (FOGD prudente car risque de perforation)
etio de dysphagies fonctionnelles
tb moteurs primitifs :
achalasie = méga-oesophage
maladie des spasmes diffus de l’oesophage
tb moteurs secondaires : pseudo-achalasie sclerodermie neuropathie maladie de Chagas
achalasie de l’oesophage : PC et ce qu’on attend
EOGD : normale ou dilatation du haut oesophage et stagnation d’aliments
TOGD : rétrécissement du bas oesophage en queue de radis, dilat d’amont, poche à air oesophagienne et non gastrique
manométrie :
apéristaltisme du corps oesophagien
hypertonie de repos du SIO
défaut de relaxation du SIO à la déglutition
complications achalasie de l’oesophage
perte de poids
fausses routes et complications respi
carcinome épidermoide : dépistage par FOGD
PEC d’une achalasie de l’oesophage
DN, inhib calciques
endoscopique : dilatation pneumatique du SIO
chir : cardiomyotomie extra-muqueuse de Heller et système anti-reflux
PC d’une maladie des spasmes diffus oesophagiens
TOGD : oesophage en pil d’assiettes
manométrie : contractions synchrones de tout le corps oesophagien au sein d’un péristaltisme normal
techniques de mesure précise du DFG
inuline
EDTA marquée au chrome 51
iohexol
def et grandes etio d’hypereosinophilie
PNeo sup 500 sur plusieurs NFS
atopie, allergie
parasitose à helminthes
med : allopurinol, AINS, ATB, antiepileptiques
cancer solide, hémopathies malignes
sd des emboles de cholestérol
churg et strauss, PAN, fasciite à éosinophiles
ABPA
leucémie chronique à eosinophiles
sd hyperéosinophilique : homme jeune, sup 6mois
CAT devant hyperéosinophilie
controle sur nouvelle NFS
si cause evidente : ttt
si pas de cause évidente :
VS CRP
EParasitoS
voire serologie puis :
parasite : ttt spé
sd inflam : bilan AI, hémopathie, cancer
pas d’etio : ttt antiparasitaire d’épreuve large spectre et réévaluation
description d’épanchement pleural radio selon abondance
minime : comblement du cul de sac costo-diaphragmatique
moyen : opacité dense, homogène, basithoracique non sytématisée, pas de bronchogramme aérique
opacité déclive à limite sup concave en haut et en dedans (ligne de Damoiseau) prolongée par ligne bordante axillaire
grande abondance : opacité hémi-thoracique compressive, non rétractile, refoulant le médiastine et la trachée, avec élargissement des espaces intercostaux
examen à demander sur ponction pleurale
macroscopique
bioch :
sytématiques : pro, LDH, glycopleurie, pH, cytologie
parfois : amylopleurie, triglycérides
bactério
seuils définissant transsudats et exsudats pleural
transsudat : inf 30g par L de protidopleurie, inf 1000 elements cellulaires
grandes etio de transsudat pleural
ICG IHC sd néphrotique sd de Demos-Meigs hypothyroidie dialyse péritonéale, péricardite chronique constrictive, atélectasie
grandes etio d’exsudat pleural
infectieux
néoplasique
inflam
idiopathique
aspect TDM d’un mésotheliome pleural
plèvre épaissie, festonnée, rétractile, circonférentielle, mamelonnée, calcifiée voire fibrose pulmonaire
complications d’un épanchement pleural
compression médiastinale
cloisonnement, enkystement (purulente)
TVR séquellaire
iatrogène :
hemothorax, PNT, surfinfection pleurale
OAP a vaccuo
PEC d’une pleurésie purulente
ATB IV initialement, prolongée (4-6S) dirigée contre BGN et anaérobies
drainage pleural chir, ponctions pleurales evacuatrices :
lavages itératifs, voire fibrinolytiques intra-pleuraux
traire le drain
mesures associées : kiné 3-6mois antalgiques eviction pte d'entrée prévention decubitus
geste CI si suspicion de fibrome naso-pharyngé
biopsie : risque hémorragique majeur
grandes causes d’épistaxis
infectieux et infla trauma : CE accidentels, iatrogènes base du crane tumorale : fibrome naso-pharyngien cancer HTA maladies hémorragiques maladies vasculaires epistaxis essentielle
séquence de prise en charge d’une épistaxis localisée à une tache vasculaire antérieure
compression bidigitale simple pdt 10min
compression par tampon hémostatique
cautérisation de la tache vasculaire chimique (nitrate d’argent) ou électrique
séquence de PEC d’une épistaxis de localisation indéterminée
tamponnement antérieur
tamponnement par ballonet gonflable hémostatique antérieur et postérieur
tamponnement postérieur
coag par voie endonasale des artères sphénopalatines
embolisation des artères sphéno-palatines
(CI de l’embolisation des artères ethmoidale : PF ou cécité)
ligature des artères ethmoidales
particularité de PEC d’une épistaxis due à angiomatose diffuse, coagulopathie et lésion tumorale ou fibrome naso-pharyngé
angiomatose et coag : tamponnement avec tampons résorbables (diminue récidive à l’ablation)
tumeur, fibrome : pas de tamponnement sauf urgence extrême car risque d’aggraver les lésions
etio d’érythrodermie
Le PEMPHIGUS
chez adulte : lichen plan psoriasis eczéma med pemphigus hémopathie infectieux gale
enfant :
leiner-moussous
staphylococcie
diag dif d’hématurie
menstruations hemoglobinurie myoglobinurie porphyrie med : rifampicine betteraves
éléments de l’ECBU en faveur d’une hématurie nephro et non uro
proteinurie
acanthocytes (GR déformés)
cylindres hématiques
absence de caillots (urokinase)
grandes causes d’hématurie
tb hémostase
uro : cancer infection lithiase post-traumatique
néphro : glomérulaire tubulaire interstitielle vasculaire
limites bio de leuco, PNN, PNEo, PNB, monocytes, lymphocytes
en G par L
leuco : 4-10 PNN : 1,5-7 PNEo : 0,05-0,5 PNB : 0-0,05 monocytes : 0,1-1 lymphocytes : 1,5-4
etio d’hyperPNN
effort stress tabac infection bact inflam cancer hémopathie CTC NTA
etio physio de neutropénie
pseudo-neutropénie de l’africain (excès de margination) : normle jusqu’à 0,8
etio de thrombocytose
inflam
carence martiale
sd myéloprolifératif
def hémoptysie selon abondance
faible : inf 50ml par 24h
moyenne : 50-300 (demi à 1 verre)
grande : sup 300 (1bol) ou sup 200 en 1 crachat
bilan PC devant hémoptysie
Rx thorax, TDM thorax injectée
angio TDM thorax
endoscopie bronchique (explo et thérap)
GDS lactates
NFS
TP TCA Gp sanguin
IDR, BK, ECBC
2e intention : artério bronchique (explo et thérap par embolisation)
causes les plus fq d’hémoptysie
TB : active bronchectasies cicatricielles aspergillome CBP post-cicatriciel broncho-lithiase MAV tumeurs BP DDB causes CV : EP OAP
PEC d’une hémoptysie grave
urgence, hospit en réa
MEC : O2 haut débit, LVAS, isolement respi, scope, VVP
ttt hémostatique :
med : vasoconstricteur type glypressine IV ou aérosol (a eviter si arterio-embolisation envisagée)
endoscopique
artério-embolisation radiologique
chir : lobectomie d’hémostase en dernière intention si cause localisée
ttt etio
surveillance
def d’une hépatomegalie
flèche hépatique sup 12cm sur ligne médio-claviculaire ou débord de 4cm de la ligne médiane
sg cliniques d’hypercalcémie
généraux : asthénie déshydratation, voire choc dig : anorexie nausées, vomissements constipation dl épigastriques neuro : sd confusionnel dépression céphalées rénal : sd polyuro-polydipsique HTA IRénaleA cardio : ACR
PEC d’une hypercalcémie majeure
hospit en USI, urgence thérap
scope
perfusion IV pour réhydratation et RHE
arrêt digitaliques, hypokaliémiants et hypercalcémiants
biphosphonates IV
calcitonine IV ou SC
discuter : diurèse forcée (diurétiques de l’anse), EER
CTC IV si : myelome, granulomatoses, formes iatrogènes (intox vit D surtout)
Surveillance
med hypercalcémiants
haliday te file les oeufs durs cassés
vit A lithium vit D theophylline lait oestrogènes diurétiques thiazidiques
bilan PC devant hypercalcémie et orientation en fonction des orientations
de base : bilan PC sang et urines NFSP VS CRP iono sang, créat EPS, IEPS, EPU, IEPU PTH (1-84 et rp) et 25OHD3 Rx thorax ECG
PTH 1-84 :
si augmentée ou normale = inadaptée :
hyperparathyroidie primaire (adénome, hyperplasie)
si diminuée :
PTH-rp :
si augmentée : paranéo
si diminuée :
dosage vit D3 :
si augmentée : iatrogénie, lymphome, sarcoidose
si normale : prise de Ca occulte, vit A, hyperthyroidie, thiazidiques, paget, immobilisation prolongée
si diminuée : méta osseuses, myélome multiple
ECG d’une hypercalcémie
ta raquette plate perd son rythme
tachycardie raccourcissement QT aplatissement onde T PR allongé : BAV1 tb du rythme ventriculaire : ESV, TV
PEC d’une hyperparathyroidie primitive
ttt chir si hypercalcémie symptomatique :
cervicotomie explo avec controle des 4 glandes
adénome : parathyroidectomie totale
hyperplasie : exérèse sub-totale (3 glandes sur 4)
carcinome : parathyroidectomie totale
la chir est à faire après avoir éliminé un phéo
radio et bio d’une hyperparathyroidie primitive
amincissement des corticales
résorption des houppes phalangiennes
fractures
CCA
hypercalcémie , hypophosphorémie
hypercalciurie, hyperphosphaturie
élévation des PAL et PTH inapropriée
bilan PC devant hyperparathyroidie primitive
echo des parathyroides
scinti au MIBI
DMO
risques de la chir des parathyroides
hypocalcémie post op : gluconate de calcium IV
hématome de paroi et paralysie récurrentielle
récidive
complications de l’hypercalcémie chronique
rénale : lithiase, IRénaleC (néphrocalcinose)
CV : calcif vasc, valvulaires, myocardiques
articulaire : CCA
cutané : calcif sous cutanée
osseux : dl osseuses, déminéralisation
etio d’hyperandrogénie
périph :
surrénalienne :
tumorale : corticosurrénalome
fonctionnelle : bloc en 21-hydroxylase
ovarienne :
tumorale
SOPK
centrale :
maladie de Cushing
sd paraneo cushingoide (CBP)
sg cliniques spé d’un ictère à bilirubine conjuguée
décoloration des selles
urines foncées
complications d’une cholestase prolongée
prurit malabsorption des graisses et des vitamines liposolubles ADEK : K : tb hémostase A : baisse de la vision nocturne D : ostéomalacie E : t neuro stéatorrhée
hypercholestérolémie
xanthomes
augmentation du Ca 19-9
amaigrissement secondaire
etio d’ictère à bilirubine libre
maladie de Gilbert
sd de Crigler-Najjar
hémolyse
ttt de la maladie de Crigler-Najjar
type 1 : transplant hépatique précoce
type 2 : ttt par phénobarbital
etio de cholestase intra-hépatique
morphologie hépatique normale :
hépatite
hémopathie, sepsis sévère, SAM
granulomatose hépatique
génétique
gravidique :
stéatose aigue gravidique
cholestase gravidique
pré-eclampsie, ictère des vomissements gravidiques
anomalies morpho hépatiques en echo : foie cardiaque, amylose, stéatose cirrhose biliaire primitive tumeurs hépatiques abcès hépatiques kystes hydatiques
PEC d’une cirrhose biliaire primitive
acide urso-désoxycholique
cholestyramine (pour prurit)
supplémentation vit liposolubes
transplant hépatique
bilan PC devant suspicion de cirrhose biliaire primitive
BHC
Ac anti-mitochondries de type M2
FAN
PBH
etio de cholestase extra-hépatique
obstacle : endoluminal : lithiase de la VBP parasitose hémobilie dysfonction du sphincter d'Oddi angiocholite pariétal : cancer de la VBP dilatation kystiques des VB cholangite sclérosante primitive ou secondaire extrinsèque : cancer tête du pancréas ampullome vatérien pancréatite chronique ADP
critères d’ictère pathologique du nouveau né
ictère précoce (inf 24h de vie) ictère prolongé (sup 10j) sg d'hémolyse (sd anémique, SM) sg de cholestase (HM, selles décolorées, urines foncées) anasarque néonat ictère intense (jusqu'aux pieds)
bilan PC devant ictère du nouveau-né
bili T, libre et conjuguée Gp Rh RAI mère et enfant, Coombs direct NFS réticulocytes alb iono glycémie calcémie bilan infectieux
si bili conjuguée :
BHC
echo hépatique
elements en faveur d’un ictère physiologique du nouveau né
isolé sans sg d’hémolyse
apparaissant à 24h de vie
résolutif spontanément avant J10
peu intense
etio d’ictère à bili libre chez nouveau-né
IMF incompatibilité rhésus ou gp sanguin hémolyses constitutionnelles maladie de Gilbert hypothyroidie maladie de Crigler-Najjar ictère au lait de mère
ictère au lait de mère : clinique et PEC
début vers 5
bénin, pas d’ictère nucléaire
abstention thérap : pas interrompre l’allaitement
résolution spontanée en 4-6S
etio ictère à bilirubine conjuguée chez nouveau né
intra-hépatique : IU à E. Coli atrésie des VB intra-hépatiques hépatites infectieuses maladie métabo congénitale muco déficit en alpha1 antitrypsine T21 iatrogène (nutrition parentérale) cholestase extra-hépatique : atrésie des VB extra-hépatiques
def de l’incontinence urinaire
emission involontaire par le méat urétral consciente en dehors de la miction
etio d’incontinence urinaire chez la femme
d'effort : insuffisance sphinctérienne cervico-cystoptose (hypermobilité urétrale) par impériosité (hyperactivité vésicale) mixte
etio d’incontinence urinaire chez l’homme
par regorgement
d’effort
mixte
bilan PC à proposer devant incontinence urinaire
presque systematique :
creat
ECBU
echo abdomino-pelvienne
selon terrain :
FCV
mammographie
UCRM (suspicion fistule vésico-vaginale)
devant impériosités : cystomanométrie ECBU cystoscopie cytologie urinaire echo si sg neuro : IRM lombo-sacrée
d’effort :
diag de cervico-cystoptose clinique
diag d’IS : profilométrie urétrale
IRM lombo sacrée si sg neuro
BUD
indications du BUD devant insuffisance urinaire
par impériosité
d’effort en préop :
moins bons résultats de la chir si IS associée
peut démasquer une hyperactivité vésicale
PEC d’une incontinence urinaire d’effort
ttt etio
correction des F aggravants
1e intention : ttt med
rééducation périnéo-sphinctérienne avec biofeedback
20 séances
si insuffisant : ttt chir :
si IS : pose d’un sphincter artificiel
si cervico-cystoptose : pose de bandelette synthétique sous-urétrale par voie vaginale (TVT)
risques : IU, dysurie, demasque hyperactivité vésicale
PEC d’une incontinence urinaire par impériosité
ttt etio
PEC des F aggravants
ttt med en 1e intention : anticholinergique ttt comportementaux (adaptation des apports liquidiens, reprogrammation mictionnelle, calendrier mictionnel) rééducation périnéo-sphinctérienne electrostimulation fonctionnelle
si echec : ttt chir par neuromodulation des racines sacrées
types de tremblements
de repos
d’attitude
d’action et d’intention
roles de la rate
épuration des cellules agées ou anormales
réponse immunitaire
stockage des plaquettes et neutrophiles
hématopoiese chez le foetus
