med16 Flashcards
fracture du plancher de l’orbite : clinique
diplopie verticale par incarcération du muscle droit inf
lésions du nerf sous-orbitaire (branche du V2 : anesthésie de l’hémilèvre sup
épistaxis par hémosinus
emphysème orbitaire sous-palpébral
énophtalmie
fracture de l’os malaire (zygomatique) : clinique
trauma direct
pommette enfoncée
rebord orbitaire inf en marche d’escalier
limitation de l’ouverture bucco-dentaire
élargissement de l’hémiface traumatisée
hémorragie sous-conjonctivale externe en flammèche
dl à la palpation de la pommette
emphysème sous-cut de la paupière inf
hypoesthésie de l’aile du nez et de l’hémilèvre supérieure
fracture de la portion horizontale de la mandibule : clinique
tb de l’articulé dentaire
lésion du nerf alvéolaire inf (branche du V3) : anesthésie de l’hémilèvre inf
plaie gingivale entre dents
PEC d’une fracture du plancher de l’orbite avec incarcération du muscle inf droit avec epistaxis
En urgence
test de Hess Lancaster
ttt med : antalgie, ATBprophylaxie, SATVAT
ttt chir :
après a jeun, VVP, bilan préop, consult anesth
après test de duction
libération des éléments incarcérés : réintégration du contenu orbitaire
réfection du plancher : réduction et contention par ostéosynthèse
ttt épistaxis :
mouchage des fosses nasales
méchage de la fosse nasale atteinte ou tamponnement antérieur
rééducation orthoptique
surveillance
complications d’une fracture de la mandibule
aigues : lésions dentaires lésions du nerf alvéolaire inf complication respi, asphyxie infection
chronique : cal vicieux pseudarthrose ostéite tb de l'articulé dentaire sd algo-dysfonctionnel de l'appareil manducateur
PEC d’une fracture de la mandibule (portion horizontale dentée)
urgence
ttt med : antalgie, ATBprophylaxie, SATVAT
ttt chir :
après a jeun, VVP, bilan préop, consult anesth
réduction parfaite de la fracture
fixation par ostéosynthèse pour restauration parfaite de l’articulé dentaire
immobilisation par blocage maxillo mandibulaire par des fils en acier
mesures associées : BdB alimentation liquide pince coupante disponible en permanence à utiliser si asphyxie rééducation mandibulaire surveillance
fracture du condyle de la mandibule : clinique
choc mentonnier donc plaie du menton
branche montante : ascension et latérodéviation du coté fracturé
tb articulé dentaire : contact molaire prématuré coté atteint et béance controlatérale
fracture associée de l’os tympanal : otorragie et sténose CAE
tuméfaction pré-auriculaire
impotence fonctionnelle mandibulaire
complications fracture condyle de la mandibule
ankylose temporo mandibulaire si fracture articulaire
atrophie hémimandibulaire si enfant
meme complication chroniques que branche horizontale
asphyxie
hypoesthésie labio-mentonnière
tb articulé dentaire
cellulite, ostéite
ttt fracture du condyle de la mandibule
rééduc 8S avec objectif occlusion dentaire et ouverture buccale normale
pas de chirurgie sauf fracture sous condylienne déplacée
alimentation semi-liquide
hydroxyurée : ES
pancytopénie réversible à l'arrêt ulcération buccales ulcères perforants des MI hyperkératose macrocytose sans anémie leucémogène
ttt de fond de thrombocytémie essentielle
aspirine
parfois hydroxyurée voire INF alpha
KT sus-pubien : CI
tb hémostase caillotage vésical pontage vasculaire extra-anatomique globe non franc suspicion de tumeur vésicale
FDR cancer de prostate
hérédité si 3 cas du 1er degré ou deux cas de moins de 55ans du 1er degré
origine antillaise et africaine
prise d’androgène (THS)
HBP et prostatite ne sont pas des FDR
douleur pleurale caractéristiques
basi-thoracique augmentée à l’inspiration
douleur aux changements de position associée à une toux sèche
définition d’un TIH2
diminution 50% taux de plaquettes ou P inf 150000
CAT devant TIH 2
urgence
recontrole des plaquettes sur tube citraté
arrêt immédiat de l’héparine et retrait des KT préinduits d’héparine
examen clinique : contantes, conscience, sg de thromboses, sg de CIVD
transport aux soins intensifs
MEC : VVP, scope, informer patient
PC : recherche d’Ac anti PF4, test d’activation plaquettaire, echo doppler des MI, bilan hémostase (CIVD)
induction d'un autre anti-thrombotique d'action immédiate : danaparoide sodique (réactions croisées de 10%) ou argatroban
surveillance : sg de thrombose, réascencion des plaquettes
CI à vie des héparines
info CLA du patient, éducation
DO à la pharmacovigilance
mesures de prévention de la TIH
utilisation des héparines dans indications validées
préférer HBPM
essayer de ne pas dépasser une semaine de ttt
surveillance plaquettair 2 fois par S
relais AVK précoce
respect des CI
ES des héparines
hémorragies par surdosage TIH 1 et 2 hyperK par inhibition de la synthèse minéralo et gluco CTC surrénalien rash cutané, allergie ostéoporose si ttt prolongé élévation transaminases
bilan pré-thérap neuroleptiques
clinique (neuro, poids, IMC, TdT, FC, PA)
ECG avec mesure QTc si sup 40ans, risque cardiaque, assoc deux antipsychotiques
NFS P
BHC
iono créat
GAJ, HbA1c, EAL
BHCG
donnée biologique la plus en faveur du sd malin des neuroleptiques, autres souvent observées mais non spécifiques
augmentation des CPK(rhabdomyolyse)
hyperleucocytose, cytolyse hépatique, IRénaleA, hyperkaliémie, DEC
PEC sd malin des neuroleptiques
urgence thérap, transfert en réa scope, saturation prévention complications decub VVP, hydratation abondante arrêt neuroleptiques antipyrétiques : paracétamol IV anti-spastique : dantrolène agoniste dopaminergique : bromocriptine DO pharmacovigilance surveillance
ttt med de dernière intention dans psychose résistante, principal ES
clozapine
agranulocytose med
peut être utilisé chez le parkinsonien chez qui les autres neuroleptiques sont CI
propriétés des BZP
anxiolytique hypnotique myorelaxant amnésiant sédatif anticonvulsivant
CI absolues des BZP
myasthénie
IH sévère
IRespi sévère
avantages et inconvenients anti histaminiques par rapport aux BZP
anti-histaminique :
pas de dépendance
effets anticholinergiques
effet sédatif important
bilan PC devant un grand brulé
GDS
HbCO
hydroxycobalaminémie
Rx thorax
NFSP iono urée créat BHC bilan PC alb lactates CPK
HC
prélèvements cutanés multiples
bilan prétransfu
fibro trachéobronchique si brulure cervicale ou des VAS : recherche brulures de la filière laryngo-trachéo-bronchique et toilette trachéobronchique
diag de SDRA
détresse respi de survenue brutale
hypoxémie réfractaire : PaO2 sur FiO2 inf 300mmHg
opacités alvéolaires bilatérales non systématisées
absence de dysfonction VG : soit ETT (cavités non dilatées, hyperkinésie myocardique, FEVG normale ou augmentée), soit KT droit de Swan Ganz (pression artérielle pulmonaire d’occlusion inf 18mmHg)
ttt d’un SDRA
hospit en réa, urgence
IOT et ventilation artificielle protectrice :
O2 fort debit
volume courant faible (car diminution de la compliance pulmonaire)
utilisation de PEP
lutte contre le dérecrutement alvéolaire (décubitus ventral, manoeuvres de recrutement…)
inversion du rapport temp inspi sur expi
ttt spé : NO inhalé (vasodilat artériel pulmonaire sélectif), CTC (prévention fibrose pulmonaire), almitrine (analeptique respi)
surveillance clinique et PC
objectifs de PAM, Hb, Plaquettes, TP en cas de polytrau avec état de choc hémorragique
1er chiffre sans et 2e avec trauma cranien grave PAM sup 65 80 Hb sup 8 10 P sup 50 100 TP sup 30% 50%
PEC d’un polytraumatisé à l’arrivée à l’hopital
hospit en salle d’accueil des urgences vitales (ex déchoquage)
MEC : SNG, SU, VVP et VVC si amines
commande de CGR, CPA
ttt d’un choc : expansion volémique, amines
SAT VAT
antalgiques palier 3 si besoin
ttt des plaies, ATBprophylaxie
bilan PC devant polytrau
GDS, lactate iono, urée, creat, CPK Gp Rh RAI NFSP, hémostase tropo recherche toxiques
Rx thorax face, bassin de face, echo abdo (FAST echo), discuter Rx rachis entier face et profil
radios orientées par cliniuqe
classification du trauma splénique
BUTAIN
1 hématome sous-capsulaire
2 hématome intra-parenchymateux
3 fracture et atteinte du hile
4 eclatement, rupture
ttt intox au CO et à l’acide cyanhydrique
CO : O2 hyperbare
cyanhydrique : hydroxycobalamine (vitB12)
classification des traumas rénaux (juste nom et nb de grades), PEC selon
AAST (american association for the surgery of trauma)
lésions mineures (I et II) : fractures superficielles, contusions, hématomes sous capsulaires
lésions majeures (III, IV, V) : fractures profondes pouvant atteindre la voie excrétrice, atteinte du pédicule
lésions mineures : hospit, surveillance clinique et TDM au 7e j, M1 et M6
lésions majeures : attitude conservatrice si possible, complications traitées par techniques endourologiques et ou endovasculaires
complications d’un trauma du rein
aigu :
hémorragie
hématome péri-rénal
urinome : peut entrainer fièvre voire abcès de la loge rénale
long terme : HTA fistule artério-veineuse calculs hydronéphrose
examen ophtalmo devant plaie du globe
bilat et comparatif
schéma daté signé
examen général de la face
retourner paupières à la recherche d’un CE
acuité visuelle
LAF : signe de Seidel, CE, hyphéma, iridodyalise, plaie et luxation de cristallin
TO : tonomètre à aplanation CI, hypotonie en faveur de plaie perforante
FO : 3 miroirs CI, DR, HIV, CE
examen oculomoteur
imagerie devant plaie de l’orbite
TDM des orbites en urgence ou radio des orbites :
recherche d’un CE, bilan lésionnel
Echo mode B et IRM orbites CI
complications a redouter en cas de plaie oculaire
endophtalmie
DR
cataracte traumatique
cicatrice cornéenne
glaucome
ophtalmie sympathique (uvéite AI de l’oeil controlat), à distance, rare
sidérose ou chalcose si CE ferrique ou cuivré
PEC thérap plaie du globe
hospit, urgence
a jeun, VVP
ttt sp : antalgique
ttt med : SAT VAT, ATBprophylaxie en prévention endophtalmie
ttt chir : premier temps exploratoire, lavage, parage, antisepsie, extraction des CE, suture du globe
rédaction d’un CMI si besoin
surveillance : négativation sg de Seidel, endophtalmie
critères de gravité d’une brulure oculaire, nom du score pronostic
Roper-Hall
interro : basique temps d'expo bilat paupière
physique :
désépithélialisation cornéenne : fluorescéine positive
atteinte du stroma cornéen : opacités cornéennes
ichémie limbique : zone blanche sans vaisseaux
PEC d’une brulure oculaire
lavage oculaire en urgence précoce, abondant, prolongé avec SP
examen ophtalmo bilan lésionnel sous collyre anesthésique complet et CMI
mesure du pH oculaire à l’aide de bandelettes réactives
collyres : anesthésiant ATB cicatrisant CTC
occlusion palpébrale
SATVAT
surveillance
CAT chez patient avec greffe de cornée et atcd de kératite herpétique
ttt antiviral associé
PEC d’un corps étranger superficiel oculaire
ablation du CE à l'aiguille sous AL collyres ATB et cicatrisants occlusion par cache oculaire 24-48h SATVAT consultation de controle à 48h
def volet costal
série de doubles fractures sur au moins 3 cotes successives
radio thorax d’une rupture de l’isthme aortique
elargissement du médiastin sup (sup 8cm) hémothorax G abondant déviation de la trachée disparition du bouton aortique abaissement de la bronche gauche comblement de la fenêtre aorto-pulmonaire souvent fracture des 2 1eres cotes G
ETO ou TDM thorax d’une rupture de l’isthme aortique
flap intra-luminal : intimal ou médial faux chenal sans pte d'entrée hémomédiastin asymétrie de l'aorte hématome péri-aortique
classification classant les traumas craniens, critères gp 3
masters
altération conscience GCS inf ou égal 13 dégradation secondaire niveau de conscience sg neuro focaux plaie pénétrante embarrure probable
ACSOS
ACSOS sucré salé
Anémie Capnie : hypo hyper Systolique : hypo hyperTA Oxygène : hypoxie Sueurs : hyper hypothermie sucré : hyperglycémie salé : hyponatrémie
mesure de lutte contre HTIC
tete dans l’axe, surélevée à 30°
mannitol IV, diurétiques IV
hypocapnie modérée
HPN : clinique, PC, ttt
triade de Hakim et Adams :
tb marche à petits pas
détérioration intellectuelle
tb vésico-sphinctériens
dilatation tétra-ventriculaire, hypodensité péri-ventriculaire
PL déplétives
dérivations du LCR (ventriculo-cisternostomie)
sd post-trauma-cranien
céphalées vertiges irritabilité insomnie tb mnésiques tb de la marche
complications trauma hépatique
choc hémorragique
hémobilie et lésions VB (biliome, fistule)
péritonite biliaire
embolie gazeuse
PEC spécifique d’un trauma hépatique(détailler)
préférer ttt med tant que possible
tamponnement péri-hépatique si instabilité HD malgré remplissage adapté
déroulement :
laparo médiane, temps explo et prélèvements
évacuation de l’hémopéritoine
packing : compression du foie contre le diaphragme : mise en place de champs dans l’espace inter hépato-rénal laissés 15min avant rééval :
suture lésions et drainage si saignement contrôlé
2e tamponnement péri-hépatique sans mobiliser le foie si non contrôlé, laparo écourtée en laissant le packing, puis reprise chir dans les 24-48h
complications trauma du pancréas
PK
fistules pancréatiques
pancréatite aigue nécrotico-hémorragique
lésions duodénales associées fq
complications trauma splénique
choc hémorragique d’emblée ou secondaire
infection d’un hématome
asplénie
ttt d’un trauma splénique
PEC med tant que possible
discuter embolisation artérielle pour éviter chir
ttt chir : splénectomie
indications : patient instable magré PEC réa ou préventive avant chir du rachis en décubitus ventral
mesures associés du splénectomisé
hématomes rétro-péritonéaux : traumas évocateurs et ttt
bassin, rachis, reins
ttt med : embolisation artérielle si fracture du bassin
principes ttt chir :
réduction et immobilisation d’une fracture du bassin par fixatur externe en cas de persistance du saignement
packing et laparo écourtée en cas de rupture d’hématome rétro-péritonéal
ne jamais ouvrir un hématome rétro-péritonéal
def plaie pénétrante de l’abdomen
atteinte de la cavité péritonéale : indication chir formelle
indications bilan thrombophilie
1er épisode de thrombose avant 60ans thrombose chez femme en age de procréer thrombose veineuse insolite inexpliquée récidive de thrombose veineuse histoire familiale de thrombose
physiopath leucorrhées
sécrétion de glaire cervicale
desquamation vaginale
FDR IST
sexe féminin précocité 1er rapport multiples partenaires 2 premières décennies de la vie sexuelle ATCD IST infection VIH bas NSE
stades d’une syphilis et ttt etio d’une syphilis selon les stades
précoce : primaire, secondaire, latente précoce (séro syphilitique positive de moins d’un an)
tardive : syphilis tertiaire et latente tardive (séro de plus d’un an)
précoce : 1inj IM de benzathine-benzylpenicilline (extencilline)
syphilis tardive : 3 inj à une semaine d’intervalle
neurosyphilis : peni G IV 14j fortes doses (désensibilisation si allergie)
si allergie doxycycline 14j
grossesse : extencilline et désensibilisation si allergie
VIH : ttt prolongé 3inj et PL systématique, désensibilisation si allergie CI doxy
aspect microbio du gonocoque
diplocoque gram neg, en grain de café intracellulaire
particularité de ttt si syphilis oculaire
ttt pareil que neurosyphilis : peni G IV 14j fortes doses
délai de positivité de la sérologie syphilitique
TPHA : entre J8 et J10
VDRL : vers J15
FTA : vers J5
ttt d’une syphilis si échec du ttt de 1ere intention
3 inj de benzathine benzylpenicilline à 1S d’intervalle 2,4MUI
sd méningé : clinique
raideur méningé : raideur de nuque, kernig(limitation lors de l’élévation des MI, impossibilité de fléchir les cuisses sans fléchir les genoux en décubitus dorsal), brudzinski(flexion involontaire des MI à la flexion forcée de la nuque
phot et phonophobie
céphalées intenses et violentes
vomissements neuro en jet
PEC méningite infectieuse (avec purpura fulminans)
hospit en réa, urgence thérap
isolement
mesures de réa : VVP, scope, proclive 30°, remplissage vasc
ATB : active sur MNG, a dose méningée, C3G IV
ttt sp IV : antalgique, antipyrétique, antiémétique, diazepam si convulsions, restriction hydrique si SIADH
DO à l’ARS
ttt prophylactique des sujets contacts
surveillance
truc à pas oublier devant méningite à MNG
DO
CI aux triptans
insuffisance coronarienne
angor de prinzmétal
HTA non controlée
GG
germes les plus fq de meningite bact chez NN, entre 1 et 3mois, entre 3 et 12 mois,1 et 24ans, sup 24 ans
NN : E. Coli, listeria, strepto B 1-3mois : strepto B, MNG, PNC, E. Coli 3-12mois : PNC, MNG 1-24ans : MNG, PNC sup 24ans : PNC, MNG, listeria, HI, strepto B
purpura fulminans def
purpura vasculaire avec au moins un élément nécrotique ou ecchymotique sup 3mm de diamètre associé à sd infectieux sévère.
complications court et long terme d’une méningite
court : choc septique purpura fulminans tb HD tb coag : CIVD convulsions hydrocéphalie aigue thombophlébite cérébrale encéphalite décès
long :
séquelles : surdité, épilepsie, tb moteurs, HPN, tb fonctions sup, tb psy
récidives
def hypercellularité, hypoglycoR et hyperproR dans le LCR
sup 10 cellules par mm
glycoR sur glycémie inf 50%
proR sup 0,4g par L
etio de meningite à LCR lymphocytaire hypo et normoglycoR
hypo : TB, listeriose, cryptococcose, candidose
normo : virus, listeriose, brucellose, syphilis, spirochète
CI PL
tb hémostase primaire ou secondaire ttt AC saignement actif instabilité HD risque d'engagement indications à TDM avant PL
durée ttt méningite à : PNC MNG HI listéria strepto B E. Coli
PNC : 10-14j MNG : 4 à 7j HI : 7j listéria : 21j strepto B : 14 à 21j E. Coli : 21j
indications imagerie cérébrale de controle dans méningite
nouveaux sg neuro
persistance de sg à 72h de ttt
augmentation PC chez l’enfant
suivi à moyen et long terme d’une méningite
consult systématique dans les 15j après fin ttt et à 1mois
chez l’adulte recherche FDR
chez l’enfant : tous les 3 mois pdt 1an : audition et DPM
EEG ME HSV
ondes lentes périodiques fronto-temporales
meningite à HI : atbprophylaxie entourage
rifampicine 4j chez non vaccinés
test de coombs : principe
recherche d’auto Ac fixés sur GR responsables d’hémolyse
mise en contact de GR du malade en présence d’Ac anti Ac d’espèce
si agglutination les GR du malade sont revetus par des Ig
détecte les AHAI
classification des atteintes glomérulaires lupus
classes de glomérulonéphrite :
1 : normal (dépôts mésangiaux)
2 : mésangiale pure (dépôt et prolifération)
3 : segmentaire et focale (dépôts sous endothéliaux, prolif endo ou extracapillaire de moins de 50% glomérules)
4 : proliférative diffuse (pareil que 3 mais sup ou égal à 50% des glomérules)
5 : extra-membraneuse (dépôts)
6 : scclérose glomérulaire (sup 90% des glomérules)
pour les 3 et 4 préciser si A : actives ou C : lésions sclérosantes cicatricielles
pour 4 : S : segmentaire (inf 50% du flocculus) ou G : globale (sup 50% du flocculus)
varicocèle dans cancer du rein : que suspecter
envahissement et thrombose tumorale de la veine génitale par atteint de la VCI à droite et veine rénale à gauche
critères de malignité d’une tumeur rénale à l’écho
tumeur solide hétérogène hypervascularisée de manière anarchique envahissement, thrombose veineuse foyers de micro-calcif parois épaisses végétations ADP méta hépatiques
PEC d’un cancer du rein
RCP, consult annonce, PPS, 100%
spécifique :
ttt chir : permet d’avoir l’anapath
ttt conservateur : néphrectomie partielle si inf 4cm
ttt non conservateur : néphrectomie totale élargie si NP impossible
pour patients à haut risque opératoire : ttt mini-invasif (radiofq, cryoablation)
thérapie moléculaire ciblée : antiangiogénique dans les formes avancées
classif scannographique permettant de différencier kyste bénin d’un cancer kystique du rein (juste nom)
Bosniak
délai de validité des RAI
en l’absence de transfusion ou grossesse dans les 6 derniers mois : inf 3mois
transfusion ou grossesse entre 1 et 6 mois : inf 72h
en cas de transfusion d’il y a un mois ou moins ou grossesse en cours : inf 24h
test de beth vincent
identification des Ag présents sur les hématies du receveur et des CGR à transfuser, avec sérums tests anti A et anti B
mise en contact des hématies du patient et des CGR avec les réactifs
présence d’Ag se traduit par réaction d’hémagglutination des hématies au contact de l’Ac correspondant
contenu du dossier transfusionnel
résultats des exam d’immuno-hémato érythrocytaire et leucoplaquettaire
copie des prescriptions de produits sanguins labiles
bordereaux de livraison des produits
fiches de tracabilité des produits transfusés
sérologies pré et post-transfusionnelles
copie des fiches d’incidents transfusionnelles
copie de l’info donnée au patient
diag dif principal d’agranulocytose
leucémie aigue promyélocytaire
éléments d’un AES par piqure déterminant le risque de transmission du VIH
lié à la piqure : profondeur aiguille creuse de gros calibre absence de gants peau lésée sang visible au point de piqure
patient source : charge virale
mesures de prévention d’AES
port de gants
précautions de manipulations : ne pas recapuchonner les aiguilles
nettoyer les surfaces souillées
précaution dans le transport de linge et de matériel : emballage étanche
risques de transmission de : VIH VHB VHC dans AES
VIH : 0,3%
VHC : 3%
VHB : 30%
suivi sérologique d’un AES
pas de suivi si source non infectée
si source positive, non testée ou inconnue : J15 : PCR VHC et BH M1 : séro VIH, VHC, BH M3 : séro VIH, VHC, BH M6 : séro VIH, Ag HBs, BH
mesures physiques pour la fièvre de l’enfant
pièce à 19-20 découvrir les enfants biberons supplémentaires la nuit aérer la pièce pas de bain froid
causes de fièvre non infectieuse
cancers solides et sd paranéo hémopathies malignes maladies de système iatrogénie MTEV hématomes profonds infarctus du myocarde hyperT, phéochromocytome
érysipèle : lésion clinique locale
grosse jambe rouge aigue érythème chaud ou douloureux limites nettes par bourrelet inflam vésicules ou bulles liées à l'oedème trainée de lymphangite et ADP homolatérale
bilan PC devant dermo-hypodermite nécrosante
NFS CRP TP TCA fibrinogène BHC bilan rénal GDS, lactates CPK HC echo-doppler veineux et radio ou IRM bilat comparative
gangrène gazeuse : germe
clostridium perfrigens
PEC d’une hémorragie dig grave (sans exploration)
hospit, urgence
USI, VVP, scope, O2, a jeun, SU, appel réa et endoscopiste, commande de CGR, remplissage, antalgiques
IPP IV systématique
vasopresseur si VO : terlipressine IV
laisser à jeun, vidange gastrique (erythromycine ou SNG en aspi)
ATB si cirrhotique
surveillance
hémorragie dig et FOGD : modalités, objectifs attitude si échec
après stabilisation et érythromycine IVL pour vidange gastrique
visualisation du saignement
hémostase
injection de sérum adrénaliné, pose de clip si besoin
controle
pas de biopsie
si echec : refaire endoscopie dig
si re echec :
UGD : artério-embolisation sélective, chir d’hémostase
VO : sonde de tamponnemet oesophagien type Blakemore
complications fractures du plancher de l’orbite
précoces : diplopie exophtalmie cécité totale et définitive infections
tardives : diplopie résiduelle sinusite post-traumatique névralgie du V2 hypoesthésie sous-orbitaire
