med11 Flashcards
infos attendues d’une ponction pleurale
cytologie : numération et % de PNN et lymphocytes
bioch : protides, LDH
anapath : cellules tumorales
microbio : pyogènes, BK
critères de Light : différence transsudat et exsudat
3 situations à risque de chute grave
osétéoporose avérée
prise de méd AC
isolement social et familial
réalisation d’un ponction pleurale
sous AL après info patient bord sup cote inf entre 4e et 6e espace intercostal sur la ligne axillaire moyenne ou postérieure en pleine matité asepsie stricte
bilan pré-greffe du donneur
examen clinique complet, exam dossier med
Gp ABO Rh RAI
évaluation fonctionnelle du foie : bio, imagerie, histo
séro VIH, VHB, VHC, CMV, EBV, HSV, HTLV, toxo, syphilis
consult psy
bilan préop
EEG, artério des 4 axes
consultation du registre national des refus
physiopath, mécanismes de rejet
hyper-aigu : réponse humorale
Ac anti-HLA du receveur reconnaissent directement ceux du donneur
réponse immunitaire LT :
aigu : présentation des Ag HLA aux LT du receveur par cellules dendritiques du donneur
chronique : présentation Ag HLA aux LT du receveur par cellules dendritiques du receveur
signal 1 : intéraction entre récepteurs TCR des LT et complexe HLA peptide à la surface de la CPA : activation de sécrétion de calcineurine et IL2 (voie calcium dépendante)
signal 2 : intéraction entre molécules de costimulation à la surface de la CPA et leur ligand sur LT (voie calcium indépendante)
signal 3 (prolifération lymphocytaire) : amplification autocrine et paracrine de la prolif LT par IL2
phase effectrice : migration vers greffon , cytotox et apoptose
types d’IS pour la greffe
niveau 1 : inhibiteur de la transcription de l'IL2 anticalcineurines : ciclosporine tacrolimus CTC
niveau 2 : inhibiteurs de l’action de l’IL2
Ac anti-récepteurs de l’IL2
rapamycine
niveau 3 : inhibiteurs de la prolifération lymphocytaire
inhibiteurs des bases puriques : azathioprine ou micophénolate mopfétil
tacrolimus : ES
néphrotox
diabète
tremblements
alopécie
rapamycine : ES
tb dig dyslipidémie anémie TBP PNP aphtes érythèmes
azathioprine : ES
myélotox (leucopénies)
hépatotox
mycophénolate : ES
myelotox
diarrhée
grandes complications de la transplantation
chir et anesth
absence ou retard à la reprise de fonction du transplant
rejet hyperaigu, aigu, chronique
infections
néoplasies (spino cellulaire surtout) et cancers viro-induits
complications CV
récidive de la maladie initiale
techniques de greffe de cornée
kératoplastie transfixiante : remplacement de toute l’épaisseur de la cornée
kératoplastie lamellaire : remplacement seulement de la partie externe de la cornée, la partie interne reste en place
complications greffe de cornée
rejet décompensation du greffon hypertonie oculaire rupture traumatique des sutures récidive maladie causale astigmatisme post-op
ttt IS pour greffe cornée
CTC ou IS locaux pas PO
modalités d’introduction d’un ttt par IEC
absence de CI :
absence de sténose de l’artère rénale bilat ou sur rein unique
absence d’hypovolémie et de déshydratation
absence d’hyperK
Avoir une valeur de base de la fonction rénale
Début à dose minimale efficace puis augmentation progressive par palier de 2 à 4S sous stricte surveillance 7 à 14j après changement de poso de la TA, du iono, fonction rénale (contrôle systématique de la creat à J15)
education patient :
pas d’automed, pas d’AINS
arrêt des IEC en cas de GEA ou déshydratation
effets rénaux des IEC
vasodilatation de l’artériole efférente donc augmentation de la natriurèse donc une diminution de la rétention hydrosodée
effet néphroprotecteur en diminuant la progression de la microalb et diminution de la progression des IRénales
etio devant IRénale après introduction d’IEC
sténose bilat des artères rénales ou unilatérale sur rein unique
déshydratation
IC
classif de l’AOMI selon IPS
sup 0,9 : normal
0,75-0,9 : bien compensée
0,4-0,75 : peu compensée
inf 0,4 : sévère
classification de leriche et fontaine
stades :
1 : abolition d’un pouls sans sg fonctionnel
2 : claudication intermittente sans dl de repos
3 : dl de décubitus
4 : tb trophiques
indication ttt chir de l’AOMI
revascularisation si :
échec de 3 mois de ttt bien conduit
lésions proximales ou menaçantes
FDR d’AAA
homme
ATCD fam
FDRCV : tabac, dyslipidémie, HTA
diabète n’est pas un FDR
chir de l’AAA à froid : déroulement
semi-urgence sous AG, laparotomie, clampage de l'aorte mise à plat-greffe de l'anévrysme : ouverture du sac anévrysmal exclusion de l'anévrysme extraction d'un éventuel thrombus mise en place d'une prothèse vasc fermeture du sac anévrysmal
exammen anapath et bactério
bilan PC devant cancer ORL
pan endoscopie des VADS sous AG au tube rigide avec biopsies multiples
TDM sans et avec inj cervico-facial ou IRM selon la localisation
PET scan
TDM TA
bilan terrain alcool-tabagique
recherche cancer oesophage : FODG avec biopsies
recherche cancer pulmonaire : fibro bronchique avec biopsies, rx thorax, TDM TA
bilan nutritionnel
bilan préthérap avec consult stomato et panoramique dentaire
Schwannome vestibulaire origine, etio à évoquer si bilatéral et physiopath des sg cliniques
tumeur béningne développée aux dépens des cellules de Schwann entourant le nerf VIII dans sa portion située au niveau du CAI
compression lente du VIII dans sa portion périph
extension locale dans l’angle ponto-cérébelleux avec compression mécanique de l’hémisphère cérébelleux
NF de type 2
bilan PC devant suspicion d’un schwannome vestibulaire
audiométrie
PEA
recherche réflexe stapédien
épreuves fonctionnelles et caloriques vestibulaires
imagerie cérébrale : au mieux IRM T1 sans puis inj de PDC, au pire TDM
IRM d’un schwannome vestibulaire
volumineuse image arrondie, unique
hypersignal avec prise de contraste homogène intense à limites nettes
dans le CAI s’étendant au niveau de l’angle ponto-cérebelleux
risques évolutifs d’un schwannome vestibulaire
sd vestibulaire périph
hypoacousie, surdité
sd cérébelleux
compression du VII : PFP
compression du V : névralgie du trijumeau IIaire, hypo ou anesth de la face
compression IX X XI : tb déglutition, dysphonie, dysarthrie
sd pyramidal
HTIC
hydrocéphalie par compression IVe ventricule
engagement amygdalien
pas de risque de dégénerescence maligne
etio d’atteintes particulières neuro chez patient VIH
encéphalite à VIH
infections opportunistes : virales : CMV, LEMP parasitaire : toxo fongique : cryptococcose bact : TB, autres mycobact atypiques, abcès à pyogène co inf : syphilis, ME à HSV
néoplasies : lymphome, méta
lait à conseiller si APLV
en 1ere intention lait de mère
si pas d’allaitement proposer HPLDV
composition d’un lait artificiel, apport recommandé
1 cuiller mesure pour 30mL
apport : (poids en g sur 10) + 200 à 250ml
bénéfices et limites de l’allaitement
pour l’enfant :
avantage immuno : diminution de la fq des infections dig et respi
cognitif
réduction du risque allergique
prévention de l’obésité
prévention de l’HTA et hypercholestérolémie à l’âge adulte
relation mère-enfant favorisée
mère :
économie
protection contre cancer du sein et ovaire
perte de poids favorisée
effet contraceptif
diminution risque ostéoporose et ménopause
limites :
insuffisance en vit D et K
transmission d’agents infectieux
transmission de tox et de med
etio à évoquer devant cauchemars récents de l’enfant
oxyurose
echelle permettant d’évaluer le risque suicidaire
Beck
CAT devant doute diag entre sd dépressif et démence
ttt d’épreuve par AD type ISRS pdt au moins 6S
états pouvant altérer le MMSE
sd démentiel sd dépressif sd confusionnel stress, anxiété ou distraction niveau socio-culturel du patient
physiopath dermatite atopique
multifactorielle :
prédisposition génétique
facteurs immuno (hypersensibilité de type IV)
anomalies de la barrière épidermique (xérose)
alimentation du nourrisson de terrain familial ou perso atopique
allaitement maternel conseillé exclusif jusqu’à 6mois
a défaut lait hypoallergénique
diversification alimentaire vers 5-6mois
urticaire profond (angio-oedème) : caractéristiques
tumefaction ferme, mal limitée, non érythémateuse, non prurigineuse avec parfois sensation de tension douloureuse
effets de l’histamine
vasodilatation
oedème
bronchoconstriction
hypersécrétion des muqueuses
med responsables d’urticaire
Blact curare AINS IEC PDC iodé sérums et vaccins
ttt oedème de quincke
CTC IV ou IM
Anti H1 IM ou IV
formes graves : adré SC ou IM en urgence (0,25 à 0,5mg à répéter si besoin par 15min)
angio-oedème neurotique : clinique, FD, transmission, PC, ttt
urticaire profonde des extrémités, organes génitaux, dig
stress, trauma, med
autosomique dominant
hypocomplémentémie avec déficit en inhib de la C1 estérase, C3 normal
androgénothérapie si sup 1 crise par mois
lésion de la dermatite atopique
érythémato-vésiculo-suitante crouteuse , parfois lichénification
zones de convexités chez l’enfant
plis de flexion chez adulte avec lichénification
lésion de l’eczéma de contact
4 phases : erythémateuse vésiculeuse suitante crouteuse
contours émiettés non nets dans la zone de contact avec l’allergène
PC devant eczéma, modalités
diag clinique mais confirmation etio indispensable
patch tests après 3S d’arrêt des anti H, sur peau saine, a distance d’une poussée, dans un service spécialisé sous surveillance, lecture à 72h
test d’éviction permet de confirmer le diag etio
ttt eczéma de contact
ambu
ttt sp : DCTC forts à très forts en crème(suintant) ou pommade(sec)
1 à 2S
hygiène locale à l’eau et savon
eviction à vie de l’allergène
AT, reclassement, délaration en MP
CI aux topiques non prescrits
maladies atopiques
DA
conjonctivite allergique
rhinite allergique
asthme
classification dyspnée pour cardiologue
NYHA
1 : dyspnée pour effort important inhabituel, pas de gêne dans vie courante
2 : dyspnée pour effort habituel important (monter plus de 2 étages)
3 : dyspnée pour effort peu intense de la vie courante (monter moins de 2 étages)
4 : dyspnée permanente de repos ou au moindre effort
mécanisme de BAV dans SCA ST+ inférieur
bloc nodal d’origine vagale
ttt spécifiques du BAV III
atropine IV renouvlable
si échec : SEES
bilan PC devant suspicion de fibrome utérin
FCU echo pelvienne hystéroscopie diagnostique IRM pelvienne echo rénale et des VU BHCG NFSP bilan martial si anémie bilan hémostase Gp Rh RAI mammographie bilat
ttt fibromes
ttt med : par progestatifs du 15e au 25e j du cycle
ttt chir : en 2e intention après echec ttt med ou complication par myomectomie ou hystérectomie
abstention thérap si asp
supplémentation en fer si carence
bilan PC devant nécrobiose aseptique
HC
ECBU
rx thorax
NFSP
hémostase
iono urée creat
BHCG
echo pelvienne (image en cocarde)
ttt nécrobiose aseptique de fibrome
urgence, hospit
ttt sp : repos, hydratation, antalgiques, vessie de glace, paracetamol
ttt etio : AINS, ATB prophylactique par amox
surveillance (echo)
triade du sd occlusif
AMG
météorisme abdo
vomissements
CI PBH
absence de consentement du patient
tb coag et hémostase
HTA non contrôlée
infection latente
prévention tumeurs cutanées
prévention primaire et secondaire : photoprotection
education patiente et sa famille
autosurveillande et dépistage
pas d’expo aux heures les plus chaudes (12 et 16h)
port de revêtement protecteur aux heures les plus chaudes
utilisation d’une crème solaire contre UVA et UVB écran total sur corps et visage en couches épaisses à répéter toutes les 2h et après chaque baignade
hydratation
consulter au moindre doute
critères malignités d’un naevus
ABCDE Asymétrie des couleurs et pigments bords irréguliers et festonnés couleurs multiples inhomogènes avec répartition anarchique diamètre sup 6mm evolutivité
CAT devant une lésion faisant suspecter un mélanome
consentement du patient
en absence de CI
sous AL
ponction biopsie exérèse complète et totale de la lésion jusqu’à l’hypoderme en marges latérales macroscopiquement saines de part et d’autres avec envoi en anapath
puis si confirmation de mélanome :
PEC curative, reprise chir avec marges d’exérèses adaptées selon Breslow avec envoi en anapth
facteurs de mauvais pronostic d’un mélanome
clinique : masculin age élevé topographie (tete, cou, tronc) atteinte ganglionnaire(nb, rupture capsulaire) métastase
histo : breslow élevé clark élevé type histo grade histo présence d'ulcération degré de différentiation temps de doublement index mitotique infiltrat inflam présence d'emboles tumoraux vasculaires ou lymphatiques phénomène de régression tumorale
suivi après mélanome avec fréquence
par 6 mois pendant 10ans puis par an à vie
interro : ATCD, ttt, evolutivité, naevi récemment évolutifs, autosurveillance, règles de photoprotection, AEG
EP : IMC, AEG, Karnofsky
inspection de tout le tégument cutané avec un bon éclairage, du cuir chevelu et des ongles, patient dénudé, utilisation d’un dermatoscope si besoin
prendre photos avec autorisation
inspection de la cicatrice
recherche seconde localisation, récidive, dissémination métastatique :
méta cutanées en transit, nodules de perméation
ADP
palpation abdo, HM
auscult et percussion pulmonaire
exam neurp
FDR mélanome
endogènes : ATCD perso et fam phototype clair nb naevi sup 50 naevi congénital géant sup 20cm sd des naevi atypiques (sup 40, atypie selon ABCDE)
exogènes:
expo solaires intermittentes, intenses et répétées depuis l’enfance
pro : professions extérieures avec doses solaires intenses et cumulatives
ampleur de la reprise chir d’un mélanome selon Breslow
in situ : 0,5mm inf 1mm : 1cm de 1 à 2mm : 1-2cm de 2 à 4mm : 2cm sup 4mm : 3cm max
critères de qualité d’une randomisation
centralisée
génération informatisée de nombres aléatoires indépendante des centres
pas de stratification par centre
validité d’un CJP
objectif
fréquent
validité par un comité indépendant et aveugle
sd wallenberg
homolatéral :
sd vestibulaire central par atteinte du VIII
CBH par atteinte des voies sympathiques
tb déglutition,dysphonie,paralysie de l’hémivoile du palais(sg du rideau) par atteinte du IX et X
hémisyndrome cérébelleux
anesthésie de l’hémiface par atteinte du V
controlatérale :
hémihypoesthésie thermo-algique épargnant la face
mécanismes d’infarctus cérébral du sujet jeune
thombotique :
dissection artérielle, artérites, thrombophilie, hémopathies, néoplasies, hyperviscosité
embolique:
cardio-embolie : tb rythme, EI
embolie paradoxale
HD : choc, ACR
spastique : tox, med
infarctus veineux (TBPC)
indications du filtre cave dans l’embolie pulmonaire
nécessité d’une thrombectomie chir car échec fibrinolyse
récidive TE sous ttt AC efficace (sauf TIH)
CI définitive ou temporaire à un ttt AC
sd dyspeptique def
sensation d’inconfort ou de pesanteur
épigastrique
post-prandiale
au moins 3S
facteurs pronostics du cancer gastrique
age sup 70 ans T3, T4 méta ou ADP envahissement pariétal type histo chir avec résidu tumoral ou avec limites envahies non saines tumeur diffuse ou linite gastrique
bilan PC extension cancer gastrique
TDM TAP echo-endoscopie marqueurs : ACE Ca 19-9 TDM cérébral et scinti sur point d'appel TOGD (rare) : aspect de tube rigide si linite gastrique bilan préop et nutritionnel si métastases : statut du récepteur HER2
ttt des cancers gastriques
chir : exérèse carcinologique emportant le grand épiploon avec curage ganglionnaire D1 ou D2
gastrectomie totale avec anastomose oeso-jéjunale et anse en Y si tumeur proximale(2 tiers sup) ou linite gastrique
gastrectomie des 4 5e avec anastomose gastro-jéjunale si tiers inf
radio-chimio adjuvante à base de 5FU si curage incomplet, T3 T4 ou ganglions
mucosectomie par endoscopie si usT1N0M0 ne dépassant pas la muqueuse
si palliatif : résection tumorale, dérivation gastro-jéjunale, jéjunostomie, mise en place d’une ensoprothèse dig
complications d’une gastrectomie des 4 5e
sensation de satiété précoce
récidive néoplasique sur la portion laissée en place
GIST def
tumeurs conjoncties exprimant un protéine de multiplication cellulaire activée en permanence du à mutation du gène c-kit
critères de maliignité d’une GIST
métastases
tumeur sup 5cm
index mitotique sup 5
ttt GIST avec surveillance
exérèse tumorale complète sans curage
si non opérable : Glivec
TDM TAP tous les 3 mois
recherche NF1 si tumeurs multiples
lymphome dig FDR
HP
EBV
ID
maladie coeliaque
ttt lymphome dig
localisation dig uniquement : éradication HP avec controle à 6mois, chir ou RT si échec
localement avancé : chir ou RT
disséminé : chimio
indication PBH sur nodule de foie cirrhotique
inf à 1cm : controle echo par 3mois, si pas d’évolutivité pdt 18-24mois dépistage par 6mois
si évolutivité ou sup à 1cm : TDM ou IRM 4 phases (non inj, artériel, portal, tardif)
si positif : ttt
si neg faire l’autre imagerie
si les 2 sont neg : biopsie
child pugh
évalue la survie à 1an 1 ,2 ou 3 pts par item A si 5-6 B si 7-9 C si 10-15 ascite : absente-modérée-tendue ou réfractaire aux diurétiques bili totale : inf 35 - 35-50 - sup 50 alb : sup 35 - 28-35 - inf 28 TP : sup 50% - 40-50% - inf 40% encéphalopathie : absente-légère à modérée-sévère
performance status
0 : normal
1 : réduction des efforts, autonomie complète
2 : autonomie, repos sup 6h par jour arrêt d’activité professionnelle
3 : personne assise ou couchée plus de 50% du temps
4 : dépendance totale avec une personne assise ou couchée 100% du temps
5 : grabatisation totale et décès
types de cancer oesophage
carcinome épidermoide : tiers sup
adénocarcinome sur EBO : tiers inf
FDR carcinome épidermoide oesophage
alcool tabac facteurs nutritionnels facteurs professionnels inf : HPV cancer des VADS méga-oesophage, oesophagite caustique maladie coeliaque sd de Plummer-Vinson, diverticule de Zencker kératodermie palmo-plantaire
FDR adénoK de l’oesophage
RGO via l’EBO
atcd RT
atcd fam
surpoids
confirmation d’un cancer de l’oesophage, détail de l’examen
histo
EOGD avec biopsies multiples dirigées et zone saine avec schéma daté et signé
macroscopie : tumeur ulcéro-végétante dure saignant au contact à localiser par rapport aux arcades dentaires
coloration :
indigo-carmin : relief
bleu de toluidine après acide acétique : lésions dysplasiques acidophiles
lugol : lésions dysplasiques iodo-neg
TOGD si echec EOGD ou refus patient
bilan extension cancer oesophage
1e intention : marqueurs : SCC, ACE TDM TAP examen ORL à la recherche cancer synchrone fibro bronchique pour les épidermoides
2e intention si 1e intention permet un ttt curatif
echo-endoscopie oesophagienne sous AG
pan endoscopie des VADS
TEP scan
echo sus clav
scinti os ou TDM cérébrale sur pt d’appel
bilan d’opérabilité
si méta recherche récepteur HER2
possibilités ttt cancer oesophage
curatif : sevrage indispensable
chir (stade max T2N1)
endoscopie : mucosectomie(T1m2 inf 2cm)
RT-chimio : adj,néo adj a base de cisplatine et 5FU
palliatif :
mise en place d’endoprothèse
RT-chimio
TNM oesophage
T1m : muqueuse T1SM : sous-muqueuse T2 : musculeuse propre T3 : adventice T4 : structures adjacentes
N1 : ganglions régionaux dont cervicaux sup si tumeur du tiers sup
M : ganglions coeliaques sont des méta
Critères malignité d’une ADP
taille sup 1cm
dure
indolore
ancienneté sup 1mois, chronicité
non satellite d’une pte d’entrée infectieuse
adhérente aux plans superficiels et profonds
sg clinique évocateur de Hodgkin plutôt qu’autre lymphome
dl à l’ingestion d’alcool
comment faire diag de lymphome devant ADP (détailler)
biopsie ganglionnaire chirurgicale avec anapath, immunophénotypage, histochimie, cytogénétique, biologie moléculaire
sd souvent associé au Vaquez
sd d'hyperviscosité sanguine : céphalées vertiges acouphènes prurit aquagénique crises érythromélalgiques
PEC d’un Vaquez
saignées en urgence(objectif HT inf 45%) chimio : hydroxyurée aspirine à dose AAP antalgiques adaptés arrêt tabac info et educ patient soutien psycho PEC 100% Surveillance
complications Vaquez
TE hémorragique acutisation en LAM myélofibrose crise de goutte et lithiases urinaires iatrogènes UGD
bilan PC devant myélome
NFS VS CRP iono urée creat BU, ECBU BHC EPS, IEPS, EPU, IEPU (et dosage des chaines légères libres si myélome non sécrétant ou à chaines légères) myélogramme avec bio moléculaire et cytogénétique retrouvant plus de 10% de plasmocytes d'allure dystrophique radio squelette entier (crane F et P, os longs FP, bassin F, rachis FP 3 quarts, grill costal) echo rénale bilan PC LDH, B2 microglob albumine TP TCA proU 24h bilan pré-transfusionnel ECG
causes d’anémie devant myélome
insuffisance médullaire
hémodilution
IRC
PEC myélome
annonce diag
RCP
antalgiques
biphosphonates, radioT pour lesions osseuses
arrêt des néphrotoxiques
ttt etio : si stade I surveillance, stade II et III chimioT, autogreffe de CSH
PEC de la dl correction anémie par EPO Ig polyvalentes si besoin prévention atteinte rénale (CI AINS, PDC) PEC psycho PEC 100% surveillance education patient ttt etio à discuter
types de myélome sans pic à l’EPS
chaines légères : toutes excrétées dans les urines donc hypogammaglob
non sécrétant ou non excrétant
possibilités ttt CHC
transplant (critères de milan)
si child A ou B : chimio-embolisation artérielle en l’absence d’IH, RT
child A : résection, sorafenib
sg d’appel de malvoyance chez l’enfant
indifférence visuelle (pas de poursuite oculaire)
retard d’acquisition dans la préhension des objets
chutes fq
sg digito-oculaire : se comprime le globe pour faire des phosphènes
sg de l’essuie glace : mouvement latéral des mains devant les yeux (pour se créer une succession d’ombre et de lumière)
