La tossicologia clinica Flashcards
Definizione di veleno
Sostanza che se introdotta per vie idonee e in dosi adeguate può determinare un’alterazione funzionale che può portare a malattia o morte
Un farmaco, in dosi sovra-terapeutiche, si comporta come un veleno
La branca della medicina che si occupa di natura, proprietà, dosi ed effetti dei veleni e che tratta le intossicazioni è la tossicologia
Modalità di classificazione delle tossine
1) Natura (naturali o sintetiche)
2) Organo target
3) Meccanismo d’azione
4) Estensione dell’azione (localizzata o sistemica)
Proprietà tossicologiche
1) Dose soglia: minima dose in grado di produrre effetto tossico
2) LD50: dose di sostanza in grado di determinare la morte nel 50% dei casi
Classificazione delle tossine in base a LD50
1) Leggermente tossiche (5000-15000 mg/kg, come l’etanolo)
2) Moderatamente tossiche (500-5000 mg/kg, come NaCl)
3) Molto tossiche (50-500 mg/kg, come ASA)
4) Estremamente tossiche (5-50 mg/kg, come teofillina)
5) Supertossiche (<5 mg/kg, come cianuro)
È tuttavia necessario considerare relazione dose-effetto, ovvero gli effetti che una sostanza può dare a dosi minori di LD50, e variabilità interindividuale
Fattori che influenzano l’assorbimento di una tossina
1) Via di somministrazione o esposizione
2) pH dell’ambiente
3) pKa della tossina
4) Forma farmaceutica della tossina
5) Liposolubilità della tossina
Fattori che influenzano la distribuzione di una tossina
1) Proprietà chimico-fisiche della tossina (es. liposolubilità)
2) Perfusione degli organi
3) Legame della tossina alle proteine
4) Particolari strutture anatomiche (es. BBB, BPB)
Fattori che influenzano l’eliminazione di una tossina
1) GFR (se escrezione renale): individui con CKD sono più probabilmente intossicati
2) Emivita della tossina
3) pH delle urine (se escrezione renale): modifiche del pH delle urine possono essere usate per aumentare l’escrezione di una tossina
Metabolismo del glicole etilenico e trattamento dell’intossicazione
Alcol bivalente impiegato come antigelo e con un sapore dolce, che lo rende appetibile ai bambini
Metabolizzato da ADH e ALDH a metaboliti tossici (es. glicolaldeide)
Disintossicazione con fomepizolo (inibitore di ADH) o etanolo (saturazione di ADH e ALDH)
Differenze tra tossicità locale e sistemica
Locale: osservata nelle aree di contatto tra tossina e organismo (es. cute, mucose), dove si hanno effetti dalla irritazione alla necrosi; esistono sostanze caustiche che possono essere assorbite e dare tossicità sistemica (es. fenolo, epatotossico)
Sistemica: tossina assorbita e distribuita; interessa soprattutto fegato, reni e polmoni, ma anche SN, cuore e sistema emopoietico
Tipologie di meccanismi di tossicità
Recettoriale e non-recettoriale
Tossicità della nicotina
Agonista competitivo di nAChR, che può causare sindrome nicotinica, caratterizzata da sintomi simpatici fino a convulsioni, paralisi e coma
Tossicità degli esteri organofosforici
Inibitori di AChE, causando sindrome colinergica
Tossicità di BZD e barbiturici
Modulatori allosterici positivi di GABA-A, con BZD che aumentano la probabilità di apertura (GABA-dipendente) e barbiturici che aumentano il tempo di apertura (GABA-indipendente), motivo per cui i barbiturici hanno maggiore probabilità di dare overdose
L’antidoto è il flumazenil
Tossicità di glicosidi digitalici
Inibitori di NaK-ATPasi e parasimpaticomimetici
L’intossicazione può essere:
1) Acuta: nausea, vomito, bradicardia sinusale, BAV, TV, iperkaliemia
2) Cronica: nausea, vomito, bradicardia sinusale, BAV, TV, ipokaliemia, delirium e visione gialla
La gestione dell’intossicazione richiede normalizzazione del potassio, antiaritmici, colestiramina per ridurne l’assorbimento, plasmaferesi se CKD e anticorpi dig-binding se intossicazione potenzialmente letale
Tossicità dell’α-amanitina
Tossina dei funghi Amanita, che causa una grave e letale IE a lunga latenza per inibizione di Rna-polimerasi II
Tossicità dell’α-bungarotossina
Tossina del bungaro, che agisce da inibitore irreversibile di nAChR, causando paralisi neuromuscolare
Tossicità di TTX
Tossina del fugu, che agisce come bloccante di NaV, interrompendo la genesi di PdA
L’intossicazione inizia con parestesie, torpore di lingua e labbra e dispnea e la morte avviene per arresto cardiorespiratorio nell’arco di 4-6h
Tossicità di tossina botulinica
Più potente tossina conosciuta, prodotta da C. botulinum
Impedisce il rilascio di ACh a livello di NMJ, determinando:
1) Sindrome oftalmoplegica: da paralisi NIII, NIV e NVI
2) Disfagia, disfonia e disartria: da paralisi NVII, NIX, NX e NXII
3) Paralisi bilaterale discendente, che intacca per ultimo il diaframma
Steps dell’approccio al paziente intossicato
1) Anamnesi
2) EO
3) Esami biochimici e strumentali
4) Esami tossicologici
5) Trattamento sintomatico/antidotico
Anamnesi del paziente intossicato
1) Sostanza ingerita (farmaci, saponi, detergenti, ecc.): cercare nome esatto di sostanza/prodotto e confezione
2) Modalità di ingestione (accidentale, intenzionale, voluttuario) e via di esposizione
3) Dose assunta (per pastiglie/cp fondamentale analisi blister per verificare numero pillole mancanti)
4) Tempo trascorso da assunzione
5) Storia clinica del paziente ed eventuali terapie in atto
EO del paziente intossicato
1) Parametri vitali e stato di coscienza
2) Occhi: miosi (es. oppioidi), midriasi (es. simpaticomimetici), irritazione (es. irritanti)
3) Colore cute: rash (es. anticolinergici), cianosi (es. metaemoglobinizzanti)
4) Idratazione cute: secchezza (es. anticolinergici), ipersudorazione (es. simpaticomimetici)
5) Presenza di vescicole, ustioni e segni di inoculo (sostanze abuso o morsi animali)
6) Cavo orale: scialorrea (es. caustici), xerostomia (es. antistaminici), alitosi (es. etanolo), lesioni da caustici
7) Vomito (es. funghi, digitalici)
8) Diarrea (es. funghi)
9) Apparato muscoloscheletrico: ipertono (es. neurolettici), ipotonia (es. BZD) e spasmi (es. simpaticomimetici)
Manifestazioni di neurotossicità
Intossicazioni acute si manifestano con depressione (es. oppioidi, alcol) o eccitazione (es. simpaticomimetici)
I quadri clinici includono:
1) Alterazioni della coscienza: sonnolenza, sopore, coma
2) Disturbi comportamentali: agitazione, aggressività
3) Disturbi motori: tremori, convulsioni
4) Disturbi sensitivi
5) Disturbi di apprendimento e memoria (es. CO)
Manifestazioni di cardiotossicità
Può essere diretta o indiretta e dare:
1) Aritmie: tachicardia o bradicardia, fino ad aritmie maligne
2) Ipertensione e crisi ipertensive: dovute a simpaticomimetici
3) Ipotensione e shock: dovute a sostanze cardiodepressive
4) Ischemia e AMI: da CO, cocaina, amfetamine e simpaticomimetici
5) Arresto cardiaco: generalmente da aritmie; rende fondamentale prima lo stabilizzare il paziente e poi decontaminare
Manifestazioni di pneumotossicità
Si possono avere diversi quadri:
1) Polmone normale e trasporto di ossigeno normale: dovuto a deficit di ossigeno atmosferico (es. gas che abbassa PO2), ostruzione vie aeree, paralisi neuromuscolare e depressione centrale
2) Polmone alterato e trasporto di ossigeno normale: dovuto a edema polmonare da irritanti, polmonite chimica e atelettasie
3) Polmone normale e trasporto di ossigeno alterato: emolisi, metaemoglobinemia
4) Alterato consumo periferico: cianuro
Si possono avere inoltre secrezioni, tosse, rantolii e crepitii, bradipnea e tachipnea
