Gli anestetici generali Flashcards
Definizione di anestesia generale
Procedura attuata per determinare la perdita reversibile di sensibilità e di coscienza in un paziente
Fasi dell’anestesia e loro funzioni
1) Pre-anestesia: riduzione di ansia, vomito, secrezioni e dolore
2) Anestesia: articolata in induzione (anestetico EV), mantenimento (anestetico inalatorio) e recupero
3) Risveglio
Farmaci impiegati in pre-anestesia
La combinazione tipica include:
1) Antiemetici: setroni o metoclopramide
2) Ansiolitici-sedativi: BZD, tipicamente midazolam
3) Anticolinergici: scopolamina (riduzione secrezioni)
4) Analgesici oppioidi (fentanyl, morfina)
Se necessario, possono essere aggiunti:
- PPI/H2RA: riduzione acidità gastrica
- H1RA (es. prometazina, cetirizina): se paziente con storia di allergie o ipersensibilità
- AB: se necessaria profilassi
- βB: stabilizzazione emodinamica e/o riduzione ansia
Farmaci impiegati in anestesia
La combinazione tipica è:
1) Analgesici oppioidi
2) Barbiturici ultrashort-acting EV (es. thiopental): impiegati in induzione
3) Anestetici inalatori (es. protossido d’azoto): impiegati in mantenimento
4) Miorilassante (es. rocuronio)
Effetti avversi dell’anestesia
1) Depressione cardiovascolare: dovuta a inibitori dei canali ionici
2) Depressione respiratoria: gli unici GA a non causarla sono protossido d’azoto, ketamina e xenon
3) Edema cerebrale: dovuto soprattutto a anestetici inalatori e ketamina, ma contrastato da barbiturici
4) Neurotossicità: da metaboliti tossici
5) MHT: da uso sux/alogenati in pazienti con mutazione RyR1
Proprietà generali degli anestetici inalatori
Rapido attraversamento delle membrane, con rapida azione su SNC
Efficacia non influenzata da sesso, peso, altezza e durata dell’anestesia ma da:
- Età
- Ventilazione e volumi polmonari
- Velocità di flussi ematici polmonari e cerebrali
- Solubilità (inversamente proporzionale a rapidità d’azione)
- Gravidanza
- Temperatura corporea
La MAC è la minima concentrazione alveolare di anestetico inalatorio tale da sortire un effetto sul cervello; si parla in particolare di MAC50 e MAC90
Le MAC di diversi anestetici sono additive
Proprietà farmacologiche e indicazioni del protossido d’azoto
Unico GA a poter dare e mantenere analgesia senza perdita di coscienza
Induzione rapidissima grazie a scarsa solubilità, con azione su SNC agendo su GluRs, GABA-A e ORs
Ha MAC del 105%, rendendolo anestetico incompleto e necessità di altro anestetico inalatorio
Può dare:
1) Espansione delle cavità: controindicato se PNX, embolo gassoso e ostruzione intestinale
2) Ipossia (ridotta captazione di ossigeno al risveglio): controindicato se dispnea
3) Anemia e leucopenia: controindicato se >6h per inibizione Met-sintasi, dando depressione midollare
Anestetici inalatori alogenati
Isoflurano, alotano, desflurano, enflurano, sevoflurano
Proprietà farmacologiche e indicazioni di isoflurano
Ampiamente usato per buon profilo di sicurezza
Può dare ipotensione, vasodilatazione coronarica e irritazione di vie aeree
Proprietà farmacologiche e indicazioni di alotano
Azione lenta e anestesia dolce grazie a MAC bassa e coefficiente di ripartizione sangue-gas alto
Scarsamente usato per epatotossicità se uso ripetuto in soggetti sensibili a distanza di poco tempo (meno comuni in bambini)
Se necessario riutilizzo, necessari almeno 6 mesi da ultimo impiego
Determina inoltre sensibilizzazione alle catecolamine e rilassamento uterino
Proprietà farmacologiche e indicazioni di desflurano
Simile a isoflurano ma induzione e recupero più rapidi per minore solubilità
Può dare irritazione di vie aeree e perciò controindicato in bambini, dove può dare apnea, laringospasmo, tosse e aumento delle secrezioni
Proprietà farmacologiche e indicazioni di enflurano
Simile a alotano ma meno potente
Può dare:
1) Epatotossicità e nefrotossicità per metaboliti tossici
2) Depressione cardiovascolare e respiratoria
3) Effetto pro-convulsivante
Proprietà farmacologiche e indicazioni di sevoflurano
Azione molto rapida e potente con anche azione miorilassante e minore irritazione vie aeree
Risveglio rapidissimo, rendendo necessari analgesici post-op
Proprietà farmacologiche e indicazioni di thiopental
Barbiturico ultrashort-acting impiegato in induzione di GA o interventi di breve durata
Ha effetto anestetico, sedativo-ipnotico e moderatamente miorilassante
Caratterizzato da distribuzione bifasica grazie a pronunciata lipofilia: raggiunge rapidamente SNC per poi redistribuirsi a tessuto adiposo, rimanendo presente in organismo nonostante vi sia riduzione dei livelli plasmatici
In quando barbiturico agisce come:
1) Modulatore allosterico positivo di GABA-A (aumento del tempo di apertura GABA-indipendente)
2) Modulatore allosterico negativo di AMPAR e KAR
3) Modulatore allosterico negativo di canali al calcio di tipo P/Q (se alte dosi)
Proprietà farmacologiche e indicazioni di etomidato
Modulatore allosterico positivo di GABA-A impiegato in induzione, anche in associazione a protossido d’azoto, e che deve essere associato ad analgesici, essendo privo di tale effetto
Azione short-acting per redistribuzione
Può dare nausea post-operatoria ed epilessia
Proprietà farmacologiche e indicazioni di propofol
Modulatore allosterico positivo di GABA-A, con effetto anche su CB-R (analgesia) e proprietà antiemetiche
Impiegato in mantenimento, anche in infusione continua
Rapidissima cinetica d’azione (30 secondi)
Può dare:
1) Ipotensione in fase di induzione
2) Depressione cardiovascolare (inotropismo negativo): maggiore di altri GA
3) Depressione respiratoria fino ad apnee
4) Dolore in sito di iniezione (minore se dato come fosfopropofol)
Se infusione continua rischio sindrome da infusione continua di propofol, caratterizzata da acidosi metabolica, rabdomiolisi e insufficienza renale; sospettare se tachicardia per normale effetto inotropo negativo di propofol
Proprietà farmacologiche e indicazioni di ketamina
Bloccante di NMDAR che agisce come anestetico dissociativo, impiegato soprattutto in brevi interventi in bambini per minori effetti avversi al risveglio
Induzione più lenta rispetto a thiopental (1-2 minuti)
Causa dissociazione fino a 1h dopo risveglio e può dare:
1) Midriasi
2) Salivazione
3) Allucinazioni
4) Edema cerebrale
Targets dei miorilassanti
1) SNC (es. baclofen)
2) Fibre nervose motrici (es. botox)
3) NMJ (bloccanti neuromuscolari)
4) Fibre muscolari (miorilassanti diretti, es. dantrolene)
Meccanismo d’azione e classi di bloccanti neuromuscolari
Miorilassanti strutturalmente simili a ACh, che bersagliano NMJ
Suddivisi in pachicurari e leptocurari
Proprietà farmacologiche e indicazioni di pachicurari
Antagonisti competitivi ad alta affinità di nAChR, causando paralisi flaccida
La paralisi determina in ordine:
1) Debolezza muscolare
2) Paralisi di facciali, oculari e masticatori
3) Paralisi di muscoli di arti e tronco
4) Paralisi del diaframma
Il recupero segue l’ordine inverso
Indicati EV (biodisponibilità OS nulla) se necessario intubare paziente, anche in gravidanza per mancato attraversamento BPB
Antagonizzati con AChEi (es. neostigmina) a basse dosi
Possono dare ipotensione e tachicardia riflessa
Farmaci pachicurari
1) Tubocurarina: scarsamente impiegata siccome induce anche rilascio di HA da basofili, con possibile broncospasmo e ipotensione
2) Pancuronio: pachicuraro long-acting (60-90 min); ad alte dosi ha effetti cardiovascolari, inibendo mAChR
3) Rocuronio: pachicuraro intermediate-acting (30-60 min); comunemente usato per buon profilo di sicurezza e rapida antagonizzazione
4) Mivacurio: pachicuraro short-acting (10-20 min) per rapido metabolismo con AChE plasmatiche
Proprietà farmacologiche e indicazioni di sux
Leptocuraro formato da 2 ACh legate, che agisce come potente agonista ad alta affinità per nAChR
La depolarizzazione persistente causa inizialmente fascicolazioni e poi desensitivizzazione di nAChR mediante pathway delle arrestine
Si hanno in ordine:
1) Fascicolazioni
2) Paralisi di facciali
3) Paralisi di muscoli di arti e tronco
4) Paralisi del diaframma
Impiegato in operazioni minori e manipolazioni
Azione ultrashort-acting (5-10 min) per rapido metabolismo da BuChE e pseudoChE epatiche e plasmatiche
Effetti avversi di sux
1) Bradicardia sinusale e BAV da stimolazione muscarinica diretta
2) Apnea in pazienti con mutazioni di AChE o in terapia con AChEi
3) Iperkaliemia per corrente uscente di K (controindicato se terapia con digitalici)
4) MHT se mutazione di RyR1: si ha rigidità, ipertermina, tachicardia e acidosi metabolica; necessario dare dantrolene e ossigeno 100%, gestire acidosi e raffreddare corpo
Effetto aumentato da alogenati e ketamina e da alcuni AB, antiaritmici, diuretici e neurobloccanti gangliari
