Gli anestetici generali

Question 1

Definizione di anestesia generale

Answer 1

Procedura attuata per determinare la perdita reversibile di sensibilità e di coscienza in un paziente

Question 2

Fasi dell’anestesia e loro funzioni

Answer 2

1) Pre-anestesia: riduzione di ansia, vomito, secrezioni e dolore
2) Anestesia: articolata in induzione (anestetico EV), mantenimento (anestetico inalatorio) e recupero
3) Risveglio

Question 3

Farmaci impiegati in pre-anestesia

Answer 3

La combinazione tipica include:
1) Antiemetici: setroni o metoclopramide
2) Ansiolitici-sedativi: BZD, tipicamente midazolam
3) Anticolinergici: scopolamina (riduzione secrezioni)
4) Analgesici oppioidi (fentanyl, morfina)

Se necessario, possono essere aggiunti:
- PPI/H2RA: riduzione acidità gastrica
- H1RA (es. prometazina, cetirizina): se paziente con storia di allergie o ipersensibilità
- AB: se necessaria profilassi
- βB: stabilizzazione emodinamica e/o riduzione ansia

Question 4

Farmaci impiegati in anestesia

Answer 4

La combinazione tipica è:
1) Analgesici oppioidi
2) Barbiturici ultrashort-acting EV (es. thiopental): impiegati in induzione
3) Anestetici inalatori (es. protossido d’azoto): impiegati in mantenimento
4) Miorilassante (es. rocuronio)

Question 5

Effetti avversi dell’anestesia

Answer 5

1) Depressione cardiovascolare: dovuta a inibitori dei canali ionici
2) Depressione respiratoria: gli unici GA a non causarla sono protossido d’azoto, ketamina e xenon
3) Edema cerebrale: dovuto soprattutto a anestetici inalatori e ketamina, ma contrastato da barbiturici
4) Neurotossicità: da metaboliti tossici
5) MHT: da uso sux/alogenati in pazienti con mutazione RyR1

Question 6

Proprietà generali degli anestetici inalatori

Answer 6

Rapido attraversamento delle membrane, con rapida azione su SNC
Efficacia non influenzata da sesso, peso, altezza e durata dell’anestesia ma da:
- Età
- Ventilazione e volumi polmonari
- Velocità di flussi ematici polmonari e cerebrali
- Solubilità (inversamente proporzionale a rapidità d’azione)
- Gravidanza
- Temperatura corporea
La MAC è la minima concentrazione alveolare di anestetico inalatorio tale da sortire un effetto sul cervello; si parla in particolare di MAC50 e MAC90
Le MAC di diversi anestetici sono additive

Question 7

Proprietà farmacologiche e indicazioni del protossido d’azoto

Answer 7

Unico GA a poter dare e mantenere analgesia senza perdita di coscienza
Azione rapidissima grazie a scarsa solubilità, con azione su SNC agendo su GluRs e GABA-A
Ha MAC del 105%, rendendolo anestetico incompleto e necessità di altro anestetico inalatorio
Può dare:
1) Espansione delle cavità: controindicato se PNX, embolo gassoso e ostruzione intestinale
2) Ipossia (ridotta captazione di ossigeno al risveglio): controindicato se dispnea
3) Anemia e leucopenia: controindicato se >6h per inibizione Met-sintasi, dando depressione midollare

Question 8

Anestetici inalatori alogenati

Answer 8

Isoflurano, alotano, desflurano, enflurano, sevoflurano

Question 9

Proprietà farmacologiche e indicazioni di isoflurano

Answer 9

Ampiamente usato per buon profilo di sicurezza
Può dare ipotensione, vasodilatazione coronarica e irritazione di vie aeree

Question 10

Proprietà farmacologiche e indicazioni di alotano

Answer 10

Rapida azione e anestesia dolce
Scarsamente usato per epatotossicità se uso ripetuto in soggetti sensibili a distanza di poco tempo (meno comuni in bambini)
Se necessario riutilizzo, necessari almeno 6 mesi da ultimo impiego

Question 11

Proprietà farmacologiche e indicazioni di desflurano

Answer 11

Simile a isoflurano ma induzione e recupero più rapidi per minore solubilità
Può dare irritazione di vie aeree e perciò controindicato in bambini, dove può dare apnea, laringospasmo, tosse e aumento delle secrezioni

Question 12

Proprietà farmacologiche e indicazioni di enflurano

Answer 12

Simile a alotano ma meno potente
Può dare:
1) Epatotossicità e nefrotossicità per metaboliti tossici
2) Depressione cardiovascolare e respiratoria
3) Effetto pro-convulsivante

Question 13

Proprietà farmacologiche e indicazioni di sevoflurano

Answer 13

Azione molto rapida e potente con anche azione miorilassante e minore irritazione vie aeree
Risveglio rapidissimo, rendendo necessari analgesici post-op

Question 14

Proprietà farmacologiche e indicazioni di thiopental

Answer 14

Barbiturico ultrashort-acting impiegato in induzione di GA o interventi di breve durata
Caratterizzato da distribuzione bifasica grazie a pronunciata lipofilia: raggiunge rapidamente SNC per poi redistribuirsi a tessuto adiposo, rimanendo presente in organismo nonostante vi sia riduzione dei livelli plasmatici
In quando barbiturico agisce come:
1) Modulatore allosterico positivo di GABA-A (aumento del tempo di apertura GABA-indipendente)
2) Modulatore allosterico negativo di AMPAR e KAR
3) Modulatore allosterico negativo di canali al calcio di tipo P/Q (se alte dosi)

Question 15

Proprietà farmacologiche e indicazioni di etomidato

Answer 15

Modulatore allosterico positivo di GABA-A impiegato in mantenimento, anche in associazione a protossido d’azoto, e che deve essere associato ad analgesici, essendo privo di tale effetto
Rapida induzione (1-2 minuti), con effetto di 3-5 minuti a causa della redistribuzione ad altri tessuti
Può dare nausea post-operatoria

Question 16

Proprietà farmacologiche e indicazioni di propofol

Answer 16

Modulatore allosterico positivo di GABA-A, con effetto anche su CB-R (analgesia) e proprietà antiemetiche
Impiegato in mantenimento, anche in infusione continua
Rapidissima cinetica d’azione (30 secondi) sia in induzione che recupero, sia per rapido metabolismo che redistribuzione ad altri tessuti
Può dare:
1) Ipotensione in fase di induzione
2) Depressione cardiovascolare (inotropismo negativo): maggiore di altri GA
3) Depressione respiratoria fino ad apnee
4) Dolore in sito di iniezione (minore se dato come fosfopropofol)

Question 17

Proprietà farmacologiche e indicazioni di ketamina

Answer 17

Bloccante di NMDAR che agisce come anestetico dissociativo, impiegato soprattutto in brevi interventi in bambini per minori effetti avversi al risveglio
Induzione più lenta rispetto a thiopental (1-2 minuti)
Causa dissociazione fino a 1h dopo risveglio e può dare:
1) Midriasi
2) Salivazione
3) Allucinazioni
4) Edema cerebrale

Question 18

Targets dei miorilassanti

Answer 18

1) SNC (es. baclofen)
2) Fibre nervose motrici (es. botox)
3) NMJ (bloccanti neuromuscolari)
4) Fibre muscolari (miorilassanti diretti, es. dantrolene)

Question 19

Meccanismo d’azione e classi di bloccanti neuromuscolari

Answer 19

Miorilassanti strutturalmente simili a ACh, che bersagliano NMJ
Suddivisi in pachicurari e leptocurari

Question 20

Proprietà farmacologiche e indicazioni di pachicurari

Answer 20

Antagonisti competitivi di nAChR, causando paralisi flaccida
La paralisi determina in ordine:
1) Debolezza muscolare
2) Paralisi di facciali, oculari e masticatori
3) Paralisi di muscoli di arti e tronco
4) Paralisi del diaframma
Il recupero segue l’ordine inverso
Indicati EV (biodisponibilità OS nulla) se necessario intubare paziente, anche in gravidanza per mancato attraversamento BPB
Antagonizzati con AChEi a basse dosi

Question 21

Farmaci pachicurari

Answer 21

1) Tubocurarina: scarsamente impiegata siccome induce anche rilascio di HA da basofili, con possibile broncospasmo e ipotensione
2) Pancuronio: pachicuraro long-acting (60-90 min); ad alte dosi ha effetti cardiovascolari, inibendo mAChR
3) Rocuronio: pachicuraro intermediate-acting (30-60 min); comunemente usato per buon profilo di sicurezza e rapida antagonizzazione
4) Mivacurio: pachicuraro short-acting (10-20 min) per rapido metabolismo con AChE plasmatiche

Question 22

Proprietà farmacologiche e indicazioni di sux

Answer 22

Leptocuraro formato da 2 ACh legate, che agisce come potente agonista ad alta affinità per nAChR
La depolarizzazione persistente causa inizialmente fascicolazioni e poi desensitivizzazione di nAChR mediante pathway delle arrestine
Si hanno in ordine:
1) Fascicolazioni
2) Paralisi di facciali
3) Paralisi di muscoli di arti e tronco
4) Paralisi del diaframma
Impiegato in operazioni minori e manipolazioni
Azione ultrashort-acting (5-10 min) per rapido metabolismo da BuChE e pseudoChE epatiche e plasmatiche

Question 23

Effetti avversi di sux

Answer 23

1) Bradicardia sinusale e BAV da stimolazione vagale
2) Apnea in pazienti con mutazioni di AChE o in terapia con AChEi
3) Iperkaliemia per corrente uscente di K (controindicato se terapia con digitalici)
4) MHT se mutazione di RyR1: si ha rigidità, ipertermina, tachicardia e acidosi metabolica; necessario dare dantrolene e ossigeno 100%, gestire acidosi e raffreddare corpo
Effetto aumentato da alogenati e ketamina e da alcuni AB (es. aminoglicosidi), antiaritmici, diuretici e neurobloccanti gangliari
Effetto ridotto da PHT e carbamazepina