La farmacologia del tratto gastrointestinale

Question 1

Farmacodinamica di PPI

Answer 1

Profarmaci attivati dal pH acido a sulfenamidi attivi che agiscono da inibitori irreversibili di HK-ATPasi interagendo con gruppi sulfidrilici intracellulari
A causa della breve emivita della forma attiva, l’assunzione OS richiede la somministrazione con capsule gastroresistenti, altrimenti non potrebbero attraversare il muco gastrico
In questo modo sono assorbiti, trasportati dal torrente ematico a livello gastrico dove, a livello dei canalicoli intercellulari, sono attivati alla forma attiva dal pH acido
Hanno effetto dose-dipendente

Question 2

Farmacocinetica di PPI

Answer 2

Profarmaci lipofili, con elevato legame alle proteine plasmatiche, metabolismo epatico (CYP3A4, CYP2C19) ed escrezione renale e biliare
Omeprazolo è induttore enzimatico
Biodisponibilità OS buona, con lansoprazolo che ha assorbimento ridotto dal cibo

Question 3

Indicazioni generali di PPI

Answer 3

Ulcera da H. pylori, ulcera gastrica moderato-severa (90% guarigione in 8 settimane, poi mantenimento), ulcera duodenale (90% guarigione in 4 settimane), GERD e ZES
Se necessità terapia >12 settimane riconsiderare terapia

Question 4

Indicazioni omeprazolo

Answer 4

Scarsamente impiegato al di fuori della terapia di ulcera da H. pylori per effetto di induttore enzimatico

Question 5

Indicazioni pantoprazolo

Answer 5

Preferito in terapia di mantenimento, nei pazienti in polifarmacoterapia e/o epatopatici per migliore profilo sicurezza, minor costo e possibilità di monodose giornaliera

Question 6

Indicazioni rabeprazolo

Answer 6

Preferito per sollievo momentaneo, anche al bisogno, per effetto più rapido

Question 7

Indicazioni lansoprazolo

Answer 7

Preferito per GERD moderato o terapia al bisogno

Question 8

Effetti avversi PPI

Answer 8

Ottimo profilo di sicurezza, che fa sì che siano farmaci spesso abusati, ma possono dare alcuni effetti avversi
- Nausea, vomito e difficoltà digestive per aumento pH
- Ridotto assorbimento B12 e ferro
- +50% gastrina sierica, con possibile mascheramento gastrinoma e ZES

Question 9

Farmacocinetica H2RAs

Answer 9

Buona biodisponibilità OS, scarsa lipofilia (ridotti effetti centrali), scarso legame alle proteine plasmatiche, metabolismo epatico ed escrezione renale in larga parte immodificati
Cimetidina è inibitore enzimatico

Question 10

Farmacodinamica H2RAs

Answer 10

Antagonisti competitivi di H2R, riducendo l’attività di HK-ATPasi
Ad alte dosi anche inibizione di H1R e riduzione della secrezione di HCl indotta da ACh e gastrina

Question 11

Farmaci e indicazioni H2RAs

Answer 11

Cimetidina, famotadina, nizatadina e ranitidina
Indicati per ulcera gastrica e peptica lieve (minore efficacia di PPI ma anche minor riduzione dell’assorbimento di B12 e ferro), pirosi notturna, ulcera da H. pylori (in quadrupla terapia in sostituzione di PPI), GERD e ZES
Controindicati in CKD

Question 12

Terapia farmacologica di ulcera da H. pylori

Answer 12

Tripla terapia: 14gg PPI + amoxicillina + claritromicina; efficacia 75-80%

Quadrupla terapia: 10-14gg di PPI + sale di bismuto + metronidazolo + tetraciclina; efficacia del 75-90% ma meno tollerata per colore nero dato da bismuto a mucose e feci

Question 13

Effetti avversi di H2RA

Answer 13

Cefalea, vertigini, diarrea, iperprolattinemia, ginecomastia e impotenza

Question 14

Proprietà e applicazioni di pirenzepina e telenzepina

Answer 14

Antimuscarinici M1 competitivi, impiegati in aggiunta a PPI in caso di ulcera refrattaria
Buona biodisponibilità OS, metabolismo epatico ed escrezione renale (anche biliare per telenzepina)
Telenzepina ha maggiore potenza
Possono dare effetti antimuscarinici e sono controindicati in IPB, glaucoma e ostruzione intestinale

Question 15

Proprietà e applicazioni di sucralfato, carbenoxolone e bismuto colloidale

Answer 15

Citoprotettori che grazie alla carica positiva legano le proteine denaturate a livello dell’ulcera, formando una barriera protettiva
Scarsa efficacia, quindi indicati nella pirosi moderata; il bismuto colloidale è impiegato nella quadrupla terapia per ulcera da H. pylori per un ulteriore azione battericida

Question 16

Proprietà e applicazioni degli antiacidi

Answer 16

Composti di sali di alluminio e magnesio, dati in genere in associazione siccome i primi danno stipsi e i secondi diarrea
Agiscono chelando gli idrogenioni
Necessitano di almeno 2h tra una dose e l’altra
Possono ridurre l’assorbimento di B12 e ferro

Question 17

Proprietà e applicazioni della proglumide

Answer 17

Antagonista dei recettori CCK-A e CCK-B impiegato in caso di mancata efficacia dei trattamenti classici
Può potenziare l’effetto degli oppioidi

Question 18

Proprietà e applicazioni del misoprostolo

Answer 18

PGE2 sintetica in grado di modulare negativamente l’attività di HK-ATPasi e stimolando la secrezione di muco
Farmaco di seconda linea nella prevenzione delle ulcere da FANS (preferiti PPI)
Controindicazione assoluta in gravidanza per induzione del travaglio

Question 19

Farmacocinetica e farmacodinamica di metoclopramide

Answer 19

D2-agonista selettivo con buona biodisponibilità OS, scarso legame alle proteine, metabolismo epatico con CYP2D6 ed escrezione renale
Ad alte dosi è antagonista di 5HT3

Question 20

Farmacocinetica e farmacodinamica di domperidone

Answer 20

D2-antagonista selettivo con scarsa biodisponibilità OS per esteso effetto di primo passaggio epatico, elevato legame alle proteine, metabolismo epatico ed escrezione renale e biliare

Question 21

Indicazioni di metoclopramide

Answer 21

Vomito da CT (EV 30 minuti prima), vomito gravidico e vomito post-operatorio

Question 22

Indicazioni di domperidone

Answer 22

Vomito da disturbi TGI e vomito da CT

Question 23

Effetti avversi metoclopramide

Answer 23

Sintomi extrapiramidali, sindrome neurolettica maligna, sonnolenza, sedazione e iperprolattinemia

Question 24

Effetti avversi domperidone

Answer 24

Allungamento di QT, iperprolattinamia, xerostomia e crampi

Question 25

Farmacocinetica e farmacodinamica di H1RAs

Answer 25

Agonisti inversi di H1R, con azione anche su αRs, mAChRs e 5HTRs
Lipofili a pH fisiologico, dunque assorbiti bene e rapidamente e in grado di diffondere attraverso BBB
Alto legame alle proteine, metabolismo epatico con CYP450, escrezione renale e biliare ed emivita breve (4-14h), tranne clorfeniramina (20h)

Question 26

Indicazioni H1RAs

Answer 26

Cinetosi e vomito da vestibulopatie
Prometazina indicata anche per vomito da CT leggera
Proclorperazina indicata anche per vomito post-operatorio
Controindicazione assoluta in caso di gravidanza/allattamento, assunzione di altri H1RA/alcol/sedativi e IPB, glaucoma e ostruzione intestinale
Controindicazione relativa in bambini/anziani, IE, CKD, CVD (possibile peggioramento per ipotensione e/o tachicardia rifless), epilessia (riduzione soglia convulsivante) e disturbi TGI

Question 27

Farmacocinetica e farmacodinamica di scopolamina

Answer 27

Antimuscarinico M1-M2 competitivo, in grado di ridurre responsività di CTZ
Alta biodisponibilità OS, metabolismo epatico ed escrezione renale
Se con cerotto transdermico ha maggiore emivita

Question 28

Indicazioni di scopolamina

Answer 28

Vomito post-operatorio (30 minuti prima) e cinetosi
Preferita formulazione in cerotto per minor tasso effetti antimuscarinici e rilascio prolungato
Controindicati in caso glaucoma, IPB e ostruzione intestinale

Question 29

Effetti avversi di scopolamina

Answer 29

Effetti antimuscarinici, sedazione, allucinazioni
Il 50% dei pazienti è non-responder

Question 30

Proprietà e applicazioni di setroni

Answer 30

Antagonisti selettivi di 5HT3, con rapido assorbimento OS, metabolismo epatico con CYP3A4 e CYP2D6, escrezione renale e biliare e breve emivita (4-6h), tranne palonosetron (40h)
Impiegati per vomito da CT/RT e vomito post-operatorio
Ben tollerati, ma possono dare cefalea, sedazione e allungamento QT

Question 31

Proprietà e applicazioni BZD

Answer 31

Modulatori allosterici positivi di GABA-A
Impiegati per effetto ansiolitico e sedativo
In particolare, lorazepam per nausea anticipatoria da CT, diazepam per vomito da vestibulopatie e midazolam per vomito post-operatorio
Il midazolam può essere dato anche nei bambini

Question 32

Proprietà e applicazioni dei cannabinoidi

Answer 32

Agonisti di recettori CB1 (azione antiemetica) e CB2, con buon assorbimento OS, metabolismo con CYP2C9 e CYP3A4 e ed escrezione biliare (anche renale per nabilone)
Impiegati per vomito da CT resistente ai trattamenti standard
Possono dare euforia, sedazione, ipotensione, tachicardia, allucinazioni e aumento ponderale per fame chimica

Question 33

Trattamento farmacologico della diarrea

Answer 33

1) Reidratazione EV con soluzioni idroelettrolitiche
2) Farmaci: loperamide, altrimenti antimuscarinici o octreotide

Question 34

Indicazioni per il trattamento di stipsi

Answer 34

1) Sforzo di evacuazione tale da causare/riacutizzare altre patologie
2) Sindrome emorroidaria con sanguinamento
3) Interventi chirurgici o esami diagnostici programmati
4) Stitichezza da infezioni batteriche
5) Stitichezza da farmaci

Question 35

Farmaci procinetici

Answer 35

1) Metoclopramide e domperidone
2) Tegaserod: 5HT4-antagonista indicato in donne con IBD ma controindicato in CVD
3) Derivati dell’eritromicina (alemcinal, mitemcinal) : mimetici della motilina
4) Antispastici (diciclomina, propantelina): azione antimuscarinica locale, efficaci in trattamento IBD ma controindicati in IPB e glaucoma
5) Metilnaltrexone bromuro: antagonista oppioide intestinale, che non impedisce l’azione centrale