Gli antiemicranici Flashcards
Definizione dell’emicrania
Patologia neurologica multifasica caratterizzata da attacchi periodici di dolore pulsante di intensità variabile
Appartengono alle cefalee idiopatiche e rappresentano il 10-20% di tutti i casi di cefalea, ma sono patologie iceberg
Clinica dell’emicrania
L’attacco emicranico si caratterizza per il susseguirsi di 3-4 fasi:
1) Fase prodromica: comparsa di sintomi di accompagnamento (nausea e sensibilità a stimoli neurosensoriali)
2) Fase di aura (opz.): sintomi visivi (es. macchie scure, lampi di luce), sensoriali, motori e linguistici
3) Fase cefalgica: comparsa di dolore pulsante che generalmente coinvolge un solo emisfero, ma che può irradiarsi o spostarsi da un lato all’altro
4) Fase post-dromica: scomparsa del dolore, ma sintomi di accompagnamento persistenti
Eziopatogenesi di emicrania
1) Ipotesi vascolare: vasodilatazione di vasi della dura con rilascio di sostanze algogene, causando neuroinfiammazione
2) Ipotesi trigemino-vascolare: rilascio di sostanze algogene da ganglio trigeminale quando questo è stimolato da neuroinfiammazione
3) Coinvolgimento di 5HT e DA (suggerito da efficacia di triptani)
4) Familiarità: possibili cause genetiche a radice
5) Triggersi: cibi (es. alcol, cioccolato), alterazioni del sonno, farmaci (es. estroprogestinici), stress, sindrome pre-mestruale e condizioni atmosferiche (es. vento)
Principali sindromi emicraniche
1) Emicrania senz’aura: più frequente in donne, con picco in 25-55 anni e soprattutto in fase pre-mestruale. Si hanno episodi di 4-72h se senza trattamento, con dolore unilaterale pulsante in presenza di nausea, vomito, fotofobia e fonofobia
2) Emicrania con aura: esordio giovanile con scomparsa dopo i 30-35 anni e senza associazione e ciclo mestruale. Presenti sintomi visivi, ma anche sensoriali, motori e linguistici; durata e intensità della sintomatologia sono minori, periodicità è più irregolare e sintomi di accompagnamento più lievi
Principi della terapia sintomatica dell’emicrania
Indicata se gli attacchi hanno:
1) Frequenza 1-2/mese
2) Durata <96h ciascuno
3) Dolore non-invalidante
L’approccio può essere:
- Graduale: si prova un trattamento di prima linea; se non funziona uno di seconda e così via
- Stratificato: siccome il paziente capisce già in fase prodromica l’intensità del futuro attacco, può scegliere il farmaco più adatto
Deve essere assunta non appena i prodromi compaiono
In caso di nausea o vomito precoci, sono da preferire forme rettali, SC, EV o spray
Principi della terapia preventiva dell’emicrania
Indicata in associazione a terapia sintomatica se gli attacchi hanno almeno uno tra:
1) Frequenza >2/mese
2) Durata >96h ciascuno
3) Dolore invalidante
4) Non responsività a terapia standard
5) Emicrania emiplegica
Necessaria assunzione giornaliera regolare per almeno 3-6 mesi perché sia efficace
L’end-point è la riduzione della frequenza degli attacchi di almeno 50%
La terapia è iniziata con dosi molto più basse di quelle impiegate nelle patologie in cui sono impiegati di base, per poi aumentarle fino a raggiungimento di effetto
Proprietà farmacocinetiche di triptani
Sumatriptan ha bassa biodisponibilità OS, ma nuovi triptani la hanno da discreta a buona
Legame alle proteine da basso (sumatriptan, rizatriptan) a discreto (naratriptan)
Metabolismo con MAO-A, tranne eletriptan, metabolizzato da CYP3A4
Emivita di 2-6h
Classi di farmaci impiegati in terapia sintomatica dell’emicrania
1) FANS
2) Triptani
3) Ergotaminici
4) Gepanti
5) Ditani
Indicazioni dei FANS nella terapia sintomatica dell’emicrania
Farmaci più impiegati per trattamento siccome maggior parte pazienti non si rivolge a medico, limitandosi ad assumere FANS al bisogno
Indicati in emicrania lieve-moderata
Principali sono ASA, paracetamolo, ibuprofene, naprossene, diclofenac e indometacina
Assunzione deve essere più precoce possibile, preferendo forme effervescenti
In caso di vomito/nausea, assumere per via rettale o in associazione ad antiemetici D2-antagonisti
Controindicati se ipersensibilità a FANS, ulcera gastrica, CKD, coagulopatie e IE
Meccanismo d’azione di triptani
Agonisti di 5HT1B e 5HT1D (eletriptan anche 5HT1F), che agiscono attraverso:
- Vasocostrizione dei vasi della dura (5HT1B e 5HT1D)
- Inibizione del rilascio di sostanze algogene da ganglio trigeminale (5HT1D)
- Riduzione eccitabilità neuroni di ganglio trigeminale (5HT1B, 5HT1D e 5HT1F)
Indicazioni di triptani
Indicati in emicrania moderata-severa
Necessaria assunzione a inizio di fase prodromica per efficacia anche su sintomi di accompagnamento
Se mancata risposta in 2h, assumere altra dose o diverso triptano
In 40% dei casi si ha recidiva in 24h, che richiede altra dose o diverso triptano
Effetti avversi di triptani
Generalmente ben tollerati, soprattutto sumatriptan e rizatriptan per maggiore selettività per vasi meningei
Possono dare:
1) Sonnolenza e difficoltà di concentrazione
2) Parestesie
3) Sudorazione e vampate
4) Senso di costrizione toracica
5) Cronicizzazione di cefalea se abuso
In CVD possono dare senso di vasospasmo e vasocostrizione
Controindicazioni di triptani
Tutti controindicati in:
1) Storia di CAD, malattie cerebrovascolari e ipertensione non controllata
2) Under-18 (tranne sumatriptan spray) e over-65
3) Associazione a ergotaminici (necessarie 6h per passare da triptano a ergotaminico e 24h per viceversa)
4) Emicrania emiplegica
5) Terapia preventiva di emicrania
Inoltre:
- Sumatriptan controindicato se terapia con MAOi (necessaria sospensione 2 settimane) o SSRI (sindrome serotoninergica)
- Zolmitriptan e rizatriptan controindicati se terapia con MAOi o propranololo (metabolismo rallentato)
- Eletriptan controindicato se terapia con altri farmaci metabolizzati da CYP3A4
Meccanismo d’azione di ergotaminici
Agonisti non-selettivi di DA-R, 5HT1, 5HT2 e α1R in grado di determinare, oltre a inibizione di rilascio di sostanze algogene, vasocostrizione più potente e prolungata di triptani
Indicazioni di ergotaminici
Indicati in emicrania invalidante a bassa frequenza e/o non responsiva ad altri trattamenti; necessaria associazione ad antiemetici
Sono impiegati:
1) Ergotamina tatrato (OS, rettale, IM)
2) Diidroergotamina mesilato (spray)
3) Cafergot (ergotamina + caffeina)
