Il trattamento farmacologico dell'osteoporosi Flashcards
Patogenesi e manifestazioni cliniche dell’osteoporosi
Patologia caratterizzata da una riduzione di DMO, più comune nelle donne in menopausa per via della perdita dell’azione protettiva degli estrogeni
L’osteoporosi causa un aumento della probabilità di fratture a livello di:
1) Collo del femore: associata ad elevati tassi di mortalità
2) Corpi vertebrali: causano dolore, cifosi e perdita di funzionalità
3) Anca: pericolose perché associate a lunghe degenze e mortalità
4) Estremità distale del radio
Fattori di rischio associati allo sviluppo di osteoporosi
1) Alterazioni ormonali
2) Fumo e alcol
3) Sedentarietà
4) Bassa esposizione al Sole
5) Basso apporto di calcio
6) Uso cronico di GCs o antiestrogeni
7) Patologie: malassorbimento, BPCO, MM, ipogonadismo, ipertiroidismo, tumori ipofisiari di grandi dimensioni, HIV
Base della terapia dell’osteoporosi
Supplementazione di calcio e vitamina D
La vitamina D è data sottoforma di colecalciferolo, con tossicità quasi assente, ma in epatopatici o pazienti in terapia ipolipemizzante, si dà calcidiolo, maggiormente tossico
La supplementazione di calcio e vitamina D permette di ridurre il rischio di fratture di femore e anca del 24-29%
Farmacocinetica dei bifosfonati
Scarsissimo assorbimento OS
Il 50% della dose assorbita escreta con urine, la restante, grazie all’elevata penetrazione ossea, si lega ai cristalli di idrossiapatite
Breve emivita plasmatica (30 min), ma elevatissima emivita ossea (mesi-anni)
Resistenti a degradazione enzimatica
Meccanismo d’azione dei bifosfonati
Analoghi del pirofosfato, che una volta assorbiti dagli osteoclasti ne determinano la morte per:
1) Prima generazione (es. etodronato): formazione di metaboliti tossici
2) Seconda (es. alendronato) e terza generazione (es. zelodronato) : inibizione di FPPS, enzima fondamentale per formazione orletto a spazzola
I bifosfonati di terza generazione hanno potenza di 100-1000 volte maggiore di quelli di seconda
Indicazioni dei bifosfonati
First line treatment in tutte forme di osteoporosi
1) Prima generazione: OS osteoporosi lieve
2) Seconda generazione: OS per osteoporosi moderata, morbo di Paget ipercalcemia maligna
3) Terza generazione: EV 1/anno per osteoporosi severa; anche per metastasi ossee e ipercalcemia resistente
Effetti avversi dei bifosfonati
1) Comuni
- Disturbi del TGI (esofagiti, gastriti
ulcere esofagee/gastriche, nausea):
dovuti a il fermarsi della pastiglia a
livello TGI, causando erosione e
infiammazione, motivo per cui devono
essere assunti a stomaco vuoto con
molta acqua e stando in ortostatismo
almeno 2h
- Sintomi simil-influenzali dovuti alla
somministrazione EV
2) Non comuni: ipocalcemia transitoria,
cefalea, vertigini ed eruzioni cutanee
3) Rari
- ONJ: lieve in prima generazione e
moderato in terza, soprattutto in
caso di scarsa igiene orale e interventi odontoiatrici
- Fratture atipiche (es. terzo prossimale
del femore): per soppressione
turnover osseo, impedendo di riparare
piccole fratture
- Compromissione renale se alte dosi EV
- Irite e uveite
Proprietà farmacologiche e indicazioni della teriparatide
Frammento 1-35 di PTH, che agisce da agonista di PTH-R ma che, grazie alla secrezione pulsatile, con effetto osteoaddensante e trofico
First line in prevenzione secondaria con uno tra:
- >2 fratture
- T-score <4
- Fratture/ONJ da denosumab, bifosfonati o GCs
Dato SC 1/die
Da in continuità per massimo 2 anni e una sola volta nella vita per supposto aumento rischio di osteosarcoma
Può dare:
1) Comuni: nausea, dolore/gonfiore addominale, vertigini e cefalea
2) Non comuni: ipercalcemia, ipercalciuria
3) Rari: reazioni allergiche, osteosarcoma (supposto)
Proprietà farmacologiche e indicazioni del denosumab
mAB anti-RANKL, dato SC ogni 6 mesi con rapido assorbimento e lunga durata d’azione
Altamente efficace ma costo elevato e la sospensione causa ritorno alla posizione iniziale
Può dare aumentato rischio di infezione, ipocalcemia, fratture atipiche e ONJ
Proprietà farmacologiche e indicazioni del romosozumab
mAB anti-sclerostina, dato SC 1/mese per stimolazione dell’attività osteoblastica
Iniezione deve essere data in due dosi separate in siti diversi per elevato volume d’iniezione
Indicata in osteoporosi severa in donne in menopausa con elevato rischio di fratture o non-responsive ad altri farmaci
La terapia non deve superare i 12 mesi poiché oltre perde efficace, seguito da denosumab o bifosfonati
Può dare reazioni nel sito di iniezione, dolore osteomuscolare, stroke e AMI
Proprietà farmacologiche e indicazioni dello stronzio ranelato
Biodisponibilità OS 25%, con distribuzione selettiva a livello osseo ed eliminazione prevalentemente biliare
Agisce come dual acting bone agent:
1) Agonismo degli osteoblasti (stimolo alla deposizione di MEC e incorporazione nella matrice, aumentando DMO)
2) Antagonismo degli osteoclasti (riduzione attività e survival)
Altamente efficace e ridotto tasso di fratture atipiche per mancata soppressione turnover osseo
Indicato solo in ultima linea nella prevenzione primaria, per brevi periodi e dato solo in centri selezionati per sospetto aumento rischio eventi tromboembolici
Proprietà farmacologiche e indicazioni della TOS estroprogestinica
Permette di aumentare DMO soprattutto in colonna vertebrali e anca, ma deve essere iniziata entro 10 anni dalla menopausa (idealmente 1 anno) e prima dei 60 anni
Controindicata in caso di sanguinamento vaginale in atto, alto rischio tromboembolico o BCa
Può dare:
1) Aumentato rischio di BCa e carcinoma endometriale
2) Calcolosi della colecisti
3) Aumentato rischio tromboembolico
4) Nausea, vomito, cefalea
5) Metrorragia (porta a sospensione della terapia)
Controindicata in MM
Proprietà farmacologiche e indicazioni del raloxifene
Bassissima biodisponibilità OS per elevato effetto di primo passaggio epatico, metabolismo epatico per glucuronazione, escrezione biliare ed emivita di 30h
SERM indicato, grazie alla sua elevata penetrazione a livello osseo, nel trattamento dell’osteoporosi
Ha efficacia soprattutto a livello di collo del femore e colonna vertebrale
Controindicato in MM
Proprietà farmacologiche e indicazioni del tibolone
Profarmaco metabolizzato a:
1) Metaboliti estroginici: miglioramento dei sintomi menopausali e aumento DMO
2) Metaboliti progestinici: protezione endometriale
3) Metaboliti androginici: miglioramento libido e tono muscolare
Al momento non prove che determini riduzione del rischio di fratture
Controindicato se:
1) Alto rischio tromboembolico, CVD o stroke pregresso
2) BCa
3) Gravidanza e allattamento
4) Epatopatia severa
Può dare metrorragia, disturbi addominali, cefalea, emicrania, mastalgia e aumento del rischio di stroke
Controindicato in MM
Criteri per impostazione prevenzione primaria
1) Terapia con GCs >3 mesi con assunzione >5mg di prednisione (o equivalente) al giorno
2) Ormonoterapia per BCa o PCa
3) T-score di colonna/femore <-4
4) T-score <-3 con almeno uno tra familiarità o comorbidità ad alto rischio di frattura (es. DM, HIV)
Prima linea: bifosfonati (o denosumab se ormonoterapia)
Seconda linea: denosumab (o raloxifene se T-score <-4 o <-3 con fattori di rischio)
Terza linea: stronzio ranelato (solo se T-score <-4 o <-3 con fattori di rischio)
Criteri per impostazione prevenzione secondaria
Impostata se pregresse fratture da osteoporosi
Se fratture non vertebrali/femorali o <3 fratture vertebrali/femorali: medesime indicazioni di T-score <-3
Se 3+ fratture femorali/vertebrali o 1+ frattura con T-score <-4 o 1+ frattura ma trattamento con GCs >12 mesi:
- Prima linea: teriparatide 1 anno
- Seconda linea: denosumab/zoledronato
- Terza linea: stronzio ranelato
