HC 5.6: Metastaseringspatroon van de drie relevante ziektebeelden

Question 1

lymfoïde neoplasieën:

Answer 1

• ze zijn in tegenstelling tot leukemieën bij presentatie sessiel i.p.v. circulatoir
• je kan de lymfoïde neoplasieën onderverdelen in 2 hoofdklassen
• 2 hoofdklassen: Non-Hodgkin Lymfomen (NHL) en Hodgkin Lymfomen (HL)
• verhouding: NHL 91% en HL 9%

Question 2

als je het over tumoren hebt, heb je het over gezwellen, dus dat zegt niks over of het benigne of maligne is.

Question 3

meest voorkomende tumor/zwelling in de long:

Answer 3

hamartoom

Question 4

hamartoom:

Answer 4

• geeft een heel scherp begrensde afwijking op X-thorax
• bestaat uit vet, kraakbeen, bloedvaten en bindweefsel
• het blijkt een clonale afwijking
• maar het is wel een benigne neoplasie

Question 5

symptomen bij longcarcinoom:

Answer 5

• lokale symptomen, door afsluiting van een bronchus door een tumor kan obstructieve pneumonie ontstaan of pleurale effusie
• hemoptoë als ze wat meer centraal zitten (meer rondom trachea, hoofdbronchiën)
• er kunnen lymfeklier metastasen ontstaan, die kunnen eventueel ergens ingroeien
• en ze kunnen op afstand gaan metastaseren, wat kan leiden tot cerebrale metastase of bot metastase
• clubbing van de vingers
• als de tumor hormonen produceert, kan dat bijv. leiden tot cushing
• gewichtsverlies

Question 6

pleveiselcelcarcinomen bevinden zich vooral hoog in de luchtweg.

Answer 6

• 98% van de mensen die zo’n plaveiselcel carcinoom hebben, zijn rokers
• 75% van deze carcinomen zitten hoog in de vertakkingen, dus 1e tot 3e orde bronchi
• moleculair: we zien soms een p16 inactivatie, wat op een verhoogd replicatief vermogen duidt
• en vaak zien we een p53 mutatie

Question 7

2 kenmerken van een plaveisel cel carcinoom (long):

Answer 7

• verhoorning (keratine)
• en tussen de cellen zie je vaak van die ‘straatjes’ de cel bruggen

Question 8

adenocarcinomen liggen juist doorgaans dieper in de long, wat meer perifeer.

Question 9

eigenschappen van adenocarcinomen:

Answer 9

• ze zijn wat glazig, wat slijmerig
• ze zijn vaak niet zo goed afgegrensd als zo’n plaveisel cel carcinoom

Question 10

adenocarcinoom:

Answer 10

• 75% van de adenocarcinomen komt voor bij rokers
• vaker perifeer gelegen
• soms geassocieerd met littekens op de pleura
• K-RAS mutaties komen veel voor in rokers die deze soort carcinoom hebben
• niet-rokers hebben juist EGFR mutaties, die kunnen behandeld worden met specifieke TKI’s
• p16 inactiviteit, p53 mutatie en Rb inactivatie

Question 11

adenocarcinomen kunnen nader worden ingedeeld op grond van moleculaire kenmerken.

Answer 11

zoals bijv. een carcinoom met een EGFR mutatie of een K-RAS mutatie

Question 12

adenocarcinomen met een activerende EGFR mutatie blijken goed te reageren op:

Answer 12

Tyrosine Kinase Remmers
TKI’s

Question 13

er zijn inmiddels veel moleculaire subtypes van adeno- en plaveiselcelcarcinomen.

Answer 13

zo weten we van steeds meer adenocarcinomen, welke driver mutatie er aan ten grondslag ligt en of dat carcinoom met die mutatie behandelbaar is.

Question 14

plaveisel cel carcinoom komt minder voor in de longen dan het adenocarcinoom. daar hebben we ook veel minder goede behandelingen voor dan voor het adenocarcinoom.

Question 15

bij het adenocarcinoom hebben we voor veel verschillende mutaties een specifieke behandeling.

Question 16

derde type tumor in het tracheobronchiale systeem:

Answer 16

NeuroEndocriene Carcinoom (NEC)
- deze tumoren ontstaan met name uit neuroendocriene cellen uit het respiratoire epitheel
- die neuroendocriene cellen kun je niet zien met het blote oog, maar wel aankleuren, met bijv. CD56

Question 17

van de neuro-endocriene carcinomen kennen we met name de kleincellige variant

Answer 17

• heel sterk geassocieerd met roken, >98% van deze carcinomen komt voor bij rokers
• ze zijn een stuk agressiever dan de niet-kleincellige types
• ze presenteren zich vaak al met lymfeklier metastasen
• p53 mutaties (50-80%)
• RB mutaties (80-100%)
• p16 overexpressie

Question 18

als je longcarcinomen verdeelt, dan zijn 85% van de carcinomen niet kleincellig en 15% zijn wel kleincellig.

Answer 18

adenocarcinoom en plaveisel cel carcinoom behoren tot de niet-klein cellige carcinomen.

Question 19

NEC zijn dus kleincellig, wat inhoudt dat:

Answer 19

• de cellen hebben heel weinig cytoplasma
• en dus eigenlijk vooral bestaan uit een kern
• en die kernen liggen heel dicht tegen elkaar
• en die kernen vervormen elkaar dus ook een beetje
• ze liggen als een soort puzzelstukjes tegen elkaar, noemen we molding
• necrose

Question 20

van het NEC bestaat ook een hele zeldzame grootcellige variant, de LCNEC:

Answer 20

• deze cellen hebben juist weer heel veel cytoplasma
• en de celkernen hebben niet dat hele egale cytoplasma, maar een meer blaasachtig cytoplasma, met hele duidelijke nucleoli

Question 21

die longcarcinomen/bronchuscarcinomen worden eigenlijk altijd voorafgegaan door voorloperlaesies, die uiteindelijk kunnen transformeren tot een carcinoom:

Answer 21

• begint met normaal respiratoir epitheel
• dat verandert naar hyperplastisch epitheel, dus hyperplasie
• dan vindt er sq metaplasie plaats (verdwijnen van trilhaar dragende cellen aan het oppervlak)
• dan vindt dysplasie plaats (celkernen worden donkerder en gaan afwijkend liggen)
• dan krijg je uiteindelijk een carcinoma in situ (CIS)
• en vanuit daar kan invasie optreden

Question 22

precursor lesions van adenocarcinomen liggen vaak dieper in de long (aleveoli) en die kunnen uiteindelijk transformeren naar adenocarcinomen:

Answer 22

• het begint met het optreden van een atypische adenomateuze hyperplasie
• dus de alveolaire wanden worden wat dikker, de kernen worden wat groter
• uiteindelijk kunnen die cellen echt maligne worden. ze breiden zich dan nog wel uit langs de presistente alveolaire septa, dus ze invaderen nog niet
• dan is het dus nog een adenocarcinoma in situ
• en als ze dan uiteindelijk echt gaan invaderen, dan noemen we het een adenocarcinoom

Question 23

van normaal colon naar een coloncarcinoom:

Answer 23

• patiënten hebben soms al een kiembaan of somatische mutatie van het APC gen
• daarna ontstaat er bijv. methylering of dat de normale allelen van de tumor supressor genen beschadigd raken (dat kan APC zijn of bèta catenine)
• daarna kunnen er nog oncogen mutaties ontstaan, zoals bijv. KRAS
• dan kun je nog verlies krijgen van andere tumor supressor genen
• en dan ontstaan er adenomen
• dan kunnen er nog aanvullende mutaties plaatsvinden, zoals p53 of homozygote verlies van andere tumor supressor genen
• en dan kan uiteindelijk een carcinoom ontstaan

Question 24

naast de APC pathway die kan leiden tot coloncarcinoom, is er ook nog een tweede pathway naar coloncarcinoom:

Answer 24

het zogenaamde microsatelliet instabiele carcinoom
- er is dan in de kiembaan of somatisch een mutatie van de mismatch repair genen
- dan kan er verlies optreden van de tweede kopie van dat gen
- dan doen die het dus niet meer goed, waardoor je een instabiel genoom krijgt, dus microsatelliet instabiliteit
- daardoor kunnen weer veel meer mutaties ontstaan, wat uiteindelijk kan leiden tot groei, differentiatie en apoptose
- en daardoor ontstaat dan weer een coloncarcinoom

Question 25

macroscopisch beeld van een coloncarcinoom:

Answer 25

• ze hebben vaak centraal gelegen een soort krater/ulcus, wat necrotisch met een opgeworpen rand

Question 26

3 onderverdelingen van adenocarcinomen in het colon:

Answer 26

• goed gedifferentieerde adenocarcinomen
• weinig- of slecht gedifferentieerde adenocarcinomen
• slijmvormend carcinoom

Question 27

metastaseringen van coloncarcinoom:

Answer 27

• lymfogene metastase
• long metastase
• lever metastase

Question 28

kleine metastasen in de lever bij een coloncarcinoom, betekenen niet altijd een slechte prognose. want die lever metastasen kunnen gereseceerd worden en patiënten doen het beter na resectie van levermetastasen t.o.v. patiënten die dat niet kregen.

Question 29

KRAS mutaties voorspellen effect van cetuximab in gemetastaseerde colon kanker. Patiënten met KRAS mutaties reageren namelijk minder goed op behandeling met Cetuximab.

Question 30

we kunnen mammacarcinomen indelen in:

Answer 30

• lobulaire carcinomen
• ductale carcinomen

Question 31

percentages ductale en lobulaire carcinomen:

Answer 31

• 80% ductale carcinomen
• 10% lobulaire carcinomen
• 10% anders

Question 32

klassiek morfologische indeling in Bloom/Richardson indeling van mammacarcinomen:

Answer 32

• goed gedifferentieerd
• matig gedifferentieerd
• slecht gedifferentieerd
  –> het gaat hierbij met name om hoeveel buizen die tumoren vormen en wat de mitotische activiteit is

Question 33

LCIS en DCIS zijn de voorloperstadia van Lobulaire carcinoom en Ductale carcinoom:

Answer 33

• LCIS, in de lobulaire structuur allemaal tumorcellen, in situ, gaan niet buiten het basaalmembraan van zo’n lobulus
• DCIS, de tumorcellen liggen in een vroegere afvoerbuis, in situ. vaak goed te zien met mammografie, omdat je kleine verkalkingen zien

Question 34

uitdaging bij DCIS:

Answer 34

• niet alle DCIS ontwikkelen zich tot carcinomen, maar we vinden ze wel bij bevolkingsonderzoek
• vraag is dus in hoeverre er soms sprake is van overdiagnostiek en dus overbehandeling

Question 35

frequenties van de 3 type mammacarcinomen:

Answer 35

• de frequentie ligt bij alle 3 het hoogst vanaf een jaar of 50
• vooral de frequentie van ER positieve en HER2 negatieve tumoren is heel groot in die leeftijdscategorieën

Question 36

mammacarcinomen metastaseren vaak lymfogeen naar oksel en thoracaal. maar ze metastaseren ook hematogeen naar hersenen, longen, bot of de lever.

Question 37

vooral de ER negatieve tumoren zijn heel agressief en metastaseren snel.